周建芳，杜 斌

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 1001052中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU，北京 100730

老年人由于皮膚、肺及胃腸道上皮屏障功能減弱，較年輕人群更容易出現(xiàn)感染[1- 2]；而體內(nèi)自然免疫系統(tǒng)細(xì)胞數(shù)量、功能及活化能力減低、獲得性免疫改變等導(dǎo)致老年患者免疫衰老，使老年患者感染難以控制[3]。隨著人口老齡化，老年人口數(shù)量逐年遞增，老年感染人次也隨之增加。一項(xiàng)基于人群的研究顯示，因肺炎住院患者主要為兒童和老年人，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)造成較大的影響[4]。Martin等[5]研究顯示，所有發(fā)生膿毒癥患者，年齡≥65歲者占64.9%且其發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)為非老年患者的13.1倍。本研究以北京月壇街道居民為研究對(duì)象，通過(guò)回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以進(jìn)一步明確社區(qū)老年患者住院感染發(fā)生率、人群感染發(fā)生率、病死率，并對(duì)老年與非老年住院患者感染的特征及預(yù)后進(jìn)行比較，探討老年與非老年患者之間是否存在差異，以期為相關(guān)衛(wèi)生決策的制定提供依據(jù)。此外，還將對(duì)老年感染患者死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，為臨床患者危險(xiǎn)分層提供指導(dǎo)。

對(duì)象和方法

對(duì)象及數(shù)據(jù)來(lái)源本研究以北京市月壇街道成年居民為研究對(duì)象。首先，于北京市公共衛(wèi)生信息中心，通過(guò)家庭住址信息進(jìn)行檢索，篩選2012年7月1日至2014年6月30日住院患者，記錄住院號(hào)、入住醫(yī)院名稱以及住院時(shí)間。年齡<18歲患者及孕產(chǎn)婦被排除。本研究已在北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)備案并獲得批準(zhǔn)。

方法

資料收集：于患者所入住醫(yī)院查閱其病案資料，合并感染者將被納入研究并收集以下資料：性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及Charlson評(píng)分[6]、入院類別(根據(jù)入院接受治療情況，分為內(nèi)科治療、急診手術(shù)和擇期手術(shù))、感染類型(社區(qū)獲得性感染或醫(yī)院獲得性感染)、感染部位、病原學(xué)以及預(yù)后。數(shù)據(jù)收集由3名高年資醫(yī)師完成，每份病案資料由1名醫(yī)師收集，并由另外1名醫(yī)師進(jìn)行核實(shí)。

相關(guān)定義：老年指年齡≥60歲。感染根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和/或微生物學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。社區(qū)獲得性感染指在醫(yī)院外或入院48 h以內(nèi)出現(xiàn)的感染。醫(yī)院獲得性感染指入院48 h以后出現(xiàn)、且入院時(shí)不處于潛伏期的感染。慢性臟器功能不全根據(jù)急性生理和慢性健康評(píng)估Ⅱ中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[7]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比進(jìn)行描述、卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。連續(xù)變量根據(jù)是否符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距)方式進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。鑒于老年患者病死率高，本研究采用Logistic回歸對(duì)其死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。首先通過(guò)單因素分析對(duì)老年存活組與死亡組基線特征及感染部位等因素進(jìn)行比較，P<0.2者將納入多因素回歸分析，并根據(jù)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)對(duì)回歸模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。人群感染發(fā)生率計(jì)算公式如下(人口數(shù)提取自2010年北京市西城區(qū)人口普查數(shù)據(jù)[8])：人群感染發(fā)生率=感染人數(shù)/(人口數(shù)×年)。

結(jié) 果

一般資料共22 552名成年居民入住醫(yī)院，查閱病歷21 191份(277份病歷未找見(jiàn)，1084份病歷因未獲得所在醫(yī)院批準(zhǔn)而未查閱)，1719例患者為孕產(chǎn)婦而被排除，余19 472例患者中(老年12 785例、非老年6687例)3449例合并感染(老年2746例、非老年703例)并納入分析。

