李奇，牟怡平，吳杰，李忠義

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院 手外2 科，遼寧 沈陽 110024）

我國每年大約有30～50 萬的周圍神經(jīng)缺損缺損病例，常見原因多為創(chuàng)傷性神經(jīng)缺失、Ⅱ期修復時的神經(jīng)短縮以及少數(shù)神經(jīng)腫瘤患者[1]。周圍神經(jīng)缺損會造成神經(jīng)支配區(qū)域的感覺及運動功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。較小的神經(jīng)缺損可以通過游離、改變體位等方式直接縫合，但較大的周圍神經(jīng)缺損，則無法直接縫合。目前臨床上最常采用自體神經(jīng)移植的方式進行修復[2]，但自體神經(jīng)移植的缺點也是很明顯的，首先供區(qū)會出現(xiàn)明顯的感覺障礙及術后瘢痕；其次移植的神經(jīng)無血運，不利于神經(jīng)組織的再生；另外神經(jīng)軸突的再生需跨越兩個接合口，嚴重影響神經(jīng)的再生速度。而其他的修復方式如組織工程技術還處于基礎研究階段，仍有很多技術問題需要解決[3]。因此大段神經(jīng)缺損的修復一直是研究的熱點和難點。

臨床上利用Ilizarov 技術對肢體延長的應用已經(jīng)非常成熟，在肢體牽引過程中，除了骨干的延長外，血管神經(jīng)肌肉等組織也一起緩慢的延長[4]。因此單獨的外周神經(jīng)延長技術逐漸進入了外科醫(yī)生的視野[5]。但目前大部分研究仍停留在動物實驗水平[6]，少數(shù)醫(yī)生采用伸展肢體角度[7]或水囊擴張的方式以達到延長神經(jīng)的目的而進行神經(jīng)缺損的臨床治療，取得了較好的療效[8]。

本研究根據(jù)Ilizarov 技術延長肢體的原理，采用自制的周圍神經(jīng)延長器應用于臨床，以探討一種新的方式來治療大段神經(jīng)缺損。

1 資料與方法

1.1 研究對象

設計隨機對照實驗。選擇因外傷或神經(jīng)瘤病導致周圍單一主要神經(jīng)干缺損的患者。⑴入選標準：有明確外傷史，擬Ⅱ期修復的大段神經(jīng)缺損患者；單一的周圍神經(jīng)主干缺損如尺神經(jīng)、正中神經(jīng)等因神經(jīng)缺損影響生活質(zhì)量的患者；周圍神經(jīng)缺損無法通過改變體位及屈伸關節(jié)修復的；年齡18～60 歲；性別不限。⑵排除標準：神經(jīng)缺損超過兩年神經(jīng)支配區(qū)肌肉已經(jīng)萎縮的；外傷后神經(jīng)缺損但患者Ⅱ期修復神經(jīng)缺損意愿不強烈的；肢體損傷而導致嚴重肌肉及肢體功能不良的。觀察組采用自制的外固定延長器對缺損的神經(jīng)逐漸延長以達到修復神經(jīng)缺損的目的，對照組采用傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)移植術修復神經(jīng)缺損。

入院前向患者進行宣教并詳細介紹兩種手術方式。在患者知情同意的情況采用自愿選擇術式的方式進行分組，其中觀察組8 例，對照組9 例，所有患者均通過醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 手術方法

對照組：常規(guī)術前準備，根據(jù)具體神經(jīng)缺損部位選取相應切口，充分顯露神經(jīng)缺損區(qū)。充分游離神經(jīng)斷端，用鋒利刀片切除缺損神經(jīng)瘢痕化或神經(jīng)瘤的區(qū)域直至露出正常“乳頭”狀神經(jīng)組織。術中測量無張力下神經(jīng)缺損的長度，并根據(jù)缺損的長度常規(guī)切取同側(cè)足夠長度腓腸神經(jīng)。根據(jù)受區(qū)神經(jīng)直徑采用腓腸神經(jīng)電纜狀排列合并成2～3 股修整神經(jīng)外膜并進行移植。在手術顯微鏡下用7/0 線采用神經(jīng)外膜結(jié)合束膜縫合法接合移植神經(jīng)[9]。

觀察組：神經(jīng)缺損區(qū)的分離暴露同對照組。待神經(jīng)斷端處理完成后，分別于缺損區(qū)遠端及近端骨干合適位置鉆入1～2 枚外固定架的固定針，安裝外固定架。分別用不可吸收尼龍線采用類似于Kasler 縫合法固定神經(jīng)斷端，并保證縫線于神經(jīng)斷端擬連接點進行牽引。選取直徑適合的膠皮套管，將縫線穿過套管使神經(jīng)斷端固定于套管內(nèi)。分別將縫線固定于神經(jīng)斷端對側(cè)的外固定架牽引結(jié)構(gòu)上，分別旋轉(zhuǎn)兩側(cè)的螺母以每日1 mm 速度分別延長兩側(cè)的神經(jīng)組織。

