馬穎慧 劉 靜②
血液透析治療過程中患者的血液通過體外循環(huán)管路與透析器相連,在透析機(jī)表面組件的驅(qū)動(dòng)和監(jiān)測(cè)下進(jìn)行體外循環(huán);與此同時(shí),透析機(jī)內(nèi)部組件將血液透析濃縮液(物)與透析用水按設(shè)定溫度和比例配制成合格的透析液。透析機(jī)內(nèi)部的新鮮透析液和患者的體外循環(huán)通過透析液快速接頭連通,在透析器內(nèi)完成物質(zhì)交換及超濾后再通過另一個(gè)快速接頭將廢液排出。治療結(jié)束后,快速接頭被重新連接到透析機(jī)表面的固定位置進(jìn)行水路消毒。正常進(jìn)行斷開快速接頭操作時(shí),雖透析液已停止流動(dòng),但端口處的少量液體會(huì)在外力作用下流出,此時(shí)快速接頭表面將不可避免地接觸到含有鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、氯離子(Cl-)、鈣離子(Ca2+)及鎂離子(Mg2+)等離子的透析液,甚至接觸到含有患者代謝產(chǎn)物的液體。這些液體若未及時(shí)清潔,會(huì)在快速接頭表面形成結(jié)晶,影響快速接頭的正常使用。
《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[1]和各品牌血液透析機(jī)操作手冊(cè)均對(duì)血液透析機(jī)的清潔與消毒提出要求,明確每次治療后均要對(duì)設(shè)備表面進(jìn)行清潔與消毒,但未明確設(shè)備表面包含的具體位置。目前,國(guó)內(nèi)對(duì)透析機(jī)表面清潔與消毒研究關(guān)注了“臺(tái)面、面板、兩側(cè)、底座”數(shù)個(gè)屬于透析機(jī)表面的部位,但透析器夾持器、快速接頭及吸液管(把手)等部位是否屬于透析機(jī)表面,是否需要每次治療后進(jìn)行常規(guī)擦拭清潔,目前尚未明確[2-4]。臨床實(shí)踐中,有的透析室每次治療結(jié)束后均對(duì)快速接頭進(jìn)行擦拭,有的定期進(jìn)行浸泡清潔,也有部分透析室未進(jìn)行清潔。本研究以北京佑安醫(yī)院血液凈化中心全新投入使用的5臺(tái)透析機(jī)為例,觀察并測(cè)試快速接頭使用過程中結(jié)晶的生成情況及對(duì)臨床使用的影響,探究快速接頭結(jié)晶后的合理清潔周期。
快速接頭由母體和子體兩部分組成,其中母體包括O型密封圈、彈簧、套圈和鋼珠4個(gè)功能組件;子體為一個(gè)整體,設(shè)計(jì)有與母體匹配的卡槽和密封槽兩個(gè)特殊結(jié)構(gòu)[5]。斷開操作時(shí),母體上的彈簧被壓縮、套圈后移露出鋼珠,鋼珠從卡槽中向外滾動(dòng),子體被移出。連接操作時(shí),鋼珠落入子體的卡槽中,套圈被彈簧的作用力推到覆蓋鋼珠的位置,此時(shí)在徑向上具有壓力,致鋼珠被鎖緊在卡槽中,從而保持連接;同時(shí),母體上的O型密封圈與子體上的密封槽接觸并壓緊,保證水路密閉,防止漏液。由于子體與母體均無閥門,當(dāng)連接斷開時(shí),流體可向外流出,本研究所述透析液快速接頭僅指“母體”部分。快速接頭結(jié)構(gòu)見圖1。
圖1 透析液快速接頭結(jié)構(gòu)
選取北京佑安醫(yī)院血液凈化中心全新投入使用的5臺(tái)4008 S型血液透析設(shè)備(德國(guó)Fresenius Medical Care股份公司)同型號(hào)血液透析機(jī),分別在設(shè)備使用前(第0周)、設(shè)備使用后第4周、第8周和第12周對(duì)快速接頭表面結(jié)晶累積情況進(jìn)行觀察和測(cè)試。
本研究的清潔方法按照《血液凈化臨床工程技師日常工作內(nèi)容和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見》[6]中的“水路部件的維護(hù)及參數(shù)的檢測(cè)和校準(zhǔn)”章節(jié)執(zhí)行,即日常維護(hù)可用檸檬酸或冰醋酸加反滲水混合溶液浸泡透析器接頭,再用反滲水洗凈。但未規(guī)定清潔周期。
2.3.1 套圈回彈試驗(yàn)
將快速接頭從透析機(jī)上取下,模擬正常連接透析器操作,將套圈向后移至盡頭后松開,在彈簧的作用下套圈恢復(fù)至初始位置,即為成功,反之則為失??;連續(xù)進(jìn)行20次操作,統(tǒng)計(jì)成功和失敗次數(shù)。
2.3.2 結(jié)晶累積情況
