吳義娟 吳儀萍 陳小巖 俞訓(xùn)彬 林潔

胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，據(jù)2018 版全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，胃癌死亡率為8.2%，僅次于肺癌和結(jié)直腸癌[1]。ToGA 國際多中心隨機對照Ⅲ期臨床研究顯示，針對HER2 的曲妥珠單抗治療聯(lián)合化療可顯著延長進展期胃癌患者的生存期[2]，明確了胃癌HER2 檢測的意義。此后，報道的胃癌HER2 陽性率為3.7%～20.2%，不同地區(qū)胃癌HER2 陽性率存在差異[3-5]。正確檢測和評定胃癌的HER2 表達和基因擴增狀態(tài)對胃癌的臨床治療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。本研究采用2016 版胃癌HER2 檢測指南標準對326 例胃癌手術(shù)標本組織的HER2 檢測結(jié)果進行判讀分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016-2019 年福建省立醫(yī)院診斷的胃癌手術(shù)標本326 例，其中男229 例，女97 例。所有病例標本均行HER2 FISH 雙探針法檢測；其中152 例同時行HER2 IHC 檢測，男106 例，女46 例。

1.2 方法

1.2.1 標本處理 胃癌手術(shù)標本規(guī)范化取材后，10%中性緩沖福爾馬林固定6～24 h，常規(guī)脫水石蠟包埋。

1.2.2 FISH 檢測 所用Path Vysion HER2/CEP17 雙熒光探針為美國Abbott 公司試劑，具體FISH 檢測步驟按試劑說明書進行。

1.2.3 IHC 檢測 采用Ventana 公司BenchMark XT全自動免疫組化染色儀進行檢測，所有病例均設(shè)陽性對照和陰性對照。所使用的HER2/NEU（4B5）抗體及ultra View Universal DAB 檢測試劑盒均為Ventana 公司試劑。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 2016 版指南胃癌手術(shù)標本HER2 FISH 判讀標準 HER2/CEP17＜1.8，判為陰性；1.8≤HER2/CEP17＜2.2，重新計數(shù)20 個細胞，若比值≥2.0 判為陽性，若比值＜2.0 判為陰性；HER2/CEP17≥2.2 或信號成簇時，判為陽性。每個腫瘤細胞中CEP17 信號數(shù)平均值≥3，定義為17 號染色體多體。異質(zhì)性是指檢查結(jié)果不統(tǒng)一。

1.3.2 2016 版指南胃癌手術(shù)標本HER2 IHC 判讀標準 0 為無反應(yīng)或＜10%的腫瘤細胞膜染色；1+為≥10%的腫瘤細胞微弱或隱約可見膜染色；2+為≥10%的腫瘤細胞有弱到中度基底側(cè)膜、側(cè)膜或完全性膜染色；3+為≥10%的腫瘤細胞基底側(cè)膜、側(cè)膜或完全性膜強染色。HER2 IHC 0～1+均為陰性結(jié)果，2+為不確定，HER2 IHC 3+為陽性結(jié)果。擴增率=陽性例數(shù)/（總例數(shù) -異質(zhì)性例數(shù)），陰性結(jié)果符合率=陰性結(jié)果中FISH 陰性例數(shù)/（陰性結(jié)果總例數(shù)-異質(zhì)性例數(shù)），陽性結(jié)果符合率=陽性結(jié)果中FISH 陽性例數(shù)/（陽性結(jié)果總例數(shù)-異質(zhì)性例數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HER2 基因擴增FISH 檢測結(jié)果 胃癌HER2 FISH 結(jié)果不同狀態(tài)見圖1。326 例胃癌手術(shù)標本中，HER2 FISH 陰性258 例（79.14%）、陽性61例（18.71%）、異質(zhì)性7 例（2.15%），男性與女性FISH 檢驗結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.912，P=0.384），見表1。

圖1 胃癌HER2雙探針熒光原位雜交檢測不同狀態(tài)結(jié)果圖

表1 HER2基因擴增FISH檢測結(jié)果 例（%）

2.2 胃癌HER2 IHC 檢測結(jié)果 152 例胃癌手術(shù)標本中，HER2 IHC 結(jié)果中0 有67 例（44.08%）、1+有18 例（11.84%）、2+有40 例（26.32%）、3+有25 例（16.45%）、異質(zhì)性2 例（1.32%）。男性與女性IHC 檢測結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.156，P=0.025），見表2。胃癌HER2 IHC 結(jié)果不同狀態(tài)圖見圖2。

