林霞蓉

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350000）

當(dāng)前，超聲造影在鑒別診斷肝臟腫瘤良惡性方面，已有成熟的技術(shù)及操作流程，但是在用此技術(shù)研究甲狀腺腫瘤上，卻仍然處于持續(xù)探索與完善階段。本文借助SonoVue對比劑，利用超聲造影對甲狀腺單發(fā)實性結(jié)節(jié)情況進行細(xì)致觀察，且深入、全面分析造影特點于時間-強度曲線定量參數(shù)，從中剖析其在鑒別診斷甲狀腺單發(fā)實性結(jié)節(jié)良惡性方面所具有的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2018年4月至2019年4月，選取來本院接受手術(shù)治療且術(shù)后經(jīng)病理明確的73例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，都是單發(fā)結(jié)節(jié)，經(jīng)常規(guī)超聲檢查顯示彌漫性病變或是非囊性成分病變。男性患者28例，女性45例，最小年齡18歲，最大60歲，中位（38.1±8.2）歲，最短結(jié)節(jié)直徑6 cm，最長23 cm，中位（12.4±6.3）cm。31例良性（其中，2例肉芽腫性甲狀腺炎，7例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，21例甲狀腺腺瘤），42例惡性，都是乳頭狀癌。

1.2 方法：用S2000型彩色多普勒超聲診斷儀（西門子），機械指數(shù)為0.08～0.10，探頭頻率為7～9 MHz。輔助患者行標(biāo)準(zhǔn)的平臥位，用常規(guī)超聲對結(jié)節(jié)的大小、位置、暈環(huán)、結(jié)節(jié)內(nèi)部供血、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲情況進行細(xì)致觀察。后改模式，即對比脈沖序列超聲造影成像模式，選觀察切面，開展嚴(yán)格化的造影檢查，盡量將結(jié)節(jié)全貌以及周圍正常甲狀腺實質(zhì)給顯示出來。用SonoVue對比劑（Bracco公司產(chǎn)），將適量生理鹽水（5 mL）加入，振搖，配置成乳狀微泡混懸液，用套管針（21G）對肘靜脈進行穿刺，完成靜脈通道的構(gòu)建。叮囑患者規(guī)律呼吸，減少吞咽，通過肘靜脈團注2.4 mL對比劑，后將適量生理鹽水（5.0 mL）注入，沖管。在造影時，觀察切面應(yīng)保持不變，盡可能將圖片縮小至超聲前場，而將病灶下緣置于聚集帶上，連續(xù)、細(xì)致觀察。

表1 采用超聲造影診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)良惡性對比（n）

表2 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的血流灌注參數(shù)對比（±s）

表2 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的血流灌注參數(shù)對比（±s）

1.3 觀察指標(biāo)：對甲狀腺單發(fā)小結(jié)節(jié)進行超聲造影后的表現(xiàn)：①病灶中是否存在局灶性灌注缺損。②有無均勻增強。③增強強度。如果病灶強度較周圍腺體，明顯偏低或接近，即沒有明顯增強；如果病灶強度較周圍腺體，存在明顯偏高，即明顯增強。④增強時是否有清晰邊界。⑤增強時有無規(guī)則病灶形態(tài)。借助ACQ隨機軟件，得到各項時間-強度曲線定量參數(shù)，如對比劑平均通過時間（MTT）、達(dá)峰時間（Tp）、峰值強度（Peak）、曲線下面積（AUC）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：用SPSS20.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，t/χ2檢驗，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影的基本特征：良性甲狀腺結(jié)節(jié)在造影后，其有清晰邊界，增強明顯，形態(tài)呈多規(guī)則，分布均勻，沒有灌注缺損；而對于惡性，則有不規(guī)則形態(tài)，邊界不清晰，增強不明顯，分布不均勻，能察到灌注損傷；良、惡性對比，差異明顯（P＜0.05），見表1。

2.2 甲狀腺良性結(jié)節(jié)大小對比：常規(guī)超聲測量甲狀腺良性結(jié)節(jié)大小為（13.4±7.5）mm，惡性（12.2±5.8）mm；超聲造影分別為（14.0±8.3）mm、（17.4±7.3）mm；超聲造影較常規(guī)超聲，明顯增大（t=4.15、5.26，P＜0.05）。

2.3 血流灌注參數(shù)對比：相比良性結(jié)節(jié)，Peak、AUC有明顯降低（P＜0.05），而Tp有延遲（P＜0.05）；MTT無明顯差異（P＞0.05），見表2。

