王秀會(huì) 崔煦 王明輝 崔崟 付備剛 孫澤毅 蔡攀 蘇日寶

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床較常見(jiàn)的損傷，對(duì)于Rockwood Ⅰ～Ⅱ通常采用保守治療，而RockwoodⅢ～Ⅴ型多采用鎖骨鉤鋼板或紐扣鋼板等手術(shù)方法治療［1］。鎖骨鉤鋼板雖然操作簡(jiǎn)單，卻有一些并發(fā)癥難以克服，且需要二次取出，而TightRope克服了鎖骨鉤鋼板的許多缺點(diǎn)，且手術(shù)微創(chuàng)，故被廣泛應(yīng)用［2］。但紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位對(duì)技術(shù)要求較高，也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥［3］。本研究回顧了2014年1月至2018年4月，采用TightRope（Arthrex公司，美國(guó)）紐扣鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位77例，其中失敗6例，總結(jié)分析其手術(shù)失敗原因。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選自2014年1月至2018年4月本院收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型77例，均為Rockwood Ⅲ型，其中男54 例，女23例；年齡20～72歲，平均48.31歲；右側(cè)35例，左側(cè)42例，均為單側(cè)；交通傷16例，摔傷61例，均為新鮮脫位。所有患者通過(guò)常規(guī)肩關(guān)節(jié)正位X線片獲得診斷，查體琴鍵征陽(yáng)性。受傷至手術(shù)時(shí)間3～144 h。

二、手術(shù)方法

患者采用仰臥位，患側(cè)肩部墊高，取鎖骨外側(cè)段相對(duì)喙突上方橫行切口長(zhǎng)約2～4 cm。切開(kāi)皮膚、皮下，深筋膜和頸闊肌，并剝離少量三角肌鎖骨附著部，顯露鎖骨相對(duì)喙突的外側(cè)段和損傷的喙鎖韌帶。在鎖骨與喙突對(duì)應(yīng)處用2.0 mm導(dǎo)向針經(jīng)鎖骨干向喙突基底部鉆孔，C臂機(jī)透視確認(rèn)位置滿意后，用4.0 mm空心鉆擴(kuò)孔建立鎖骨和喙突骨隧道。退出導(dǎo)向針，利用牽引導(dǎo)絲將TightRope長(zhǎng)方形紐扣經(jīng)由上述骨性隧道穿入，透視下確認(rèn)長(zhǎng)方形紐扣已經(jīng)位于喙突下方時(shí)，收緊一根纜線使得喙突下紐扣變?yōu)樗綘?，從而使得紐扣按照術(shù)前設(shè)計(jì)卡于喙突下方骨皮質(zhì)處，而后調(diào)整FiberWire線環(huán)緊張度并打結(jié)固定，透視檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定滿意后逐層縫合切口。

三、術(shù)后處理

術(shù)后第1天開(kāi)始肩關(guān)節(jié)小幅度前后擺動(dòng)及垂臂劃圈鍛煉，被動(dòng)肩關(guān)節(jié)鍛煉，允許患者在可耐受范圍內(nèi)健側(cè)幫助患側(cè)上舉，不做角度限制，休息時(shí)患肢懸吊制動(dòng)。4周后鼓勵(lì)全向主動(dòng)活動(dòng)，直至活動(dòng)度恢復(fù)正常，并逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。3個(gè)月正常持重。術(shù)后定期來(lái)院隨訪，并進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

四、評(píng)價(jià)方法

術(shù)后3個(gè)月隨訪，采用肩關(guān)節(jié)功能Constant系統(tǒng)評(píng)分［4］：包括疼痛（15分），日常活動(dòng)情況（20分），患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（40分）及力量（25分）。滿分100分，優(yōu)≥ 90分，良為80～89分，中為70～79分，差＜70分。手術(shù)失敗標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線示肩鎖關(guān)節(jié)脫位程度為Rockwood Ⅱ型及以上；（2）喙突或鎖骨骨折，一側(cè)鋼板失去穩(wěn)定性；（3）影像學(xué)對(duì)比提示鋼板移位或未固定于骨性結(jié)構(gòu)；（4）術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，且被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩部疼痛。

結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～32個(gè)月，平均14.30個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月Constant評(píng)分（93.86±5.59）分，優(yōu)68例、良6例、中2例、差1例，其中失敗病例6例，術(shù)后3個(gè)月Constant評(píng)分（79.17±7.33）分，優(yōu)1例、良2例、中2例、差1例。所有病例均未進(jìn)行翻修手術(shù)。失敗原因包括：骨隧道建立偏斜3例，其中2例為喙突端隧道未在喙突基底中央，1例為鎖骨端隧道位置偏前；手術(shù)操作不當(dāng)2例，包括紐扣鋼板安置錯(cuò)誤及術(shù)中多次定位鉆孔；肩鎖關(guān)節(jié)過(guò)度復(fù)位1例。典型病例X線片見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，男，34歲，交通事故傷2 h入院，傷后3 d內(nèi)完成左肩鎖關(guān)節(jié)脫位TightRope內(nèi)固定術(shù) 圖A：術(shù)前X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood分型 Ⅲ型；圖B：術(shù)后第1天X線片示喙突端骨隧道位置偏外側(cè)，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意；圖C：術(shù)后1個(gè)月X線片示喙突下鋼板位置向外側(cè)脫出，左肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位部分丟失；圖D：術(shù)后3個(gè)月X 線片示喙突下鋼板脫出、松動(dòng)，左鎖骨外側(cè)端抬高，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失

