徐海波 薛騁 宋李軍 李翔 張浩 方加虎

近年來(lái)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率不斷增加，高處墜落、車禍及運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷是其主要原因。Rockwood等將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6型，該分型對(duì)治療方式的選擇有一定的指導(dǎo)意義。Rockwood Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位保守治療效果滿意，Rockwood Ⅲ型及以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位則需手術(shù)治療來(lái)修復(fù)完全斷裂的喙鎖韌帶。文獻(xiàn)報(bào)道了大量的治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法，但對(duì)于最佳手術(shù)方式一直存在爭(zhēng)議［1］。

隨著生物力學(xué)研究的深入和材料科技的進(jìn)步，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。大部分學(xué)者把喙鎖韌帶看成單獨(dú)的一束，沒(méi)有分別對(duì)斜方韌帶和錐狀韌帶進(jìn)行重建，少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的喙鎖韌帶雙束重建也不是嚴(yán)格意義的解剖學(xué)原止點(diǎn)重建［2-3］。本研究介紹了一種應(yīng)用雙束Endobutton袢鋼板及2號(hào)愛(ài)惜邦縫線按韌帶原止點(diǎn)行喙鎖韌帶解剖重建的手術(shù)方法。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取江蘇省人民醫(yī)院2013年8月至2015年6月診斷為肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者20例，同時(shí)把2015年9月至12月期間南京市棲霞區(qū)醫(yī)院的2例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者也納入本研究，共計(jì)22例，男15例、女7例，平均年齡為44.5（17～71）歲。肩鎖關(guān)節(jié)脫位均為單側(cè)，其中左側(cè)9例、右側(cè)13例，13例患側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)。受傷原因高處墜落12例，車禍7例，運(yùn)動(dòng)損傷3例。根據(jù)術(shù)前雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線片和CT進(jìn)行Rockwood分型，其中 Ⅲ型7例，Ⅳ型1例、V型14例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型為Rockwood Ⅲ型及以上；（2）患肢沒(méi)有其他骨折脫位或外傷手術(shù)史。受傷至行喙鎖韌帶解剖重建的手術(shù)時(shí)間平均為24.5 （2～182）d，手術(shù)推遲至傷后3周以上即為陳舊性脫位，共有陳舊性脫位6例，新鮮脫位16例。本研究獲南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書，同意行喙鎖韌帶解剖學(xué)重建術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

二、手術(shù)方法

全麻成功后患者取沙灘椅位，取鎖骨遠(yuǎn)端至喙突尖的弧形切口，長(zhǎng)約10 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下、淺筋膜、深筋膜，暴露鎖骨遠(yuǎn)端上表面，此過(guò)程中盡可能少剝離三角肌和斜方肌的止點(diǎn)，于三角肌、胸大肌間溝向深部解剖顯露喙突，注意避免損傷頭靜脈。

根據(jù)斜方韌帶和錐狀韌帶解剖位置，在鎖骨和喙突上分別用直徑2.0 mm的克氏針鉆孔。鎖骨上進(jìn)針點(diǎn)為斜方韌帶和錐狀韌帶附著處在鎖骨上表面投影，出針點(diǎn)為鎖骨下表面斜方韌帶和錐狀韌帶附著處。喙突上進(jìn)針點(diǎn)為喙突上表面錐狀韌帶和斜方韌帶附著處，從喙突后上方向前下方鉆孔，出針點(diǎn)為喙突基底部，然后用直徑3.0 mm的鉆頭擴(kuò)孔，應(yīng)避免鉆頭穿破骨皮質(zhì)，且使相鄰骨道保持一定距離。

一根對(duì)折的2號(hào)愛(ài)惜邦縫線a在過(guò)線器的引導(dǎo)下依次穿過(guò)鎖骨和喙突骨隧道（圖1），手法復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，用直徑2.0 mm克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中C型臂透視確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位完全復(fù)位，用兩根一樣長(zhǎng)的愛(ài)惜邦縫線對(duì)比測(cè)量袢的長(zhǎng)度，根據(jù)測(cè)得的袢長(zhǎng)度選擇1塊合適規(guī)格的Endobutton袢鋼板A，把另1根2號(hào)愛(ài)惜邦縫線b分別穿過(guò)袢鋼板A的第1孔和第4孔，再取1根2號(hào)愛(ài)惜邦縫線c穿過(guò)袢環(huán)（圖2）。在線a的引導(dǎo)下，線b和線c穿過(guò)依次穿過(guò)鎖骨和喙突骨隧道，輕輕拉拽線b使袢鋼板A置于喙突基底部，輕輕拉拽線c使袢環(huán)依次穿過(guò)喙突和鎖骨骨隧道，取一塊不帶袢的鋼板B置于穿出鎖骨上表面的袢環(huán)中，縫線b分別穿過(guò)鋼板B的第1孔和第4孔，打結(jié)固定袢和鋼板于鎖骨上表面。拔除克氏針后透視見(jiàn)復(fù)位滿意，固定可靠（圖3～7）。常規(guī)探查肩鎖關(guān)節(jié)，可吸收縫線加強(qiáng)肩鎖關(guān)節(jié)囊，生理鹽水沖洗，逐層縫合。

