鐘陽縣

輸尿管上段結(jié)石多為腎臟內(nèi)結(jié)石排到輸尿管中?；颊咧饕Y狀為腰部疼痛，同時伴有惡心、血尿、尿頻、尿痛的癥狀[1]，其癥狀的嚴(yán)重程度與結(jié)石的大小、位置、移動度等有關(guān)。如果沒有及時治療，很可能會引發(fā)感染、腎功能衰竭等而危及患者生命[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鈥激光碎石術(shù)是臨床中常用的手術(shù)方法，但對其應(yīng)用價值存在著不一的觀念[3]。本研究探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療對輸尿管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與結(jié)石清除率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月-2019 年10 月本院收治的112 例輸尿管結(jié)石患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 診斷為輸尿管上段結(jié)石；無手術(shù)禁忌證；無輸尿管手術(shù)史或結(jié)石感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度腎積水；輸尿管狹窄；腎、肝等器官功能障礙；不耐受本次研究手術(shù)方法。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組56 例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 研究組應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，對照組應(yīng)用輸尿管鈥激光碎石術(shù)治療，兩組操作者均為經(jīng)驗豐富、同一組醫(yī)師。術(shù)后拔管的時間依據(jù)患者的病情，兩組均給予抗感染等對癥治療。

1.2.1 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石 患者取截石位，常規(guī)鋪巾消毒后全麻，將輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)。完成后調(diào)整為俯臥位，適當(dāng)墊高腹部腎區(qū)，將生理鹽水注入導(dǎo)管內(nèi)形成人工腎積水。B 超引導(dǎo)觀察結(jié)石位置，選擇穿刺點。穿刺后置入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張穿刺點，置入Peelaway 塑料鞘，做工作通道。經(jīng)鞘插入腎鏡，找到結(jié)石位置，應(yīng)用鈥激光碎石，結(jié)石鉗取出大結(jié)石，小結(jié)石沖出，留置腎造瘺管、雙J 管。

1.2.2 輸尿管鈥激光碎石術(shù) 患者取截石位，常規(guī)鋪巾消毒后全麻，置入輸尿管鏡確定輸尿管開口，將輸尿?qū)Ч苤萌胼斈蚬苤?，調(diào)整輸尿管鏡的位置，直至輸尿管口前唇經(jīng)導(dǎo)管挑起，置入鈥激光光纖碎石，結(jié)石鉗取出大結(jié)石，留置腎造瘺管、雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 對比兩組治療后結(jié)石清除率，術(shù)后應(yīng)用B超、KUB 復(fù)查，統(tǒng)計兩組未發(fā)現(xiàn)結(jié)石、殘留1 塊結(jié)石及殘留多塊結(jié)石的例數(shù)，結(jié)石清除以未發(fā)現(xiàn)結(jié)石表示。

1.3.2 對比兩組腰疼緩解時間、血尿持續(xù)時間、平均排石時間，同時統(tǒng)計記錄兩組手術(shù)時間、住院時間及住院費用。

1.3.3 對比兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、泌尿刺激征、輸尿管穿孔。

1.3.4 對比兩組患者對手術(shù)的接受度，采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，從手術(shù)方法、術(shù)后體感、住院費用等方面進(jìn)行評價，采取打分制，總評分100 分，＞70 分表示對手術(shù)接受度高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗/Fisher 確切概率檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男37 例，女19 例；年齡24～70 歲，平均（47.5±6.5）歲；病程0.3～1.8年，平均（1.1±0.4）年；結(jié)石直徑0.7～2.5 cm，平均（1.6±0.5）cm。研究組男35 例，女21 例；年齡23～68 歲，平均（47.0±7.0）歲；病程0.2～1.8年，平均（1.0±0.5）年；結(jié)石直徑0.6～2.7 cm，平均（1.8±0.4）cm。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

2.2 兩組結(jié)石清除情況對比 研究組結(jié)石清除率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組結(jié)石清除情況對比 例（%）

2.3 兩組腰疼緩解時間、血尿持續(xù)時間、平均排石時間對比 研究組腰疼緩解時間、血尿持續(xù)時間、平均排石時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腰疼緩解時間、血尿持續(xù)時間、平均排石時間對比[d，（）]

表2 兩組腰疼緩解時間、血尿持續(xù)時間、平均排石時間對比[d，（）]

2.4 兩組手術(shù)時間、住院時間及住院費用對比 研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)時間、住院時間及住院費用對比（）

