張延濤 周林波 王鳳纖 劉娟娟 唐 源*

（曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

膽總管結(jié)石是臨床上較常見的急腹癥之一，膽總管結(jié)石梗阻嚴(yán)重時(shí)易導(dǎo)致急性化膿性膽管炎，膽源性胰腺炎等疾病。膽總管結(jié)石的處理方式較多，傳統(tǒng)外科以膽總管切開加T管引流為主。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展十二指腸鏡下逆行胰膽管造影并十二指腸乳頭切開取石（ERCP+EST）取石與腹腔鏡膽總管探查術(shù)（1aparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）聯(lián)合T管引流術(shù)以及一期縫合的技術(shù)應(yīng)用逐漸增多。本文旨在比較傳統(tǒng)手術(shù)方式與兩種微創(chuàng)手術(shù)之間的療效及安全性的差異。

表1 三組患者療效比較

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇來源于2012年1月至2018年12月在曲靖市第一人民醫(yī)院就診的患者，病案查找患者資料。所有患者術(shù)前經(jīng)B超、MRI、MRCP診斷為膽總管結(jié)石。共有患者114例，其中男性63例，女性51例；平均48歲。所有患者均有不同程度的間斷上腹痛；其中41例出現(xiàn)不同程度的黃疸，畏寒發(fā)熱34例；合并膽源性胰腺炎10例。

1.2 病例選擇方式：查看患者臨床資料，根據(jù)患者治療方式的不同分為三組。①十二指腸鏡乳頭切開取石組：患者術(shù)前禁食12 h，常規(guī)碘過敏試驗(yàn)和凝血功能檢測。手術(shù)開始前肌注杜冷丁50 mg；達(dá)克羅寧口服祛泡?；颊呷∽髠?cè)俯臥位插入十二指腸鏡，找到十二指腸乳頭，拉直鏡身逆行插入造影管成功后注入適量的30%左右的復(fù)方泛影葡胺，顯示擴(kuò)張的膽管以及結(jié)石數(shù)目、大小。然后置入導(dǎo)絲退出造影管，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入切開刀。在十二指腸乳頭11～12點(diǎn)方向切開，乳頭切開長度不超過15 mm，并且要注意避免切開過深以防止穿孔。造影顯示膽道結(jié)石大小，根據(jù)結(jié)石大小選擇氣囊或者碎石網(wǎng)籃取石。取石結(jié)束后常規(guī)膽道造影觀察膽道情況。②腹腔鏡下膽總管探查（LCBDE）組：全身麻醉后，腹壁打孔進(jìn)鏡，選用30度腹腔鏡。進(jìn)鏡后充分暴露出肝下間隙和十二指腸韌帶，膽總管縱形切開，膽總管取石后Ⅰ期縫合或自膽總管切開處放置T形管，術(shù)后B超觀察膽道取石情況。③手術(shù)組行開腹膽囊切除膽總管切開取石，膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合和Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)

2 結(jié)果

114例患者中，52例接受內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石（內(nèi)鏡組），38例接受腹腔鏡下膽總管切開取石治療（腹腔鏡組）24例接受傳統(tǒng)開腹膽總管取石（傳統(tǒng)手術(shù)組）。三組患者性別比例、年齡大小均具有可比性（P＞0.05）。所有患者術(shù)前均行B超及MRI、MRCP顯示有典型的膽總管結(jié)石表現(xiàn)（膽總管遠(yuǎn)端擴(kuò)張、近端杯口樣改變）。三組患者治療前平均癥狀無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有病例均完成治療，內(nèi)鏡治療組1例（1.92%）因結(jié)石較大、質(zhì)地較硬，機(jī)械網(wǎng)籃壓榨碎石時(shí)出現(xiàn)故障造成結(jié)石崁頓轉(zhuǎn)外科治療。3例出現(xiàn)急性輕型胰腺炎（5.76%），給與生長抑素、禁食對(duì)癥后痊愈。十二指腸乳頭切緣少量滲血2例（3.84%）給與局部電凝、腎上腺素局部噴灑后止血。38例接受腹腔鏡治療的患者3例（7.89%）術(shù)后出現(xiàn)輕微膽漏；予以禁食引流、支持治療4～5 d后好轉(zhuǎn)。1例Ⅰ期縫合患者出現(xiàn)膽道狹窄,放置膽道支架后糾正，另有2例（5.26%）患者殘留結(jié)石經(jīng)術(shù)后膽道鏡取石清除。傳統(tǒng)手術(shù)組24例患者中1例（4.16%）82歲男性患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染，出現(xiàn)感染性休克經(jīng)積極搶救后痊愈，膽總管損傷2例（12.5%），術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)膽道狹窄2例（8.33%），反流性膽管炎1例（4.16%）。全部患者隨診3個(gè)月內(nèi)鏡組3例患者再發(fā)膽總管結(jié)石，再次給與EST取石后治愈。傳統(tǒng)手術(shù)組無膽道結(jié)石再發(fā)。三組患者療效比較見表1。