1.3 隨訪及評價

根據(jù)BMRC 神經(jīng)功能評定標準作為神經(jīng)功能恢復情況的評價標準，運動（M）分為M0～M5 級，感覺（S） 分為 S0～S4 級，恢復程度分為優(yōu)：M5、M4、S4、S3+，良：M3、S3，可：M2、S2，差：M1、S1 四個等級[10]。于術后12 個月行神經(jīng)電生理檢查，測量運動神經(jīng)傳導速度、運動電位潛伏期及感覺神經(jīng)傳導速度。以術后12 個月隨訪結(jié)果作為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗分析進行統(tǒng)計學檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本文 2016 年 1 月 -2018 年 6 月共搜集 17 例外周神經(jīng)缺損患者，其中外傷導致神經(jīng)缺損15 例，橈神經(jīng)神經(jīng)瘤 2 例，男 12 例，女 5 例，年齡 18～55 歲，平均34 歲。所有患者均采用神經(jīng)接合術，術后12 個月的隨訪結(jié)果為統(tǒng)計分析資料（表1-3，圖1-6）。

表1 兩組一般資料比較

表2 術后12 個月兩組運動神經(jīng)傳導速度比較（±s）

表2 術后12 個月兩組運動神經(jīng)傳導速度比較（±s）

注：*表示P＞0.05

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表3 術后12 個月兩組神經(jīng)功能評定優(yōu)良率比較（%）

圖1 Ⅱ期腕部正中神經(jīng)缺損長約7 cm

圖2 牽引線固定后穿過硅膠導管

圖3 神經(jīng)牽引的外固定架以及牽引結(jié)構(gòu)

圖4 牽引30 d 后的情況

圖5 修整斷端后無張力縫合

圖6 神經(jīng)接合術后12 個月已經(jīng)能完成簡單書寫

3 討論

目前生物力學研究已經(jīng)證實Ilzarov 技術幾乎可以應用到全身各個肢體或組織的延長[11-12]，在牽張過程中組織細胞在張-應力刺激下可不斷增殖[13]。在肢體延長過程中，學者們發(fā)現(xiàn)隨著肢體的緩慢延長，神經(jīng)功能并未受到明顯的損害[14]。外周神經(jīng)的結(jié)構(gòu)特點是神經(jīng)纖維在神經(jīng)纖維束內(nèi)迂曲排列，因此具有良好的牽拉性，有學者研究認為神經(jīng)的張力在神經(jīng)的再生過程中起到了重要的作用。Brown[15]通過研究認為在應力作用下神經(jīng)可增加11%的伸縮性，在配合伸直關節(jié)的牽拉過程中周圍神經(jīng)的伸縮性可達到20%[16]。因此在神經(jīng)的緩慢牽引過程中是遵循Ilzarov 技術中的張-應力法則的，但是延長速度的不同也會產(chǎn)生不同的結(jié)果。研究表明超過4 mm/d延長會對肢體造成不可逆的損害，2 mm/d 也會造成損害但是這種損害是可逆的，目前大多數(shù)研究認為1 mm/d 的延長速度是安全的而且延長的神經(jīng)組織與正常神經(jīng)組織有相近的電生理功能[17]。

本研究根據(jù)不同的神經(jīng)缺損區(qū)域設計不同的神經(jīng)牽引裝置，對神經(jīng)缺損的兩端分別進行1 mm/d 的對向延長，使牽引速度達到2 mm/d，大大減少了牽引時間，為神經(jīng)的再生贏得了寶貴的時間。術后12 個月后的肌電圖結(jié)果顯示，觀察組平均的運動神經(jīng)傳導速度為（38.32±3.42）m/s，而對照組為（39.71±3.17）m/s，表明兩者間無明顯差異。在運動電位潛伏期和感覺神經(jīng)傳導上兩組也無明顯的差別，在兩組術后神經(jīng)功能評價上也無明顯的差別。這些說明通過緩慢的神經(jīng)牽引可以達到與傳統(tǒng)的神經(jīng)移植幾乎無差別的治療效果，同時又可以減少傳統(tǒng)神經(jīng)移植的供區(qū)損傷和瘢痕的形成，這點對年輕女性尤為重要。

但是這種牽引技術也有其不足之處：⑴其中一例患者在神經(jīng)牽引過程中出現(xiàn)了一側(cè)牽引線自神經(jīng)端脫位的情況，只能再次手術重新進行二次固定，從而增加了手術的次數(shù)。我們目前采用的是類似Kessler 縫合的方式將牽引線和神經(jīng)斷端固定在一起，但如何找到一種更佳的固定方式需要今后繼續(xù)研究。⑵在神經(jīng)牽引中神經(jīng)斷端將不可避免地出現(xiàn)周圍組織帶來的阻力，而導致牽引困難，所以我們采用了硅膠導管作為引導神經(jīng)牽引床。但是硅膠導管在牽引過程中也存在著因組織液的滲出而導致堵塞影響神經(jīng)的牽引，這也是需要解決的另一問題。⑶外固定架固定在體外，在牽引過程中會明顯影響患者的生活質(zhì)量。而且牽引成功后還需要二次手術，增加了患者的負擔，所以部分患者難以忍受外固定架帶來的不便和二次手術帶來的痛苦，而選擇一次性神經(jīng)移植術。

綜上所述，通過神經(jīng)牽引來治療大段神經(jīng)缺損仍不失為一種良好的治療方式，至少為臨床患者提供了更多的選擇，也為臨床醫(yī)師提供了更廣闊的臨床思路。