表3 兩組手術(shù)時間、住院時間及住院費用對比（）

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 例（%）

2.6 兩組患者對手術(shù)的接受度對比 研究組患者對手術(shù)接受55 例（98.2%），對照組48 例（89.3%），研究組患者對手術(shù)接受度高于對照組（χ2=4.350，P=0.037）。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿科常見的疾病，多發(fā)生于男性青壯年，近年來其發(fā)病率有所上升[4-6]。輸尿管結(jié)石雖然是良性疾病，疾病本身的嚴(yán)重程度較低，但如果結(jié)石長期存在輸尿管中，很可能會引起腎功能損害、腎衰竭等，嚴(yán)重影響患者的生命健康[7-8]。通常說，直徑小于5 mm 的輸尿管結(jié)石在6 周內(nèi)排出率高達(dá)80%～90%，因此對該類患者來講多選擇藥物保守治療[9]。對于直徑較大的輸尿管結(jié)石，其需要手術(shù)治療來促進(jìn)結(jié)石排除[10]。手術(shù)治療的方法有多種，傳統(tǒng)開放手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易引起多種并發(fā)癥，不利于患者后期的康復(fù)，逐漸不被臨床患者接受[11]。隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展完善，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鈥激光碎石術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為臨床中常用的手術(shù)方法，不同的手術(shù)方法對結(jié)石的清除率也存在一定的差異。

輸尿管鈥激光碎石術(shù)相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，其降低了對患者造成的損傷，但對于結(jié)石體積較大、梗阻性上段結(jié)石患者，其應(yīng)用價值降低。對于發(fā)生輸尿管上段結(jié)石并發(fā)腎積水的患者，其結(jié)石容易發(fā)生移位，造成結(jié)石反流到腎盂、腎下盞中[12]。同時由于腎臟、上段輸尿管的活動性較高，加上腎積水的發(fā)生會導(dǎo)致輸尿管扭曲，增加了進(jìn)鏡的困難，不能清晰地顯示結(jié)石，增加了結(jié)石清除的難度，導(dǎo)致結(jié)石清除率較低[13]。因此該種手術(shù)方法在嵌頓性結(jié)石、周圍組織粘連嚴(yán)重、結(jié)石體積較大患者中，輸尿管鈥激光碎石術(shù)治療效果并不是很理想，無法從根本上治療疾病，患者的接受度較低。

輸尿管結(jié)石治療的原則是盡可能做到結(jié)石全部清除，王海洋等[14]對輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染的研究中指出，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對結(jié)石的清除率高于輸尿管鈥激光碎石術(shù)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在B 超或X 線定位下，經(jīng)腰背部皮膚進(jìn)行穿刺，建立通道，通過該通道利用各種腔鏡器械擊碎并取出結(jié)石，最終達(dá)到治療目的[15]。在本次的研究中，給予兩組患者不同的取石術(shù)治療，結(jié)果顯示：研究組結(jié)石清除率高于對照組（P＜0.05）。經(jīng)分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的結(jié)石清除率高的原因：輸尿管上段結(jié)石容易梗阻，容易引起腎盂擴(kuò)張，但是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)借助于腎鏡，能夠更好地定位穿刺，利于結(jié)石的取出，同時對于大塊的結(jié)石其能夠在腎內(nèi)完成取石，同時其還能處理腎內(nèi)結(jié)石與輸尿管病變[16]。

在輸尿管鈥激光碎石術(shù)中，碎石是將大結(jié)石碎小，通過小便形式排出。在此過程中，可增加對輸尿管造成的損傷，導(dǎo)致輸尿管狹窄等并發(fā)癥[17]。本研究結(jié)果顯示：研究組腰疼緩解時間、血尿持續(xù)時間、平均排石時間均短于對照組，手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能縮短臨床癥狀緩解時間。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)下穿刺腎盞是通過超聲引導(dǎo)完成的，微創(chuàng)腎鏡置入穿刺道是通過筋膜擴(kuò)張器完成的，從而能縮短手術(shù)時間。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石無限制，其所有類型的輸尿管段結(jié)石均有著良好的效果，但是在應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療中，應(yīng)做到以下幾點：（1）術(shù)前對患者仔細(xì)全面地進(jìn)行檢查，排除不明原因引起出血、脾臟、腎臟腫大或有腫瘤患者[18]；（2）穿刺部位選擇是非常重要的，盡量選擇下盞、中盞，從而利于插管；（3）插管過程中避免插管導(dǎo)致的結(jié)石移位，禁暴力插管[19]；（4）對于存在小息肉患者，如果不會對碎石產(chǎn)生影響則可以不進(jìn)行特殊處理，避免引起輸尿管狹窄，如果結(jié)石被息肉覆蓋，則需用鈥激光進(jìn)行切割，預(yù)防穿孔[20]。本研究結(jié)果顯示：研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。提示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，利于患者術(shù)后的康復(fù)。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的一種，對患者造成的損傷較小。腰部手術(shù)切口長度在1 cm 以下，術(shù)后不會留下較大的切口瘢痕，也不會影響患者的勞動力。同時微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎臟、周圍組織造成的影響小，若后期需要進(jìn)行腎臟手術(shù)，不會產(chǎn)生影響，具有損傷小、取石率高、恢復(fù)快的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示：研究組患者對手術(shù)接受度高于對照組（P＜0.05）。提示該種手術(shù)患者更容易接受，但是本次研究還存在許多不足之處，觀察的指標(biāo)、樣本等數(shù)據(jù)較少，因此后期的研究中應(yīng)加大觀察樣本量、增加指標(biāo)等，從而獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述，輸尿管結(jié)石應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療取得了滿意的效果，具有結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少、癥狀緩解時間短等優(yōu)勢，患者的接受度高，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。