3 討 論

膽總管結(jié)石的治療一直是外科的一個(gè)難題，傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長、并發(fā)癥多。特備是年老體弱者以及并發(fā)化膿性膽管炎的患者往往不能耐受手術(shù)。隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，微創(chuàng)治療的理念逐漸為患者所接受。十二指腸鏡下逆行胰膽管造影并十二指腸乳頭切開取石（ERCP+EST）治療膽總管結(jié)石具有患者痛苦小、創(chuàng)傷及并發(fā)癥少，避免了開腹和全身麻醉，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)比較，在療效、安全性、住院時(shí)間及減少并發(fā)癥等多方面均有優(yōu)越性。特別適合于高齡患者及不能耐受外科手術(shù)的患者。但內(nèi)鏡下治療亦存在一定的問題及風(fēng)險(xiǎn)：如插管不成功，十二指腸乳頭切開過大導(dǎo)致的穿孔、出血及繼發(fā)性的胰腺炎，膽道感染的問題，但大多說并發(fā)癥都比較輕微并且與手術(shù)操作者的內(nèi)鏡操作熟練程度有很大關(guān)系。另一方面EST對(duì)較大結(jié)石取出存在一定困難，而且十二指腸乳頭切開過大會(huì)破壞括約肌的功能，增加了膽道逆行感染的機(jī)會(huì)，是結(jié)石再發(fā)的原因之一。特別是合并膽囊結(jié)石的患者EST取石后，膽囊內(nèi)的結(jié)石有再次排入到膽總管的可能。這就需要內(nèi)鏡下反復(fù)取石，這往往是患者不接受EST取石的一個(gè)重要因素。腹腔鏡膽總管探查術(shù)（1aparoscopic common bile ductexploration，LCBDE）聯(lián)合T管引流術(shù)或一期縫合LCBDE成功率高、創(chuàng)傷相對(duì)傳統(tǒng)外科手術(shù)明顯減小，并且具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)，目前臨床上已經(jīng)廣泛開展，被認(rèn)為是目前利用微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的較好方法。但目前仍然對(duì)術(shù)后是否行膽總管的一期縫合存在爭議。另外T管的留置，可導(dǎo)致膽汁的大量丟失影響康，尚可引起一系列并發(fā)癥如可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎而行急診手術(shù)。而術(shù)后膽總管的過早縫合可能導(dǎo)致膽道狹窄，術(shù)后殘留結(jié)石以及膽道探查后可引起十二指腸乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣可引起繼發(fā)性胰腺炎，淀粉酶的一過性升高，另外圍手術(shù)期膽道高壓有引起膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。雖然傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式正面臨著微創(chuàng)技術(shù)的巨大挑戰(zhàn)，但以其定型的術(shù)式和確切的療效，此療法在基層醫(yī)院以及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍是首選甚至是唯一的治療方法，也是微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)救選擇，另外傳統(tǒng)外科手術(shù)配合術(shù)中膽道造影或膽道鏡檢查，可以顯著減少術(shù)后殘石的發(fā)生率，但其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥較高等。綜上所述，十二指腸鏡下逆行胰膽管造影并十二指腸乳頭切開取石（ERCP+EST）是目前針對(duì)膽總管結(jié)石治療的一種較好方法，是值得我們繼續(xù)推廣應(yīng)用的，另外隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前部分醫(yī)院開始嘗試腹腔鏡，十二指腸鏡雙鏡聯(lián)合對(duì)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石進(jìn)行治療，相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，我們會(huì)有更多的方法治療膽總管結(jié)石。