(1)按照設(shè)定時(shí)間對(duì)本研究全新投入使用的全部該型號(hào)設(shè)備快速接頭進(jìn)行拍照,并由10名護(hù)士對(duì)結(jié)晶累積情況進(jìn)行打分,獲得快速接頭結(jié)晶累積情況主觀評(píng)分并計(jì)算其平均得分。分?jǐn)?shù)設(shè)置為0~4分,其中0分為無結(jié)晶,1分為零星結(jié)晶,2分為少量結(jié)晶,3分為明顯結(jié)晶,4分為大量結(jié)晶。
(2)選擇除被觀察設(shè)備外且與被觀察設(shè)備得分最相近的10個(gè)快速接頭,分別將其置于100 ml反滲透水中,浸泡30 min后測(cè)量溶解液的電導(dǎo)率,代表該時(shí)間點(diǎn)快速接頭結(jié)晶的累積情況。
2.3.3 護(hù)士主觀使用感受
到達(dá)設(shè)定時(shí)間時(shí)由操作護(hù)士判斷快速接頭功能是否影響使用。
采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩兩比較采用t檢驗(yàn),多數(shù)據(jù)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,采用x2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
隨著快速接頭套圈使用時(shí)間延長(zhǎng),回彈失敗次數(shù)逐漸增多,套圈使用0周、4周、8周和12周的平均回彈失敗率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.93,P<0.05)。0周與4周和8周失敗率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.707,x2=4.592;P>0.05);12周時(shí)套圈回彈的失敗率高于0周,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.591,P<0.05),見表1。
表1 回彈試驗(yàn)結(jié)果比較
3.2.1 主觀評(píng)分
新設(shè)備投入使用后第4周、8周和12周的結(jié)晶累積情況平均得分均>3分,即快速接頭表面均形成較明顯的結(jié)晶,且隨著時(shí)間延長(zhǎng)快速接頭結(jié)晶累積得分逐漸增高,設(shè)備使用后4周、8周和12周的結(jié)晶累積情況平均得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.747,P<0.05)。設(shè)備使用第12周時(shí)快速接頭的結(jié)晶累積情況較前期已有較大改變,與4周和8周得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.615,t=2.692;P<0.05),見表2。
表2 結(jié)晶累積情況比較(±s)
表2 結(jié)晶累積情況比較(±s)
3.2.2 結(jié)晶溶解液電導(dǎo)率
隨著設(shè)備使用的時(shí)間延長(zhǎng),快速接頭結(jié)晶溶解液電導(dǎo)率逐漸增高,設(shè)備使用后4周、8周和12周的結(jié)晶溶解液平均得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.442,P<0.05)。設(shè)備使用第12周時(shí)快速接頭的結(jié)晶累積情況較前期已有較大改變,與4周和8周的電導(dǎo)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.247,t=2.130;P<0.05),見表3。
表3 結(jié)晶溶解液電導(dǎo)率比較(±s)
表3 結(jié)晶溶解液電導(dǎo)率比較(±s)
雖然回彈操作和結(jié)晶累積情況結(jié)果均顯示設(shè)備使用第12周時(shí)快速接頭的功能和外觀均較前期有較大改變,但在第4周、第8周和第12周時(shí),操作護(hù)士使用快速接頭的主觀感受無差異,且均未影響正常操作。
本研究結(jié)果顯示,快速接頭結(jié)晶在設(shè)備使用第4周的主觀評(píng)分雖然較低,但此時(shí)結(jié)晶溶解液的平均電導(dǎo)率已達(dá)0.71 mS/cm,8周后到達(dá)12周時(shí)的平均電導(dǎo)率僅升高0.18 mS/cm,表明前期結(jié)晶數(shù)量增長(zhǎng)較快。快速接頭母體是一個(gè)多層結(jié)構(gòu),當(dāng)外觀受到影響時(shí),其內(nèi)部可能已積累了大量的結(jié)晶,對(duì)功能產(chǎn)生一定的影響。①當(dāng)結(jié)晶在套圈彈簧附近積累,可能影響套圈的靈活程度,從而影響使用者的感受;②當(dāng)結(jié)晶在滾珠附近累積,可能限制滾珠的活動(dòng),從而影響母體與子體之間連接的緊密性;③當(dāng)結(jié)晶在密封圈周圍累積,可能直接造成密封圈或密封槽結(jié)構(gòu)損壞,從而導(dǎo)致密閉不嚴(yán)等故障發(fā)生[7-8]。