于海港 楊曉軍 孫艷麗

（1 榮成市婦幼保健院 內科，山東 威海 264300；2 榮成市婦幼保健院 B超室，山東 威海 264300；3 榮成市婦幼保健院 科教科，山東 威海 264300）

穩(wěn)定性冠心病系指早期已確診冠狀動脈病變經治療后癥狀消失但需定期隨訪的冠心病患者[1]。調脂系此類患者心血管不良事件預防的重點[2]。阿托伐他汀系指南推薦的心血管疾病及其高危群體常用基礎調脂藥物[3]，報道顯示，阿托伐他汀可下調機體膽固醇水平，降低動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生風險[4]。但對其使用劑量的選擇尚無定論。為明確不同劑量阿托伐他汀對穩(wěn)定性冠心病患者血脂的影響，現對收治的300例穩(wěn)定性冠心病患者展開了研究，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選擇2015年10月至2017年9月醫(yī)院收治的300例穩(wěn)定性冠心病患者。納入標準：年齡＞50歲；冠狀動脈造影確診存在一支或以上冠狀動脈管腔狹窄超過50%；入組前3個月未服用他汀類藥物；心前區(qū)疼痛常見于勞累后，4周內疼痛性質無改變，含服硝酸甘油可緩解；可規(guī)律接受他汀類藥物治療12個月以上。排除標準：全身免疫性疾病；冠狀動脈非粥樣硬化性狹窄；嚴重心、肝、腎、肺功能障礙及精神疾?。蝗韾盒阅[瘤；急慢性感染；家族性高膽固醇血癥；甲狀腺疾??；妊娠及哺乳期女性；長期服用激素類或其他影響脂代謝藥物者；對他汀類藥物過敏者；失訪者。按隨機數余數法將患者分為甲、乙、丙三組每組100例。甲組中男43例，女57例；年齡51～78（64.6±7.4）歲；體質量42～87（68.4±6.4）kg；身體質量指數（BMI）為（24.2±2.6）kg/m2。乙組中男44例，女56例；年齡43～76（65.3±7.7）歲；體質量40～85（69.2±5.9）kg；BMI為（24.5±2.4）kg/m2。丙組中男45例，女55例；年齡41～77（65.2±7.6）歲；體質量44～85（67.9±7.2）kg；BMI為（24.5±2.5）kg/m2。三組資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 各組治療不同時間血脂水平比較（±s）

表1 各組治療不同時間血脂水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

1.2 方法：甲、乙、丙三組分別應用10 mg、20 mg、40 mg阿托伐他?。◥蹱柼m Pfizer Ireland Pharmaceuticals生產，國藥準字J20120050）治療，1次/天，睡前服用，治療12個月，患者治療期間均衡膳食，攝入低脂飲食，規(guī)律運動，并給予降壓、降糖等對癥處理，根據每位患者個人病情選擇是否加用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑或血管緊張素轉化酶抑制劑等藥物。

1.3 血脂及Lp（a）水平測定：各組于治療前、治療12個月采集空腹靜脈血3 mL，采用美國貝克曼庫爾特公司AU5800型全自動生化分析儀及配套試劑盒測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及脂蛋白（a）[Lp（a）]水平，TC采用化學法測定，其余各項采用免疫比濁法測定，嚴格參照試劑使用說明進行操作。

1.4 隨訪：所有患者每月均進行電話隨訪或門診隨訪，記錄他汀類藥物治療的情況，包括臨床癥狀、不良反應發(fā)生情況等，隨訪截止日為2018年10月，均持續(xù)隨訪12個月。

1.5 統(tǒng)計學方法：SPSS 20.0軟件處理數據，多組計量資料比較采用方差分析，組內行LSD-t檢驗，計數資料比較χ2檢驗，各因子相關性采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血脂水平比較：治療12個月，三組TC、TG、LDL-C均降低，HDL-C上升（P＜0.05），TC、TG、Lp（a）比較：丙組＜乙組＜甲組（P＜0.05），見表1。

2.2 Lp（a）水平比較：治療12個月三組Lp（a）均顯著降低（P＜0.05），Lp（a）：丙組＜乙組＜甲組（P＜0.05），見表2。

表2 各組治療不同時間血Lp（a）水平比較（±s）

表2 各組治療不同時間血Lp（a）水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 不良反應：三組各不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 各組治療不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 穩(wěn)定性冠心病患者Lp（a）水平變化與血脂變化的關系：穩(wěn)定性冠心病患者Lp（a）水平的變化與TC、TG、LDL-C、HDL-C均無明顯相關性（r=0.043、-0.190、0.005、0.106，P=0.684、0.065、0.973、0.308，均P＞0.05）。

3 討 論

穩(wěn)定性冠心病患者治療目的旨在緩解癥狀、預防心血管不良事件發(fā)生[5]。阿托伐他汀系心血管疾病患者及其高危群體常用預防類基礎藥物[6]，主要成分為羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，可競爭性抑制內源性膽固醇合成HMG-CoA還原酶，阻滯細胞羥甲戊酸代謝，減少膽固醇合成，下調機體LDL-C及TG水平。但對其在穩(wěn)定性冠心病患者調脂中的應用劑量尚未確立統(tǒng)一標準。本研究穩(wěn)定性冠心病患者分別給予不同劑量阿托伐他汀治療，發(fā)現治療12個月后三組TC、TG、LDL-C均降低，HDL-C上升，表明阿托伐他汀對穩(wěn)定性冠心病有較好的調脂效果，分析其機制為：阿托伐他汀可通過抑制脂質合成限速酶過程中HMG-CoA還原酶生成，抑制甲基戊酸合成，代償性上調LDL-C受體表達，抑制肝臟極低密度脂蛋白膽固醇及LDL-C合成，加速血漿LDL清除，降低血清膽固醇水平。但調脂效果丙組＞乙組＞甲組，表明大劑量阿托伐他汀降脂作用更顯著。

Lp（a）為特殊脂蛋白類型。近年來發(fā)現，Lp（a）與冠心病發(fā)生存在密切關聯。本研究發(fā)現，穩(wěn)定性冠心病患者基線Lp（a）水平較高，提示穩(wěn)定性冠心病患者存在典型Lp（a）上調特點；服用阿托伐他汀類藥物后，患者Lp（a）水平有所降低，以服用大劑量的丙組降低幅度較高，呈現劑量依賴性特點，主要與阿托伐他汀藥物作用于血Lp（a）后可與瘦素發(fā)生反應，減弱其對氧化應激反應的催化作用，降低表面糖蛋白水平，抑制血清Lp（a）、瘦素與血小板結合，降低血栓形成風險；此外，阿托伐他汀可穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，對血管內皮細胞存在一定的修復作用，延緩冠心病進展。相關性分析發(fā)現，穩(wěn)定性冠心病患者阿托伐他汀治療后Lp（a）的變化與TG、TC、LDL-C、HDL-C等血脂水平的變化無相關關系，表明穩(wěn)定性冠心病患者Lp（a）水平的變化獨立于其他血脂成分以外。另外，本研究進行12個月隨訪調查發(fā)現，穩(wěn)定性冠心病患者持續(xù)服用不同劑量阿托伐他汀均無嚴重不良反應發(fā)生，肯定了40mg阿托伐他汀應用的安全性。