2.3 HER2 IHC 檢測與HER2 FISH 檢測結(jié)果分布 152 例同時進行HER2 IHC 和HER2 FISH 檢測的胃癌手術(shù)標本中，F(xiàn)ISH 與IHC 兩種檢測方法檢測結(jié)果顯示，在IHC 結(jié)果為0～1+、3+中，F(xiàn)ISH 與IHC 符合率分別高達97.65%和95.83%。2+中有38.46%的HER2 基因發(fā)生擴增。見表3。

表2 胃癌HER2 IHC檢測結(jié)果 例（%）

圖2 胃癌HER2免疫組化染色不同狀態(tài)結(jié)果圖(200×)

表3 HER2 IHC檢測與HER2 FISH檢測結(jié)果分布

2.4 不同性別17 號染色體倍體分布 326 例胃癌手術(shù)標本中，17 號染色體多體90 例（27.61%）、非多體233 例（71.47%）。男性與女性的17 號染色體倍體情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.693，P=0.013），見表4。

表4 不同性別17號染色體倍體分布 例（%）

2.5 17 號染色體不同倍體間HER2 狀態(tài)比較 326 例胃癌手術(shù)標本中，剔除17 號染色體倍體異質(zhì)性病例3 例后，共323 例進行17 號染色體不同倍體間HER2 FISH 檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.627，P=0.443），見表5。152 例進行IHC 檢測的胃癌手術(shù)標本中，17 號染色體不同倍體間HER2 IHC 檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.299，P=0.861），見表6。

表5 17號染色體不同倍體間HER2 FISH結(jié)果比較 例（%）

表6 17號染色體不同倍體間HER2 IHC結(jié)果比較 例（%）

3 討論

人類表皮生長因子受體2 基因（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）位于17 染色體長臂11 區(qū)，是一種原癌基因，由Weinberg 于1979 年發(fā)現(xiàn)并報道，與腫瘤細胞生長、侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，目前已有多種HER2 靶向藥物被批準用于臨床，如曲妥珠單抗、拉帕替尼、帕妥珠單抗及ado-曲妥珠單抗emtansine 等[6]。胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，2005 年以后的多項體外試驗顯示HER2 抑制劑可抑制胃癌細胞株的增殖[7-8]，2010 年ToGA 研究證明了HER2 靶向藥物曲妥珠單抗在胃癌中的臨床意義[2]，明確了胃癌HER2 檢測的意義。ToGA 研究之后，德國多中心觀察性研究（HerMES）及多個臨床試驗研究成功探索了曲妥珠單抗與多種化療方案配伍的可行性[9]。多項有關(guān)胃癌HER2 檢測的研究發(fā)現(xiàn)胃癌和乳腺癌HER2 表達的不同，胃癌中腫瘤異質(zhì)性比乳腺癌更常見[10]，正確檢測和評定胃癌的HER2 表達和基因擴增狀態(tài)對胃癌的臨床治療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。2011 年國內(nèi)專家參照《乳腺癌HER2 檢測指南（2009 版）》[11]，結(jié)合我國實際，制訂了《胃癌HER2 檢測指南（2011版）》[12]，并于2016 年總結(jié)國內(nèi)外胃癌HER2 領(lǐng)域研究進展及HER2 檢測實踐經(jīng)驗，進行了補充和更新，制定了《胃癌HER2 檢測指南（2016 版）》[13]，對胃癌HER2 狀態(tài)的檢測各個環(huán)節(jié)都做了詳細描述和規(guī)定，從而達到檢測操作程序和結(jié)果判讀的標準化，更為準確的篩選HER2 靶向治療獲益患者。為了解真實世界中HER2 檢測結(jié)果，本研究采用2016版胃癌HER2 檢測指南標準對326 例胃癌手術(shù)標本組織的HER2 檢測結(jié)果進行判讀分析。

