余國寶 袁寧 王波 賀興華 楊華萍 劉江 董莉

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者在接受呼吸機輔助插管48 h 以上或至拔管后48 h 以內(nèi)受到致病菌感染而引起獲得性肺炎的情況[1]。Kidd 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，VAP發(fā)病率較高，且缺乏有效的早期預防方法，嚴重威脅人類健康。Kalil 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展中國家的VAP 發(fā)病率相對較高，2010-2016 年，發(fā)展中國家的VAP 平均發(fā)生頻率為每天15.94 例。臨床上VAP治療方法以抗菌藥物治療為主，綜合性措施（營養(yǎng)支持與免疫治療等）為輔[4]。鹽酸氨溴索是一種新型的痰溶解劑，能有效提高患者的肺通氣效率，達到治療VAP 的目的，但目前對鹽酸氨溴索的臨床用藥劑量仍存在較大爭議[5]。因此，本研究通過觀察不同劑量鹽酸氨溴索對VAP 患者血清髓系細胞表達的觸發(fā)受體-1（sTREM-1）水平、肺超聲評分（LUS）及肺部感染評分（CPIS）的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年6 月于本院就診的呼吸機相關(guān)性肺炎患者60 例。（1）納入標準：①符合呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷標準[6]；②均接受經(jīng)氣管插管的呼吸機通氣治療48 h 以上。（2）排除標準：①有內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等全身系統(tǒng)性疾??；②妊娠期；③合并心、肝、腎等多系統(tǒng)功能障礙；④肺部存在結(jié)核、腫瘤等疾病。根據(jù)非隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則分為觀察組（n=35）和對照組（n=25）?；颊咧榍彝庋芯浚狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準。

1.2 方法 兩組患者均給予吸氧、霧化、營養(yǎng)支持、維持機體穩(wěn)態(tài)平衡等常規(guī)對癥治療，同時根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果進行抗菌治療。在此基礎上，對照組患者靜脈注射鹽酸氨溴索（生產(chǎn)廠家：勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批準文號：H20150469，規(guī)格：2 mL∶15 mg），30 mg/d；觀察組患者靜脈注射鹽酸氨溴索，300 mg/d。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察比較兩組臨床療效，治療前后肺部感染情況、血清sTREM-1 水平，恢復進程及不良反應發(fā)生情況。（1）臨床療效。臨床痊愈：臨床癥狀全部消失，肺部超聲影像通氣正常，濕啰音消失；顯效：臨床癥狀明顯改善，肺部超聲影像通氣明顯改善，濕啰音明顯減少；有效：臨床癥狀改善，肺部超聲影像通氣改善，濕啰音減少；無效：臨床癥狀幾乎無改善，肺部超聲影像通氣幾乎無改變，濕啰音幾乎無改變。總有效=臨床痊愈+顯效+有效。（2）肺部感染情況。①LUS 評分：肺部正常通氣影像計0 分，中度肺通氣減少影像計1 分，重度肺通氣減少影像計2 分，肺實變影像計3 分，統(tǒng)計12 個區(qū)域LUS 總分。得分越高，表明越嚴重。采用超聲設備為GE LOGIQ E9，使用凸陣探頭，探頭中心頻率為3.5～9.5 MHz，患者仰臥位，將探頭涂勻耦合劑，對肺部進行常規(guī)掃查，掃查方式為連續(xù)不間斷，以腋前線和腋后線將患者胸壁分為前、側(cè)、后三個分區(qū)，三個分區(qū)再分別分為上部和下部，兩側(cè)共12 個區(qū)域。②CPIS 評分：共包括體溫、血常規(guī)指標、氧合、影像學等7 個評估項目，每項0～2 分，共計14 分，得分越高，表明肺部感染越嚴重。（3）血清sTREM-1 水平。兩組治療前后空腹8～12 h 后，采集3～5 mL 外周血，行3 000 r/min 低溫低速離心15 min，收集上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗對血清sTREM-1 水平進行測定。（4）臨床治療指標情況。包括呼吸機使用時間、住院時間。（5）不良反應發(fā)生情況。包括惡心嘔吐、頭暈、發(fā)熱、腹瀉。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男14 例，女11 例；年齡31～70 歲，平均（51.51±8.23）歲。觀察組男19 例，女16 例；年齡34～70 歲，平均（52.76±8.35）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為88.57%，高于對照組的72.00%（χ2=4.987，P=0.026），見表1。

