曾忠 蔣凜 周靜

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的肺部疾病，其發(fā)病率較高，傳染性極強。結(jié)核分枝桿菌侵入人體后一般不會立即發(fā)病，當(dāng)患者機體免疫力下降時才會出現(xiàn)病癥。咯血是肺結(jié)核常見并發(fā)癥，死亡率極高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。傳統(tǒng)的凝血物質(zhì)補充激活、糾正貧血及防治感染等治療方法雖具有一定的效果，但治療后患者仍保持較高的死亡率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)得到廣泛運用，經(jīng)股動脈穿刺支氣管動脈造影行介入栓塞術(shù)治療肺結(jié)核咯血成為臨床治療咯血的最有效手段之一，可大大降低肺結(jié)核咯血患者死亡率，保障患者治療期間生命安全，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍很高[2-3]。因此，對動脈穿刺支氣管動脈造影行栓塞術(shù)治療肺結(jié)核咯血患者復(fù)發(fā)的危險因素進行了解，對于提升手術(shù)治療效果，減少疾病危險性具有非常重要的意義。本研究對于我院擇期行股動脈支氣管動脈造影和栓塞術(shù)的肺結(jié)核咯血115例患者，對其臨床治療效果和術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素進行了分析，具體如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年3月-2018年3月在我院擇期行股動脈支氣管動脈造影和栓塞術(shù)的肺結(jié)核咯血初治患者115例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均經(jīng)X線、CT、肺結(jié)核病原學(xué)等檢查確診；(3)所有納入研究患者均充分了解本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎、心、肺等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；(2)不配合研究者；(3)合并惡性腫瘤患者；(4)妊娠及哺乳期婦女；(5)精神病、文盲及其他認知功能障礙患者。所有患者術(shù)后隨訪觀察復(fù)發(fā)情況，將術(shù)后未復(fù)發(fā)者作為對照組(n=92)，術(shù)后復(fù)發(fā)者作為觀察組(n=23)，兩組患者在性別、年齡等一般資料上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

二、方法

所有患者均給予口服利福平(450mg/d)+異煙肼(300mg/d)+吡嗪酰胺(1500mg/d)+乙胺丁醇(750mg/d)，治療6個月。并給予針對性健康教育和心理疏導(dǎo)干預(yù)。術(shù)后給予垂體后葉素12～24U稀釋，靜脈滴注3～5d。介入治療方法：所有患者常規(guī)麻醉后經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，插入5Fcobra導(dǎo)管，3mL速率注入45%優(yōu)維顯，行支氣管動脈數(shù)字減影血管造影(DSA)，辨明出血部位和血管分布情況。然后將導(dǎo)管前段固定于靶動脈內(nèi)，采用明膠海綿顆粒(1mm×1mm)栓塞靶動脈血管。靶動脈DSA復(fù)查是否成功，成功后拔除導(dǎo)管，常規(guī)加壓包扎穿刺點。

三、觀測指標(biāo)

1 手術(shù)效果

統(tǒng)計兩組患者住院時間、觀察患者化療及手術(shù)治療1個月后病灶吸收好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、凝血功能(凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)，纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)，凝血酶時間(Thrombin time，TT))和高血壓、糖尿病、真菌感染、支氣管炎并發(fā)癥的發(fā)生率。病灶吸收好轉(zhuǎn)率判定標(biāo)準(zhǔn)：顯著吸收，病灶吸收原病灶一半以上；吸收，病灶吸收小于原病灶一半；不變，病灶無明顯變化，甚至惡化擴散。痰菌轉(zhuǎn)陰率：術(shù)后1月痰菌涂片檢查結(jié)果顯示轉(zhuǎn)陰的患者占比。術(shù)后復(fù)發(fā)定義為栓塞治療咯血停止后30d內(nèi)再次發(fā)生活動性出血，單次或多次咯血>30mg/d。記錄兩組患者術(shù)后1～4d、5～10d、11～30d的咯血情況，分析咯血復(fù)發(fā)時間特征。