老年與非老年患者臨床資料比較納入研究患者以男性為主。老年與非老年患者中位年齡分別為82歲與49歲。與非老年患者相比，老年患者合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、實(shí)體腫瘤、慢性肺疾病、潰瘍疾病、慢性心功能衰竭及慢性呼吸功能衰竭的比例更高，中位住院時(shí)間更長(zhǎng)(表1)。

表1 住院感染患者基礎(chǔ)資料Table 1 The characteristics of hospitalized patients with infection

老年與非老年患者感染相關(guān)資料比較老年人住院期間總感染發(fā)生率(21.5%比10.5%，χ2=362.202，P<0.001)、社區(qū)獲得性感染發(fā)生率(14.8%比8.6%，χ2=153.734，P<0.001)、醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率(6.6%比1.9%，χ2=206.830，P<0.001)均明顯高于非老年患者。老年人群總感染率[5489/(10萬(wàn)人·年)比339/(10萬(wàn)人·年)，χ2=8197.742，P<0.001]、社區(qū)獲得性感染率[3794/(10萬(wàn)人·年)比278/(10萬(wàn)人·年)，χ2=5286.218，P<0.001]及醫(yī)院獲得性感染率[1695/(10萬(wàn)人·年)比61/(10萬(wàn)人·年)，χ2=2862.117，P<0.001]亦明顯高于非老年人群。

老年患者下呼吸道感染比例明顯高于非老年患者，而腹腔內(nèi)、上呼吸道、胃腸道、皮膚軟組織感染比例低于非老年患者(表2)。與老年女性相比，老年男性下呼吸道發(fā)生率更高(74.3%比65.4%，χ2=25.771，P<0.001)，而泌尿生殖系統(tǒng)感染發(fā)生率較低(9.8%比16.3%，χ2=25.725，P<0.001)。

近1/3患者(n=956)培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，共分離病原體1363株，其中，革蘭陰性菌占76.9%，革蘭陽(yáng)性菌占18.9%。老年患者分離出的病原體(n=1227)以銅綠假單胞菌最常見(jiàn)，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌；革蘭陽(yáng)性菌中，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)最常見(jiàn)，其次為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA)。結(jié)核菌、真菌及病毒少見(jiàn)(表3)。老年患者下呼吸道感染病原體以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌最常見(jiàn)，其次為MRSA、大腸埃希菌、MSSA。非老年患者僅分離出病原體136株，以大腸埃希菌及病毒最常見(jiàn)，其次為銅綠假單胞菌、結(jié)核分支桿菌及鏈球菌屬。

住院病死率及老年患者死亡危險(xiǎn)因素老年患者住院病死率明顯高于非老年患者(13.6%比 3.4%，χ2=56.829，P<0.001)，且病死率隨年齡增長(zhǎng)而增高：60～69歲、70～79歲、80～89歲以及≥90歲患者住院病死率分別為6.3%、11.6%、15.1%以及18.6%(χ2=25.601，P<0.001)。Logistic回歸分析顯示，對(duì)于老年患者，高齡、急診手術(shù)入院、合并實(shí)體腫瘤、慢性心功能不全、Charlson評(píng)分高、腹腔感染、胃腸道感染、血行性感染、下呼吸道感染以及醫(yī)院獲得性感染均為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而糖尿病為死亡的保護(hù)性因素?；貧w模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)卡方值為11.231，P值為0.189(表4)。

表2 老年患者與非老年患者感染部位比較[n(%)]Table 2 The infection sites of the elderly and the non-elderly patients[n(%)]

表3 老年與非老年感染患者病原體分布情況[n(%)]Table 3 Distribution of pathogens isolated from the elderly and the non-elderly infected patients[n(%)]

表4 老年感染患者死亡危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Table 4 The Logistics regression analysis of risk factors of death for the elderly patients with infection