2.3 兩組治療前后LUS 評分與CPIS 評分比較 治療前，兩組LUS、CPIS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組LUS、CPIS 評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

表2 兩組治療前后LUS評分與CPIS評分比較[分，（）]

表2 兩組治療前后LUS評分與CPIS評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組治療前后sTREM-1 水平變化比較 治療前，兩組sTREM-1 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組sTREM-1 水平均低于治療前，且觀察組sTREM-1 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組臨床治療指標比較 觀察組住院時間與呼吸機使用時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組治療前后sTREM-1水平變化比較[pg/L，（）]

表3 兩組治療前后sTREM-1水平變化比較[pg/L，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

表4 兩組臨床治療指標比較（）

表4 兩組臨床治療指標比較（）

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 觀察組不良反應發(fā)生率為17.14%，高于對照組的12.00%，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.303，P=0.582），見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

隨著抗生素濫用現(xiàn)象日漸突出，細菌的耐藥性問題也日趨嚴重，VAP 患者易出現(xiàn)治療效果不理想，脫機困難，住院時間較長，增加患者的經(jīng)濟負擔，嚴重的甚至會威脅患者生命安全[7]。劉衛(wèi)平等[8]研究顯示，VAP 的發(fā)病率與患者機械輔助通氣時長密切相關(guān)，我國VAP 患者的病死率高達38.60%。因此，尋找一種新型有效的治療藥物對VAP 患者具有積極意義。本研究旨在觀察不同劑量鹽酸氨溴索對VAP 患者血清sTREM-1 水平及超聲評分、CPIS評分的影響，為臨床制定VAP 治療方案提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP 患者治療總有效率高于對照組（P＜0.05），且住院時間、呼吸機使用時間均短于對照組（P＜0.05），提示高劑量鹽酸氨溴索治療VAP 患者能提高痊愈率與治療效果，縮短治療時間，有望減輕VAP 患者的經(jīng)濟負擔，同時減少機械通氣時間也能降低患者耐藥菌感染的發(fā)生風險，達到改善患者預后的目的[9]。本研究結(jié)果表明，治療后觀察組患者CPIS 評分、LUS 評分與sTREM-1 水平低于治療前與對照組（P＜0.05），且對照組治療后CPIS 評分、LUS 評分與sTREM-1水平亦均低于治療前（P＜0.05），LUS 評分能直觀有效的體現(xiàn)患者肺部12 個區(qū)域的具體通氣情況，反應肺功能水平；CPIS 評分指標涉及綜合臨床，影像學和微生物學，能普適性的評估VAP 的嚴重程度，抗感染效果和預后情況[10-11]，由此表明高劑量鹽酸氨溴索治療VAP 患者能有效控制患者肺部感染情況。VAP 患者血清中sTREM-1 水平較高，能干預DAP12 信號通路，起到調(diào)控IL-1、TNF-α 等炎性因子表達的作用，VAP 患者血清中sTREM-1 能通過信號通路之間的級聯(lián)放大可調(diào)控全身的炎性反應[12]。兩組患者均根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果進行抗菌治療，同時輔以吸氧、霧化、營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥治療，而鹽酸氨溴索是溴乙胺的衍生物，是一種新型的化痰劑，高劑量鹽酸氨溴索能給肺泡組織提供較高的保護力，提高VAP 患者氣道與肺內(nèi)抗菌藥物的藥效，增強患者肺內(nèi)的抗菌效果，協(xié)助抗菌藥物發(fā)揮抗菌作用，降低CPIS評分、LUS 評分與sTREM-1 水平[13]。在安全性方面，兩組VAP 患者均未發(fā)生嚴重不良反應，觀察組不良反應發(fā)生率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示高劑量鹽酸氨溴索不會成為治療VAP 的高風險因素，安全性較好，與張建軍等[14]的研究結(jié)果相一致。但秦亞麗等[15]的研究表明，部分VAP 患者使用鹽酸氨溴索后出現(xiàn)全身性損害，累及多個器官。本研究不足之處在于研究對象數(shù)量有限，樣本量較小，觀察時間較短，可能存在藥物不良反應反映不充分的情況。

綜上所述，高劑量鹽酸氨溴索治療VAP，可以提高對患者肺部感染的控制力度，改善預后效果，不增加安全風險。