圖1 一根對(duì)折的2號(hào)愛(ài)惜邦縫線在過(guò)線器的引導(dǎo)下依次穿過(guò)鎖骨和喙突上錐狀韌帶的骨道

圖2 一根2號(hào)愛(ài)惜邦縫線b分別穿過(guò)袢鋼板A的第1孔和第4孔，再取一根2號(hào)愛(ài)惜邦縫線c穿過(guò)袢環(huán)

圖3 輕輕拉拽線b使袢鋼板A置于喙突基底部，輕輕拉拽線c使袢環(huán)依次穿過(guò)喙突和鎖骨骨隧道，取一塊不帶袢的鋼板B置于穿出鎖骨上表面的袢環(huán)中，縫線b分別穿過(guò)鋼板B的第1孔和第4孔

圖4 術(shù)中鎖骨上面觀

圖5 打結(jié)固定袢和鋼板于鎖骨上表面

圖6 術(shù)中X線正位透視肩關(guān)節(jié)

圖7 術(shù)中鎖骨上面觀

三、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位X線片，并開(kāi)始在疼痛允許范圍內(nèi)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，患肢給予三角巾懸吊4～6周，6周后鼓勵(lì)患者增加肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練建議推遲到術(shù)后8周進(jìn)行，術(shù)后6個(gè)月可恢復(fù)正常的體力勞動(dòng)和體育鍛煉。

四、功能評(píng)價(jià)

術(shù)后3、6和12個(gè)月均行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分及Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，復(fù)查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位及患側(cè)腋位X線片，術(shù)前、術(shù)后在肩關(guān)節(jié)正位X線片上測(cè)量患側(cè)及健側(cè)喙鎖間距。喙鎖間距是指鎖骨下表面最低點(diǎn)和喙突上表面最高點(diǎn)的垂直距離。所有評(píng)分及測(cè)量均分別由3位醫(yī)師獨(dú)立完成。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS l8.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理每一數(shù)據(jù)均取三次測(cè)評(píng)結(jié)果的平均值，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。每組數(shù)據(jù)均行正態(tài)性檢驗(yàn)，術(shù)前與術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)和Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病例獲得12～24個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（17.7±4.0）個(gè)月。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分從術(shù)前的平均5.0分下降到術(shù)后12個(gè)月的0.2分（P ＜0.001），Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前的平均44.3分提高到術(shù)后12個(gè)月的93.7分（P ＜0.001）?；紓?cè)喙鎖間距從術(shù)前的平均21.0 mm恢復(fù)到術(shù)后12個(gè)月的8.5 mm （P ＜0.001），術(shù)后患側(cè)喙鎖間距與健側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.91，表1）。

表1 術(shù)前與術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分比較（±s）

表1 術(shù)前與術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分比較（±s）

喙鎖間距（mm）患側(cè) 健側(cè)術(shù)前 5.0±1.0 44.3±5.4 21.0±3.9 8.6±0.8術(shù)后3個(gè)月 0.9±0.6 82.5±3.6 8.6±0.8 8.6±0.8術(shù)后6個(gè)月 0.7±0.6 88.8±3.2 8.6±0.8 8.6±0.8術(shù)后12個(gè)月 0.2±0.5 93.7±1.9 8.5±0.8 8.6±0.8 P值 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001 > 0.91時(shí)間 視覺(jué)模擬評(píng)分（分）Constant評(píng)分（分）

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)4例肩鎖關(guān)節(jié)炎，主訴為肩關(guān)節(jié)輕度疼痛，給予口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥效果良好，Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分未見(jiàn)明顯降低。隨訪期間未見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、鎖骨喙突骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