文獻[3-5]顯示，胃癌中HER2 陽性率為3.7%～20.2%，不同地區(qū)胃癌HER2 陽性檢出率存在差異，歐洲學(xué)者的報到率大多低于20%[14]，北美地區(qū)約為12%[15]，中國學(xué)者的報道率在14%～25%。在全球胃癌HER 調(diào)研項目（HER-EAGLE）中，中國多中心胃癌病例HER2 陽性率為12%[16]。目前胃癌HER2 的檢測方法主要是FISH 和IHC[13]，胃癌組織中HER2 基因擴增率7%～27%[17-18]，蛋白過表達率為11%～24%[10，17，19]。本研究中，按2016 版胃癌HER2 檢測指南標準，326 例胃癌手術(shù)標本HER2 FISH 中基因擴增率18.71%，152 例HER2 IHC 中蛋白過表達率16.45%，這與報道相符。由表1、2 可知，本研究顯示HER2 FISH 檢測結(jié)果與性別無關(guān)，而HER2 IHC 檢測結(jié)果女性陰性及陽性檢出率均高于男性，2+不確定病例遠小于男性。胃癌HER2 異質(zhì)性越來越受到人們的關(guān)注，本研究異質(zhì)性病例較少，IHC 僅2 例（0.61%），F(xiàn)ISH 有7 例（2.15%），由于樣本量較少，暫不進行分析，目前其發(fā)生機制不清，有報道表明HER2 異質(zhì)性是由染色體不穩(wěn)定引起的，可導(dǎo)致治療抗藥性[20]。由表3 可知，本研究中同時行HER2 IHC 及FISH 檢測且無異質(zhì)性的148 例胃癌患者中，HER2 IHC 及FISH 檢測兩者有很好的一致性，IHC 結(jié)果為0～1+和3+的病例與FISH 的符合率分別高達97.65%和95.83%，這與文獻[21-22]報道的兩者一致性為87%～99%相一致。本研究中，有2 例IHC 結(jié)果為0～1+，按2016版指南直接判為HER2 陰性，但是FISH 檢測為陽性，對此類病例筆者歸為HER2 陽性；此外有1 例IHC 結(jié)果為3+但FISH 檢測為陰性，原因可能是HER2 蛋白表達存在其他機制，對這兩類病例是否能從HER2 靶向藥物獲益仍需循證醫(yī)學(xué)積累更多證據(jù)。ToGA 研究中IHC 2+比例為11.8%，其中FISH陽性率高達54.65[21]；Sheng 等[23]研究IHC 2+比例為12%，其中FISH 陽性率為20%；而本研究IHC結(jié)果為2+的病例比例為26.32%，其中FISH 陽性檢出率為38.46%，介于上述兩個研究之間，結(jié)果相符。IHC 2+病例中大于三分之一的病例FISH 轉(zhuǎn)判為HER2 陽性，提高了HER2 陽性檢出率，原HER2 IHC 2+病例不作為接受HER2 靶向藥物治療組，如果不進行FISH 檢測，那么這部分患者將錯失從HER2 靶向藥物治療中獲益的機會。通過本研究筆者可以認為HER2 FISH 檢測能更準確地篩選這一類患者，同時也避免臨床醫(yī)生面對HER2 結(jié)果為不確定時所產(chǎn)生的困惑。

由表4 可知，326 例胃癌手術(shù)標本中，按2016版胃癌HER2 檢測指南標準，17 號染色體多體檢出率高達27.61%，男性病例與女性病例相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即可以認為17 號染色體多體檢出率與性別有關(guān)，男性染色體多體檢出率高于女性。近年研究顯示整條第17 號染色體的多體罕見，CEP17 的增加并不能代表整條第17 號染色體多體，17 號染色體上存在22 個等位基因，這些基因的擴增也會引起17 號染色體多體[24]。在乳腺癌中17 號染色體的意義已被證實[25-26]，但17 號染色體多體對胃癌的影響及臨床意義仍未有定論[27]。本研究中17 號染色體不同倍體與HER2 研究結(jié)果顯示，不論是IHC 檢測還是FISH 檢測，17 號染色體倍體均與HER2 檢測無關(guān)。但是由17 號染色體多體直接評價HER2 狀態(tài)可能會存在假陽性，當(dāng)HER2 基因和17 號染色體同時擴增時可能會產(chǎn)生假陰性，因此在HER2 的FISH 檢測報告中除HER2/CEP17 比值外，還應(yīng)報告平均HER2 拷貝數(shù)和平均CEP17 拷貝數(shù)。

綜上所述，本研究較全面評估了2016 版胃癌HER2 檢測指南對胃癌手術(shù)標本HER2 狀態(tài)檢測的影響。HER2 基因擴增率18.71%，蛋白過表達率16.45%，HER2 IHC 及FISH 檢測兩者符合率較高。HER2 IHC 檢測結(jié)果以及17 號染色體多體檢出率可能與性別有關(guān)，HER2 FISH 檢測結(jié)果與性別無關(guān)，17 號染色體倍體可能與胃癌HER2 狀態(tài)無關(guān)。本研究存在一定的不足，由于樣本量問題，未針對異質(zhì)性問題進行研究。與此同時，雖然曲妥珠單抗在胃癌治療中顯示出了獨特療效，但目前HER2 狀態(tài)與胃癌預(yù)后關(guān)系仍未有明確共識，還需要進一步積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。