2.4 病理診斷：將病理結(jié)果當(dāng)作金標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進行診斷的符合65例，符合率為89.04%。其余均為誤診，其中，誤診結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例，由于超聲造影后，呈現(xiàn)為比較明顯的整體性非均勻低增強，并且有著欠規(guī)則的形態(tài)，模糊的邊界；另外，其余5例誤診為甲狀腺乳頭狀癌，區(qū)中呈現(xiàn)整體高增強3例，整體均勻低增強1例，有比較規(guī)則的形態(tài)，且邊界清晰，1例經(jīng)二維超聲診斷，呈多點狀強回聲堆積，經(jīng)造影后，與周圍組織基本上同步增強。

3 討 論

二維超聲由于沒有創(chuàng)傷性，操作簡便，且有著較高準(zhǔn)確率，因而在鑒別、診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面得到廣泛應(yīng)用。但需要指出的是，一些良惡性結(jié)節(jié)有著比較復(fù)雜且多樣的超聲表現(xiàn)，而且還具有典型的重疊性、交叉性，因此，在手術(shù)前開展常規(guī)超聲診斷，仍然存在一定難度。還需強調(diào)的是，雖然采用能量多普勒與彩色多普勒能夠?qū)δ[瘤病灶中的實際血流情況給檢測出來，并對腫瘤新生血管進行細(xì)致觀察，但其在顯示微小血管方面，卻較差，尤其是在診斷乏血供小腫瘤及明確腫瘤浸潤程度上，有著比較有限的能力[1]。針對超聲造影微血管成像而言，其作為當(dāng)前已得到廣泛應(yīng)用的新型超聲技術(shù)，可以連續(xù)性且比較敏感、實時的對臟器、腫瘤微循環(huán)的整個對比劑灌注過程進行觀察，并且還能將直徑＜40 μm的血管給檢出來[2]；此外，超聲造影能夠?qū)⒛[瘤血管所對應(yīng)的具體形態(tài)學(xué)特征、生物學(xué)行為給直接反映出來。從本文得知，超聲造影的綜合符合率為89.04%。

超聲造影之所以會出現(xiàn)不同結(jié)果，原因主要有兩點，其一為血管新生，其二是病理組織變化。相比于正常甲狀腺，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在具體的血管生成上，要明顯增多，但較之良性，惡性腫瘤新生血管壁薄，易變形，而且缺少神經(jīng)支配，缺乏平滑?。涣硗?，在腫瘤內(nèi)，有著非常大的血流變異情況，方向不固定，血液未均勻分布，稀疏的微血管與密集微血管之間存在共存情況[3]。所以，受此影響，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)存在的典型特征就是灌注缺損、灌注不均勻。在本文中，對惡性結(jié)節(jié)造影之后，大多沒有顯著增強，且惡性姐姐誒在Tp、AUC、Peak等參數(shù)上，較良性結(jié)節(jié)均偏低或偏晚。表明甲狀腺乳頭狀癌在具體的病灶微血管上，呈現(xiàn)為顯著的乏血供型。究其原因，可能與所選取病例有著偏小的惡性結(jié)節(jié)，微小癌居多等因素有關(guān)。還需要說明的是，灌注的邊界與形態(tài)同樣能將血流動力學(xué)狀態(tài)給反映出來。針對甲狀腺良性結(jié)節(jié)，受其膨脹性生長影響，其會對周圍組織形成物理性壓迫，通常情況下，邊界比較規(guī)整，且保護完整，另外，在結(jié)節(jié)周圍還會完好的甲狀腺組織血供；除此之外，其在邊緣血供上，大多會呈現(xiàn)為環(huán)形，對應(yīng)于二維超聲帶狀低回聲，而在灌注之后，則呈現(xiàn)清晰邊界即規(guī)則形態(tài)。而對于惡性結(jié)節(jié)來講，其所存在的浸潤性生長，會破壞周圍組織，使病灶包膜出現(xiàn)不完整，且邊界模糊，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則。

另由本文可知，針對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，其在完成造影增強之后，所呈現(xiàn)出的病灶相比造影前，存在顯著增大；究其原因，可能與癌腫的持續(xù)性浸潤擴散有關(guān)，此外，因惡性腫瘤在具體的血管生成上，呈現(xiàn)出明顯的形態(tài)學(xué)變化，因此，采用常規(guī)超聲較難進行準(zhǔn)確辨別，而通過超聲造影，可以將其微血管關(guān)注特征比較清晰且準(zhǔn)確的顯示出來。從本文時間-強度曲線定量灌注參數(shù)結(jié)果可知，超聲造影可以對甲狀腺良、惡性病灶進行準(zhǔn)確邊界，價值突出。