圖2 患者，男，49歲，摔傷2 d入院，傷后2 d內(nèi)完成左肩鎖關(guān)節(jié)脫位TightRope內(nèi)固定術(shù) 圖A：術(shù)前X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅲ型；圖B：術(shù)后第1天X線片示內(nèi)固定在位，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意；圖C：術(shù)后1個(gè)月X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，喙突下鋼板位置有輕度傾斜、移位；D：術(shù)后3個(gè)月X 線片示左鎖骨外側(cè)端輕度抬高，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位出現(xiàn)部分丟失，喙突下鋼板傾斜，切割并進(jìn)入喙突骨質(zhì)

討 論

目前對(duì)于Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法較多。文獻(xiàn)報(bào)道各種術(shù)式均存在一定并發(fā)癥或局限性［5-6］。如臨床中較常應(yīng)用的鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，術(shù)后容易出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征，造成骨質(zhì)磨損、疏松、吸收甚至骨折［7］。

Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩鎖韌帶和喙鎖韌帶同時(shí)斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)在水平和垂直方向均不穩(wěn)定。因此，手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要目的是恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，重建其穩(wěn)定性［8］。其中，喙鎖韌帶是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，對(duì)于肩胛帶的靜態(tài)結(jié)構(gòu)維持和運(yùn)動(dòng)力學(xué)平衡具有重要作用，修復(fù)或重建喙鎖韌帶是手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的重點(diǎn)［9］。TightRope技術(shù)能夠有效重建喙鎖韌帶，在生物學(xué)上更具有優(yōu)勢(shì)，因而近年來(lái)越來(lái)越多被應(yīng)用［10］。TightRope重建喙鎖韌帶的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)切口小，組織創(chuàng)傷小，術(shù)中不需廣泛剝離；（2）解剖重建喙鎖韌帶，更符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后疼痛不適發(fā)生率低，利于術(shù)后康復(fù)；（3）無(wú)需二次手術(shù)取出，可以減輕患者痛苦。但TightRope技術(shù)存在不足的一面［11］。本組失敗病例6例，分析其失敗原因包括：（1）骨隧道建立偏斜。TightRope術(shù)中通常先大致復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，再通過(guò)鎖骨端向喙突基底建立鎖骨隧道。但鎖骨對(duì)鉆頭的剛性阻擋及操作角度等問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)針定位發(fā)生偏差。本組中2例因喙突鉆孔偏離基底正中而導(dǎo)致功能鍛煉時(shí)喙突外側(cè)緣撕脫（圖1）或鋼板切割進(jìn)入喙突骨質(zhì)（圖2）。此外，對(duì)于鎖骨端進(jìn)針孔的位置，大多數(shù)學(xué)者推薦在鎖骨前中1/3處鉆孔。Baker等［12］研究了鎖骨骨孔位置對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)合的影響，發(fā)現(xiàn)骨孔越靠近前方，肩鎖關(guān)節(jié)的移位越小。但定位過(guò)于偏前會(huì)減少鎖骨端鋼板的把持力量，增大線纜對(duì)鎖骨的剪切力。本組中1例為鎖骨端隧道位置過(guò)于偏前導(dǎo)致失敗。（2）手術(shù)操作不當(dāng)：多次操作的克氏針定位或鉆孔會(huì)對(duì)鎖骨及喙突的骨質(zhì)造成破壞從而導(dǎo)致骨強(qiáng)度減弱。此外，因手術(shù)操作不當(dāng)，袢鋼板未能有效固定至喙突下方將導(dǎo)致復(fù)位丟失。（3）過(guò)度復(fù)位：正常的喙鎖間隙為 6～14 mm，平均 10 mm［13］。TightRope 技術(shù)通過(guò)調(diào)整FiberWire線環(huán)緊張度來(lái)恢復(fù)喙鎖間距，在實(shí)際應(yīng)用中，所需線環(huán)收緊程度完全依靠術(shù)者的主觀感覺(jué)和粗略測(cè)量來(lái)確定，因此重建后的喙鎖韌帶必然存在誤差。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)為避免復(fù)位丟失應(yīng)給予過(guò)度復(fù)位［14］，但我們發(fā)現(xiàn)過(guò)度復(fù)位亦會(huì)造成線環(huán)張力過(guò)高，袢鋼板對(duì)鎖骨及喙突的剪切力增加，從而導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)鋼板失去穩(wěn)定。（4）骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松的患者，鋼板下骨質(zhì)溶解，容易導(dǎo)致鋼板滑脫，不建議骨質(zhì)疏松的患者使用該技術(shù)［15］。

綜上所述，TightRope技術(shù)使用彈性固定的方式治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位更符合現(xiàn)代骨科生物學(xué)固定的理念。該技術(shù)已在臨床上獲得一定的療效，但通過(guò)對(duì)失敗病例的分析，亦發(fā)現(xiàn)該技術(shù)有不足的一面。導(dǎo)致失敗的因素可能有，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，隧道建立偏斜，過(guò)度的關(guān)節(jié)復(fù)位等。