2 影響因素分析

對比兩組患者依從性、經(jīng)濟狀況、合并癥、耐藥情況、肺結(jié)核類型、緊張焦慮情緒、營養(yǎng)狀況、活動不當(dāng)?shù)纫话闱闆r?；颊咭缽男圆捎梦以鹤灾埔缽男粤勘磉M行調(diào)查，滿分100分，分數(shù)越高，依從性越好；由專人對患者家庭狀況、經(jīng)濟狀況、活動狀況、合并癥包括高血壓、糖尿病、慢支等進行統(tǒng)計記錄；緊張焦慮情緒采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進行評價，分數(shù)越高，緊張焦慮情緒越嚴(yán)重；通過患者腸胃微生物指標(biāo)和生化標(biāo)志物結(jié)果判斷患者腸胃狀態(tài)及腸內(nèi)營養(yǎng)情況。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用卡方檢驗，如不符合卡方檢驗條件，采用Fisher′s確切概率法；計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗。Logistic多元回歸分析肺結(jié)核咯血患者動脈穿刺支氣管動脈造影行栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。P<0.05為統(tǒng)計學(xué)差異有顯著性。

結(jié) 果

一、兩組患者臨床資料比較

兩組患者臨床資料比較發(fā)現(xiàn)，患者依從性、經(jīng)濟狀況、合并癥、耐藥情況、肺結(jié)核類型、緊張焦慮情緒、活動不當(dāng)比較存在顯著差異(P<0.05)，而性別、年齡、營養(yǎng)狀況、文化程度、CT表現(xiàn)、出血部位、凝血指標(biāo)、術(shù)前RBC、術(shù)前Hb等比較無明顯差異(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

續(xù)表1

二、兩組患者手術(shù)效果比較

本研究所有患者均經(jīng)栓塞治療后無明顯活動性出血出現(xiàn)。觀察組的病灶吸收好轉(zhuǎn)率為82.6%，對照組的病灶吸收好轉(zhuǎn)率為85.9%，兩組患者病灶吸收好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、住院時間、咯血量、咯血停止時間及術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。肺結(jié)核咯血動脈穿刺支氣管動脈造影行栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)患者，術(shù)后5～10d咯血率最高，顯著高于術(shù)后1～4d和術(shù)后11～30d(P<0.05)，兩組比較無顯著差異(P>0.05)(見表2、3)。

三、變量賦值表

以Logistic回歸分析，對肺結(jié)核咯血術(shù)后復(fù)發(fā)患者觀察指標(biāo)進行賦值(見表4)。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較

表3 兩組患者術(shù)后咯血復(fù)發(fā)分析

表4 肺結(jié)核咯血術(shù)后復(fù)發(fā)患者危險因素變量賦值

四、咯血患者動脈穿刺支氣管動脈造影行栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析

單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者依從性、經(jīng)濟狀況、高血壓、糖尿病、真菌感染、支氣管炎、耐藥情況、肺結(jié)核類型、緊張焦慮情緒、活動不當(dāng)均為肺結(jié)核咯血危險因素(見表5)。

五、結(jié)核咯血患者動脈穿刺支氣管動脈造影行栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)Logistic多因素回歸分析

以單因素分析中危險因素作為自變量，患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)作為因變量，行Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，患者依從性、真菌感染、支氣管炎、高血壓、肺結(jié)核類型、耐藥情況為導(dǎo)致復(fù)發(fā)的獨立危險因素(見表6)。

討 論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌等導(dǎo)致的慢性肺部疾病，能夠遷延至全身多個臟器，人體感染結(jié)核分枝桿菌后不一定發(fā)病，但機體細胞介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)顯著升高或抵抗力顯著下降時可發(fā)病?？┭呛粑到y(tǒng)疾病常見的臨床表現(xiàn)，其也是肺結(jié)核常見的并發(fā)癥，當(dāng)一次咯血大于300mL或24h內(nèi)咯血量大于500mL時可定義為大咯血，大咯血患者病情十分危重，容易因失血性休克或窒息導(dǎo)致死亡[5-6]。傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療在肺結(jié)核咯血尤其是大咯血的臨床效果并不理想，傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)患者耐受性差，對于患者的生活質(zhì)量影響極大，因此也不推薦使用。