生物力學(xué)研究顯示維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶系統(tǒng)包括喙鎖韌帶、肩鎖韌帶、喙肩韌帶，其中喙鎖韌帶最為重要［4］。解剖學(xué)研究表明，喙鎖韌帶并不是單獨(dú)一束，而是由兩部分組成，即前外側(cè)的斜方韌帶和后內(nèi)側(cè)的錐狀韌帶，兩條韌帶分別起止于鎖骨喙突的不同位置，在維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起著不同的作用［5］。

目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法可分為剛性固定和彈性固定。剛性固定材料包括克氏針、喙鎖螺釘和鎖骨鉤鋼板等，這類堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)式通過(guò)維持喙鎖和肩鎖之間的正常解剖關(guān)系，使斷裂的韌帶組織自然對(duì)合靠近，并處于靜力環(huán)境下修復(fù)，逐漸達(dá)到瘢痕愈合。然而受損的韌帶組織自我修復(fù)能力有限，且韌帶初期愈合的疤痕組織難以承受早期功能鍛煉所需要的張力，且剛性固定限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，內(nèi)固定裝置取出后有再脫位的風(fēng)險(xiǎn)。隨著現(xiàn)代骨科學(xué)的發(fā)展，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療理念已由剛性固定轉(zhuǎn)向彈性固定。彈性固定的材料主要有自體肌腱和人工韌帶兩大類。生物力學(xué)研究表明以Endobutton為代表的人工韌帶的力學(xué)強(qiáng)度明顯優(yōu)于自體肌腱［6］。

Endobutton袢鋼板最初被應(yīng)用于重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶，取得了令人滿意的療效。2007年Struhl［7］首次報(bào)道運(yùn)用單束Endobutton袢鋼板和兩根不可吸收縫線行喙鎖韌帶單束重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后在鎖骨和喙突各鉆一個(gè)直徑4.5 mm的骨孔，將一塊帶袢的Endobutton鋼板經(jīng)骨隧道置于喙突基底部，袢環(huán)在導(dǎo)引線的牽引下依次穿過(guò)喙突和鎖骨骨隧道，再將另一塊不帶袢的Endobutton鋼板置于露出鎖骨上表面的袢環(huán)中，將穿過(guò)鋼板1、4孔的縫線收緊，并在鎖骨上表面打結(jié)固定。之后中國(guó)學(xué)者Wei等［8］對(duì)Endobutton單束重建加以改進(jìn)，在鎖骨錐狀韌帶和斜方韌帶附著處分別鉆一直徑4 mm骨孔，在喙突基底正中鉆一直徑4 mm骨孔，利用三塊Endobutton鋼板和數(shù)根不可吸收縫線行喙鎖韌帶雙束重建。Endobutton單束重建和鎖骨止點(diǎn)解剖的喙鎖韌帶雙束重建均不是嚴(yán)格意義的解剖學(xué)原止點(diǎn)重建。由于喙突骨面較為窄小，韌帶止點(diǎn)分別鉆孔較為困難，我們首先在計(jì)算機(jī)三維模型和尸體標(biāo)本模型研究中驗(yàn)證了喙鎖韌帶解剖重建的可行性［9］，本文詳細(xì)介紹了雙束Endobutton解剖重建喙鎖韌帶的臨床應(yīng)用，其短期療效令人滿意。

本研究方法以韌帶的原止點(diǎn)的位置進(jìn)行鉆孔，但為了骨道的安全性，骨隧道和韌帶不在一條直線上（折線重建），原止點(diǎn)的雙束重建對(duì)于喙鎖韌帶穩(wěn)定性的發(fā)揮起到了重要的作用，也是本手術(shù)方法的創(chuàng)新和特色所在，但非直線重建術(shù)后的隧道效應(yīng)有待于長(zhǎng)期隨訪的進(jìn)一步驗(yàn)證。本手術(shù)方法的骨隧道的直徑為3 mm（小于文獻(xiàn)報(bào)道的>4 mm）大大增加了骨隧道的安全性。本手術(shù)的入路從肌肉間隙進(jìn)入，未傷及肩部周圍肌肉，保留了三角肌筋膜袖原有的完整性，雖為開(kāi)放性手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷仍是非常小的。

本研究仍存在一些不足。首先，病例數(shù)量較少，缺乏對(duì)照組，單純病例報(bào)道缺乏可信度。其次，隨訪時(shí)間較短，尚需進(jìn)行中遠(yuǎn)期隨訪研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證該術(shù)式的安全性及可靠性。再次，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行韌帶重建多為直線重建，對(duì)折線重建的操作難度較大，有必要積極研究攻克難關(guān)，推廣應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)以達(dá)到更加微創(chuàng)的目的。