討 論

本研究顯示月壇街道老年患者住院期間感染發(fā)生率明顯高于非老年患者。兩者人群感染發(fā)生率差異更加明顯，且老年患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，住院病死率更高。

老年患者自身免疫功能改變、身體虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚黏膜等屏障功能減退等因素影響，均可能是容易合并感染的原因[9- 10]。其中最常見(jiàn)的感染部位為下呼吸道，這可能與老年人黏膜纖毛清除能力下降、呼吸道免疫球蛋白分泌減少等因素相關(guān)[9]；此外，本研究老年患者合并腦血管病及慢性肺疾病比例較高，基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能減低、氣道保護(hù)能力欠佳以及呼吸肌力量減弱也可能是導(dǎo)致下呼吸道感染高發(fā)的原因。下呼吸道感染多為社區(qū)獲得性感染(n=1344，69.6%)。既往研究顯示，通過(guò)宣傳戒煙、接種流感疫苗[11]、高?；颊呓臃N肺炎球菌疫苗[12- 13]有可能使現(xiàn)狀改善。但Wu等[14]的調(diào)查顯示，北京季節(jié)性流感疫苗接種覆蓋率僅20.6%，盡管老年人接種率高于非老年人，但其接種率仍僅達(dá)到48.7%，明顯低于加拿大[15]。加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣傳、增加流感疫苗供給、增加醫(yī)保補(bǔ)助，有可能使季節(jié)性流感疫苗接種覆蓋率增加[16]、社區(qū)獲得性肺部感染風(fēng)險(xiǎn)下降。約1/3老年患者合并醫(yī)院獲得性下呼吸道感染(n=587，30.4%)，有必要加強(qiáng)抬高床頭、預(yù)防誤吸[17]以及選擇性消化道去污染[18]等措施，以降低醫(yī)院獲得性肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究老年感染患者住院病死率明顯高于非老年患者。多因素回歸分析提示高齡、急診手術(shù)入院、合并實(shí)體腫瘤、慢性心功能不全、Charlson評(píng)分高、腹腔、胃腸道、血行性、下呼吸道以及醫(yī)院獲得性感染均為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與既往研究結(jié)果類似[19- 21]。Logistic回歸結(jié)果顯示糖尿病為死亡的保護(hù)性因素，這可能與本研究糖尿病患者下呼吸道感染比例較低(67.6%比 71.5%，χ2=4.33，P=0.037)，而泌尿生殖系統(tǒng)感染比例較高(15.5%比11.4%，χ2=8.92，P=0.003)有關(guān)。對(duì)于死亡高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)給予密切監(jiān)測(cè)以及更積極的支持和治療，以改善患者預(yù)后。

本研究以月壇街道居民為研究對(duì)象，一方面，可以了解老年居民住院感染發(fā)生率。此外，根據(jù)人口學(xué)資料，可計(jì)算人群感染發(fā)生率，從而為醫(yī)療政策制定提供相應(yīng)的依據(jù)。但本研究存在以下缺陷：(1)本研究?jī)H對(duì)住院患者感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并未統(tǒng)計(jì)非住院患者感染情況，但非住院感染患者可能多病情較輕，一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或不良預(yù)后；(2)本研究結(jié)果可能受流動(dòng)人口影響。根據(jù)2010年人口普查結(jié)果，月壇街道流動(dòng)人口比例與全國(guó)接近(18.3%比 18.0%)，明顯低于北京市流動(dòng)人口比例53.5%[22]，且流動(dòng)人口多為非老年人群，因此對(duì)本研究結(jié)果影響不大。

綜上，月壇街道老年住院患者感染發(fā)生率明顯高于非老年患者，且住院時(shí)間更長(zhǎng)，病死率更高。高齡、急診手術(shù)入院、合并實(shí)體腫瘤、慢性心功能不全、Charlson評(píng)分高、腹腔、胃腸道、下呼吸道、血行性感染以及醫(yī)院獲得性感染為老年感染患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。