表5 術(shù)后復(fù)發(fā)單因素Logistic回歸分析

表6 術(shù)后復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析

隨著介入治療在臨床各種疾病中的應(yīng)用推廣，其在肺結(jié)核咯血治療中也獲得了很好的效果。支氣管動脈造影可以明確出血靶血管，通過行栓塞治療可明顯提高止血成功率。研究顯示[7]，肺結(jié)核咯血行動脈栓塞治療可顯著提升臨床效果，相對于內(nèi)科保守治療優(yōu)勢明顯。本研究結(jié)果顯示，觀察組的病灶吸收好轉(zhuǎn)率為82.6%，對照組的病灶吸收好轉(zhuǎn)率為85.9%，兩組比較無顯著差異(P>0.05)。提示，動脈穿刺支氣管動脈造影行栓塞術(shù)，治療肺結(jié)核咯血療效較好。同時，兩組患者性別、年齡、營養(yǎng)狀況、文化程度、CT表現(xiàn)、出血部位、術(shù)前RBC、術(shù)前Hb、咯血量等比較無明顯差異(P>0.05)。提示，這些指標(biāo)對于栓塞術(shù)后咯血復(fù)發(fā)影響不大。肺結(jié)核空洞、支擴等是肺結(jié)核患者發(fā)生咯血的重要特征，肺結(jié)核空洞患者肺病變組織嚴(yán)重受損，局部組織增生、變性，導(dǎo)致空洞內(nèi)血管變形。而支氣管病變導(dǎo)致黏膜毛細血管破潰，引發(fā)咳血。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核咯血動脈穿刺支氣管動脈造影行栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)患者術(shù)后5～10d咯血率最高，顯著高于術(shù)后1～4d和術(shù)后11～30d(P<0.05)，兩組比較無顯著差異(P>0.05)。提示，肺結(jié)核咯血復(fù)發(fā)患者咯血時間多集中在術(shù)后5～10d。

肺結(jié)核咯血多由于支氣管肺毛細血管損傷，加上結(jié)核、炎癥、合并癥等導(dǎo)致血管壁通透性升高，支氣管黏膜遭到破壞，從而引起病灶毛細血管出血。動脈栓塞術(shù)后肺結(jié)核咯血患者仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，研究顯示[8-10]，肺結(jié)核咯血患者復(fù)發(fā)受多種因素的影響。本研究兩組患者臨床資料比較發(fā)現(xiàn)，患者依從性、經(jīng)濟狀況、合并癥、耐藥情況、肺結(jié)核類型、緊張焦慮情緒、活動不當(dāng)，比較存在顯著差異(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者依從性、合并癥、肺結(jié)核類型、耐藥情況為導(dǎo)致復(fù)發(fā)的獨立危險因素。一些肺結(jié)核患者受家庭經(jīng)濟條件、知識水平等的限制，對于肺結(jié)核咯血的了解較少，導(dǎo)致患者治療依從性差，沒法較好的配合完成肺結(jié)核咯血的治療。對于這些患者要加強合并癥篩查，加強教育宣傳，給予困難家庭減少醫(yī)療費等支持，以提升治療效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。一些肺結(jié)核患者長期受高血壓、糖尿病等慢性疾病的困擾，導(dǎo)致機體免疫力顯著降低，誘發(fā)感染。感染尤其是真菌感染不僅導(dǎo)致血管內(nèi)壁出血，誘發(fā)組織壞死形成菌栓、血栓，引發(fā)大咯血或肺結(jié)核咯血術(shù)后復(fù)發(fā)[2，6]。肺纖維化導(dǎo)致支氣管動脈變細，肺體積明顯縮小，并增加栓塞術(shù)插管難度，影響手術(shù)治療效果，因此纖維空洞性肺結(jié)核患者術(shù)后復(fù)發(fā)可能性更大。研究顯示[11-13]，合并糖尿病、慢性支氣管炎、結(jié)核分枝桿菌耐藥、患者依從性差等是肺結(jié)核咯血復(fù)發(fā)的危險因素，這與本研究結(jié)果相似。綜上所述，動脈穿刺支氣管動脈造影行栓塞術(shù)治療肺結(jié)核咯血具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，能夠顯著降低患者死亡率。咯血復(fù)發(fā)多在術(shù)后5～10d，而導(dǎo)致肺結(jié)核咯血術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素較多，患者依從性、合并癥、肺結(jié)核類型、耐藥情況均為復(fù)發(fā)的獨立危險因素，對于這些危險因素的研究可以降低動脈栓塞術(shù)的局限性，減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)。