陳星佐 陳瀛 王立強 朱前拯 楊雨潤 林朋

單純肱骨小結節(jié)撕脫骨折在臨床上較為罕見，約占所有肱骨近端骨折的2%［1］，占全身所有骨折的0.00046%［2］。由于病例較為罕見而且影像學檢查往往存在骨遮擋等因素，因此在損傷的急性期常常存在漏診的情況。較多病例因為遠期肩關節(jié)存在內旋無力、疼痛及活動受限等因素而就診，因此在臨床上超過半數的病例在接受治療時已經為陳舊骨折［3-4］。現(xiàn)報道1例成人因摔傷而導致的單純肱骨小結節(jié)撕脫骨折病例。

一、病例介紹

患者，男性，52歲，主因“摔傷后右肩關節(jié)著地致疼痛、腫脹伴活動受限2 h”就診于本院急診。查體患者肩關節(jié)周圍壓痛，其中前方壓痛明顯，因關節(jié)疼痛劇烈患者拒肩關節(jié)活動度檢查及肩關節(jié)特殊檢查。行肩關節(jié)X線片（因急診條件限制，僅行肩關節(jié)正位及穿胸位）檢查，可見肱骨前方骨皮質毛糙，可疑骨折影（圖1）。結合患者查體及肩關節(jié)X線片檢查，考慮患者肩關節(jié)骨折，因此進一步急診行肩關節(jié)CT平掃及三維重建檢查。CT檢查結果提示肱骨小結節(jié)撕脫骨折，骨折端明顯移位（圖2）?？紤]患者骨折明顯移位，將患者收入病房擬行手術治療。入院后補充肩關節(jié)切線位及改良腋位X線片，可見明確肱骨小結節(jié)撕脫骨塊（圖3）。術前核磁共振檢查未見除肩胛下肌肌腱外的肩袖肌腱損傷。

圖2 CT三維重建可見肱骨小結節(jié)撕脫骨折，骨折移位明顯

圖3 肩關節(jié)腋位相提示肱骨小結節(jié)撕脫骨折

考慮患者撕脫骨塊較大且移位明顯，為避免患者遠期出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙，與患者充分溝通病情后行肱骨小結節(jié)骨折切開復位內固定術。術中采用三角肌胸大肌入路，逐層切開后定位肱二頭肌長頭腱，于肌腱前方可見撕脫骨塊，其主體與肩胛下肌肌腱相連，部分肩胛下肌肌腱斷裂，骨塊向內側翻轉。將骨塊充分復位后，應用3枚克氏針臨時固定骨塊，術中透視見骨折塊復位滿意。沿克氏針方向擰入3枚4.0 mm空心釘帶墊片固定。固定骨塊后仍可見部分肩胛下肌肌腱斷裂，于肌腱撕裂位置打入1枚5.0 mm金屬錨釘，尾線穿過撕裂的肩胛下肌肌腱后打結固定（圖4-7）。

圖4 探查骨折

圖5 骨折復位后克氏針臨時固定

圖6 術中透視骨折復位滿意

圖7 空心釘固定骨折塊，錨釘修復部分撕裂的肩胛下肌肌腱

術后復查肩關節(jié)平片及CT掃描可見骨折復位理想（圖8）。康復方面術后行頸腕吊帶固定6周。術后第2天開始行鐘擺運動及被動前屈上舉活動。術后第3周開始增加肩關節(jié)被動內、外旋活動。術后第6周開始全面增加肩關節(jié)各方向主動活動。術后患者功能恢復滿意。

圖8 術后X線片及三維CT重建，骨折復位滿意 圖A：肩關節(jié)X線正位片；圖B： 肩胛骨X線側位片；圖C：肩關節(jié)X線腋位片；圖D：肩關節(jié)CT三維重建

二、討論

肱骨小結節(jié)骨折在臨床上屬罕見病例，目前相關研究也多為個案報道。由于發(fā)生率較低，在疾病診療過程中常常會出現(xiàn)漏診的情況，據文獻報道［3］半數的肱骨小結節(jié)骨折患者在接受治療時通常已轉化為陳舊骨折，因此，如何能有效地避免漏診是肱骨小結節(jié)骨折所面臨的重要難題。分析漏診的主要原因：首先，受傷機制無特異性。肱骨小結節(jié)撕脫骨折受傷機制主要來自外旋暴力時肩胛下肌肌腱的對抗收縮，也可以來自關節(jié)盂的撞擊或直接暴力所形成。多數患者受傷時體位處于外展并過度外旋肩關節(jié)［1］。其次，臨床查體多無特異性。在損傷的急性期，由于患者肩關節(jié)處于疼痛狀態(tài)，較多肩關節(jié)查體無法正常進行或因疼痛影響檢查的準確性。當轉為慢性期后，患者開始逐漸出現(xiàn)肩胛下肌無力的表現(xiàn)，查體上表現(xiàn)為壓腹試驗及l(fā)ift-off試驗陽性，此時才開始考慮存在肩胛下肌的失效，延誤治療。最后，影像學檢查在肩關節(jié)正側位相上由于有較多骨性遮擋，對于較大的骨折塊相對容易發(fā)現(xiàn)，然而對于骨折塊較小的病例常常不易發(fā)現(xiàn)。肩關節(jié)腋位相通常更容易明確是否存在小結節(jié)撕脫骨塊，但受限于各種條件，并不是所有醫(yī)院在急診情況下能夠進行肩關節(jié)腋位相的拍攝。因此在懷疑患者存在可疑小結節(jié)撕脫骨折的情況下，CT檢查會更容易幫助明確診斷。

對于移位明顯的病例，多數情況下保守治療并無法取得滿意的臨床效果，因此手術治療為處理移位的小結節(jié)撕脫骨折的推薦治療手段［5］。目前推薦的手術指征為移位超過5 mm或成角超過45°［4,6］。多數報道的手術病例治療滿意。Levine等［4］報道了1例14歲的男性運動員在摔跤過程中發(fā)生了肱骨小結節(jié)撕脫骨折，由于骨骺未閉合采用了經骨縫線的技術進行手術治療，術后4 個月時患者肌力及關節(jié)活動恢復傷前水平，無明顯不適主訴。Goeminne等［1］則報道了3例肱骨小結節(jié)撕脫骨折病例，其中包括2例陳舊骨折及1例新鮮骨折，術后也同樣均獲得滿意的臨床效果。Ohzono等［7］報道了1例43歲發(fā)生肱骨小結節(jié)撕脫骨折的男性患者，采用切開復位螺釘內固定的方式，術后2年患者無明顯肌肉萎縮及活動受限，可以達到受傷前的勞作水平。

目前切開復位內固定術為多數學者采用的治療方式。Vavken等［8］綜述了32篇文獻共60例年輕患者，其中43例患者接受了切開復位內固定手術，10例患者接受保守治療，僅7例患者采用了關節(jié)鏡輔助下小結節(jié)撕脫骨折閉合復位內固定術。術后隨訪提示切開與關節(jié)鏡輔助下手術均可以達到滿意的臨床效果。不過，隨著關節(jié)鏡技術的不斷提升，關節(jié)鏡輔助手術開始被學者更多的采納。Scheibel等［9］對1例35歲肱骨小結節(jié)撕脫骨折的男性患者進行全關節(jié)鏡下治療，術后6個月隨訪患者Constant評分由62.4分提升為91.3分，最終隨訪時患者關節(jié)無疼痛及活動受限，可以進行過頂運動。

小結：單純肱骨小結節(jié)撕脫骨折臨床上少見，避免漏診。對于移位超過5 mm或成角超過45°的病例建議手術治療。