曾德慶，李培，汪慶紅，江吉勇，余純斌，盧文景，鐘少開

（廣東醫(yī)科大學茶山醫(yī)院 東莞市茶山醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523380）

在手外科臨床工作中，手指皮膚缺損是常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)修復方法較多，包括指背筋膜蒂島狀皮瓣、交臂皮瓣、腹部皮瓣等帶蒂皮瓣[1-2]，但需要Ⅱ期斷蒂，不方便早期功能鍛煉，住院時間長。隨著顯微外科技術的發(fā)展，游離皮瓣修復創(chuàng)面獲得廣泛的臨床應用。2014 年 12 月 -2019 年1 月，我科采用游離第1 掌骨橈背側動脈皮瓣移植修復手指皮膚軟組織缺損19 例，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 19 例，男 12 例，女 7 例；年齡 17～53 歲，平均 37 歲。示指 8 例，中指 6 例，環(huán)指 2 例，小指 3 例。其中擠壓傷7 例，沖壓傷3 例，電鋸傷7 例，熱力傷2例。中末節(jié)背側皮膚缺損11 例，近中節(jié)背側皮膚缺損5 例，中末節(jié)掌側皮膚缺損3 例。皮膚缺損面積：1.2 cm×2.6 cm～2.2 cm×4.0 cm，皮瓣面積：1.5 cm×3.0 cm～2.5 cm×4.5 cm。6 例伴有指骨及肌腱損傷，8 例伴有肌腱血管神經損傷，5 例單純皮膚缺損。急診手術14 例，擇期手術5 例。

1.2 手術方法

受區(qū)創(chuàng)面準備：患者取仰臥位，手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行，患肢外展約90°，常規(guī)消毒、鋪巾。上臂近端上氣囊止血帶。受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，仔細止血。顯微鏡下探查受區(qū)血管神經，分離出可供吻合的動脈、靜脈和神經并標記備用。

皮瓣設計：前臂中立位，以鼻煙窩至拇指掌指關節(jié)橈背側的連線為皮瓣軸線。根據手指皮膚缺損大小、形狀，在同側第1 掌骨背側設計相應皮瓣，皮瓣切取面積大于缺損面積約15%，皮瓣內包含第1 掌骨橈背側動脈、皮下淺靜脈和橈神經淺支拇指橈背側支。

皮瓣切取與移植：先于皮瓣尺側切開皮膚、皮下組織，根據受區(qū)情況選擇合適的皮下靜脈，解剖分離備用，仔細分離解剖橈神經淺支拇指背側分支，依據受區(qū)缺損的長度切取備用。繼續(xù)向深層解剖，牽拉拇短伸肌腱至尺側，顯露第1 掌骨橈背側動脈，確認該動脈進入皮瓣內，仔細解剖分離至橈動脈起始處，切開皮瓣另一側，注意保護好進入皮瓣的皮下淺靜脈和橈神經淺支拇指橈背側支，至此，其他組織已經與皮瓣完全分離。觀察皮瓣血液循環(huán)情況，確定血液循環(huán)良好時，于橈動脈起始處結扎、切斷第1 掌骨橈背側動脈，供區(qū)直接拉攏縫合。

皮瓣血供及感覺重建：將皮瓣內第1 掌骨橈背側動脈與受區(qū)指掌固有動脈殘端行端端吻合；皮瓣內皮下淺靜脈與受區(qū)近端指背靜脈端端吻合；皮瓣內橈神經淺支拇指橈背側支與指掌固有神經外膜縫合以重建感覺。

1.3 術后處理

術后囑患者絕對臥床制動，抬高患肢，護架烤燈照射保溫，常規(guī)行抗感染、抗血管痙攣及抗血栓等對癥治療7 d，若出現(xiàn)血管危象應及時處理。術后皮瓣成活，約2 周拆除縫線。

2 結果

本組術后移植皮瓣全部成活，1 例因皮下血腫壓迫皮瓣血管蒂導致動脈供血障礙，拆除部分縫線、清除瘀血后血液循環(huán)恢復，順利成活。術后僅7 例獲得隨訪，失訪12 例，隨訪時間2～14 個月，平均9 個月。皮瓣質地柔軟，皮色與受區(qū)相近，外觀無明顯臃腫，皮瓣兩點辨別覺15～27 mm，手指活動基本恢復正常。供區(qū)愈合良好，拇指活動無明顯受限。術后按照中華醫(yī)學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準中TAM 系統(tǒng)評定法進行關節(jié)功能評定[3]：優(yōu)7 例，良2 例。

典型病例：患者 女，37 歲，機器熱壓傷致左中環(huán)小指疼痛流血伴皮膚壞死1 h 急診入院。術中見左中環(huán)指中末節(jié)橈背側大部分皮膚及甲床缺損，面積約2.5 cm×1.8 cm，左小指末節(jié)橈背側皮膚及甲床缺損，面積約1.5 cm×0.6 cm，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面污染中度。創(chuàng)面清創(chuàng)后中環(huán)指伸肌腱及末節(jié)指骨外露，根據中指指背皮膚缺損的面積、形狀在同側第1 掌骨背側設計皮瓣，切取面積3.0 cm×2.2 cm，術中顯露第1 掌骨橈背側動脈，游離第1 掌骨橈背側動脈皮瓣移植修復左中指橈背創(chuàng)面，用11/0 線將第1 掌骨橈背側動脈與橈側指掌固有動脈端端吻合，用11/0 線將皮下淺靜脈與指背靜脈端端吻合；用9/0線將橈神經淺支拇指橈背側支與橈側指掌固有神經行外膜法接合。左環(huán)指創(chuàng)面游離同側前臂淺靜脈皮瓣修復；左小指創(chuàng)面游離同側前臂中厚皮片移植修復。術后常規(guī)制動保溫、“三抗”等對癥治療，皮瓣順利成活。術后隨訪7 個月，中指皮瓣質地柔軟，皮色相近，外觀較平坦，手指功能恢復良好，皮瓣兩點辨別覺18 mm，中環(huán)小指活動基本恢復正常。供區(qū)愈合良好，呈線狀瘢痕，拇指屈伸活動正常，虎口開大無明顯受限（圖1-10）。

3 討論

3.1 第1掌骨橈背側動脈皮瓣的解剖學基礎

鐘世鎮(zhèn)[4]解剖研究顯示，橈動脈淺支在鼻煙窩處發(fā)出第1 掌骨橈背側動脈，沿拇短伸肌腱橈側走行，沿途發(fā)出數支皮支營養(yǎng)第1 掌骨背側皮膚。李桂石等[5]對20 具福爾馬林固定灌注紅色乳膠成人上肢標本研究發(fā)現(xiàn)，該動脈外徑為 (1.42±0.30)mm(0.56～0.98 mm)，長度為(30.2±3.44)mm(30.04～36.86 mm)，主干沿拇短伸肌腱橈側走行，并與肌腱平行，相距2.78～4.02 mm。橈神經淺支拇指橈背側支起源于橈神經淺支，在第1 掌骨底走行于第1 掌骨橈背側動脈橈側，支配第1 掌骨背側及魚際部分皮膚感覺。第1 掌骨背靜脈來源于拇指遠端掌背靜脈延續(xù)，呈網狀吻合，最后匯入頭靜脈。綜上所述，第1 掌背背側區(qū)有較為恒定的可供吻合的動脈供血，皮瓣回流靜脈易于解剖切取，存在可重建感覺的神經，皮膚松弛，橫徑小于2.5 cm 的皮瓣供區(qū)可直接縫合，是較為理想的皮瓣供區(qū)。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 左中指皮瓣設計

圖3 解剖第1 掌骨橈背側動脈

圖4 斷蒂前觀察皮瓣血運

圖5 供區(qū)直接縫合

圖6 皮瓣移植至左中指

圖7、8 術后2 周皮瓣及供區(qū)情況

圖9 術后6 周皮瓣外觀

圖10 術后6 周拇指供區(qū)與健側活動對比

3.2 手指皮膚軟組織缺損修復方式選擇

手在人們日常的生活、工作中發(fā)揮著不可替代的作用，因各種創(chuàng)傷致皮膚缺損導致的深部組織外露均影響手功能，如何有效地修復皮膚軟組織缺損，最大限度恢復手的外觀和功能，手術的方式起著至關重要的作用。不同的手術方式各有優(yōu)缺點，腹部帶蒂皮瓣不需吻合血管，技術容易掌握，成活率高，但術后需長時間的強制體位，換藥不方便，皮瓣蒂部易發(fā)生牽拉、扭轉從而影響血供，甚至發(fā)生撕脫，需二次斷蒂，住院時間長，費用高[6-9]。指掌固有動脈逆行島狀皮瓣修復創(chuàng)面，雖然手術操作簡單，皮瓣有效供區(qū)小，但常需植皮，增加副損傷，犧牲一條指掌固有動脈，指體抗寒能力下降[10-12]。手足同源，足趾腓側皮瓣修復手指，雖然皮瓣修復后指腹飽滿，外形逼真，帶有感覺神經，可重建皮瓣感覺。但足趾側方皮瓣靜脈位置相對不恒定、細小，解剖時易損傷，需兩個術野，術式復雜，有血管疾病患者風險增加且皮瓣有效供區(qū)小，植皮不易成活等而不易被接受。隨著顯微外科技術的發(fā)展，人們生活水平的日益提高，對于手指創(chuàng)面，尤其是末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損的修復，要求越來越高。如何恢復其外觀、重建受區(qū)感覺利于對捏功能的恢復，及在同一術野下操作即可完成手術成為了考慮的重點。第1 掌骨背側區(qū)皮膚松弛，對于橫徑小于2.5 cm 的皮瓣供區(qū)?？芍苯涌p合，第1掌骨背側動脈作為橈動脈的終末穿支，切取后不損傷主干動脈，有可解剖分離的橈神經淺支終末支重建感覺，是修復手指皮膚軟組織缺損的一個較為理想的選擇。

3.3 該術式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴此皮瓣血管恒定，位置表淺，切取簡單；⑵皮瓣質地、皮色等與手指相似，符合以相類似的組織修復缺損的整形外科原則[13]；⑶生理皮瓣，攜帶感覺神經，可重建感覺，亦可橋接修復缺損神經；⑷符合“選擇損傷小，缺多少補多少”的皮瓣移植臨床應用原則[14]；⑸皮瓣的受區(qū)與供區(qū)在同一術野，麻醉及手術操作簡便；⑹患者住院時間短，可減輕經濟負擔；⑺供區(qū)直接拉攏縫合，僅留線狀瘢痕，拇指活動正常。

缺點：⑴皮瓣切取面積有限，無法滿足大面積皮膚缺損需求；⑵第1 掌骨橈背側動脈管徑小，需精湛的顯微技術；⑶手部遺留線性瘢痕，影響美觀；⑷供區(qū)以遠部分皮膚淺感覺遲鈍。

3.4 手術注意事項

⑴術前應行超聲多普勒定位動脈并標記；⑵解剖動脈時動作應輕柔，小心分離，避免損傷血管；⑶皮瓣切取不宜過大，不宜過關節(jié)，否則會影響拇指活動；⑷術后盡早活動，防止虎口攣縮。

綜上所述，我們認為，該術式臨床療效確切，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。