由于快速接頭密封圈以外部分不能在每次治療結(jié)束后跟水路一起消毒,結(jié)晶的形成降低了快速接頭表面的光滑程度,加之結(jié)晶中可能含有患者的代謝產(chǎn)物(有機(jī)物),增加了微生物在快速接頭表面生長(zhǎng)的可能性。透析液微生物和內(nèi)毒素檢測(cè)采樣過程中,快速接頭從透析器上斷開,液體接觸到快速接頭表面導(dǎo)致污染,是出現(xiàn)陽性結(jié)果的常見原因之一[5,9]。因此,每次治療結(jié)束后對(duì)快速接頭表面進(jìn)行擦拭可減少表面的結(jié)晶,目前已有部分透析室實(shí)施,但該做法是否能替代或延長(zhǎng)快速接頭的清潔周期,需進(jìn)一步研究加以明確[10]。
《血液凈化臨床工程技師日常工作內(nèi)容和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見》未規(guī)定快速接頭清潔周期,究其原因可能為:①雖然快速接頭的結(jié)構(gòu)都與圖1類似,但不同品牌的透析機(jī),其快速接頭使用的材料和樣式可能存在一定的差異,臨床上常見的快速接頭僅套圈部分的材料就有不銹鋼和塑料之分,樣式有大小之分,防滑紋理也存在不同,不同的材料和樣式對(duì)結(jié)晶在其表面的累積產(chǎn)生影響;②即使材料和樣式相同,不同批次設(shè)備所使用的原料和生產(chǎn)工藝也可能存在差異,導(dǎo)致結(jié)晶生成和累積難易不同,臨床上確有不同批次購置的同型號(hào)設(shè)備其快速接頭表面結(jié)晶累積和清潔難易程度不同的情況;③結(jié)晶的形成與透析液的pH值有關(guān),pH值較低的透析液,理論上碳酸類結(jié)晶形成的可能性更低;④不同透析室環(huán)境以及是否在每班下機(jī)時(shí)對(duì)快速接頭進(jìn)行擦拭操作等外部條件,也會(huì)對(duì)結(jié)晶的產(chǎn)生和累積造成影響。因此,快速接頭處結(jié)晶的清潔周期難以統(tǒng)一,需要各透析室根據(jù)自身具體使用情況而定。
本研究通過客觀的套圈回彈試驗(yàn)、結(jié)晶溶解液電導(dǎo)率和主觀的護(hù)士感受等指標(biāo)評(píng)價(jià)快速接頭的結(jié)晶累積程度,顯示在設(shè)備使用12周時(shí)結(jié)晶累積情況較前期有較大不同,因此清潔周期≤12周/次;考量到預(yù)防性維護(hù)目的是設(shè)備出現(xiàn)問題前即行干預(yù),故該透析室快速接頭的清潔應(yīng)在結(jié)晶累積情況尚未出現(xiàn)顯著變化的8周內(nèi)進(jìn)行,即該批透析機(jī)快速接頭結(jié)晶清潔的周期宜為8周/次。該周期在結(jié)晶對(duì)快速接頭功能造成影響的初期即行干預(yù),可保證護(hù)理人員使用過程的順暢操作,符合實(shí)際需求。
血液透析設(shè)備是尿毒癥患者維持生命的重要醫(yī)療設(shè)備,與一般檢查設(shè)備不同,患者心理上對(duì)血液透析設(shè)備有著強(qiáng)烈的依賴[11]。由于目前國(guó)內(nèi)預(yù)防性維護(hù)工作不到位,透析治療過程中因設(shè)備故障而不得不終止患者治療的現(xiàn)象屢有發(fā)生[12]。除不能完成當(dāng)日治療外,患者心理上也會(huì)對(duì)透析設(shè)備的安全性、穩(wěn)定性產(chǎn)生懷疑。血液透析設(shè)備維護(hù)的重要性毋庸置疑,除保證安全性和穩(wěn)定性外,有國(guó)外的研究表明,透析機(jī)的維護(hù)與透析治療的充分性有關(guān),與不進(jìn)行維護(hù)相比,定期進(jìn)行維護(hù)可提高設(shè)備穩(wěn)定性,保證患者治療質(zhì)量[13-14]。
對(duì)設(shè)備進(jìn)行維修與維護(hù)類似于對(duì)疾病進(jìn)行診療和預(yù)防。臨床診療講求“循證”,設(shè)備的維修與維護(hù)也可引入“循證”概念。醫(yī)療設(shè)備循證管理指的是通過對(duì)醫(yī)療設(shè)備科學(xué)證據(jù)的搜集和利用,理解和解決設(shè)備質(zhì)量管理實(shí)踐中的問題[15]。但目前國(guó)內(nèi)很少見到通過對(duì)設(shè)備或設(shè)備的維修件使用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得出一個(gè)維修周期或更換周期此類的循證研究,在血液透析設(shè)備管理領(lǐng)域亦是如此[13]?!堆簝艋R床工程技師日常工作內(nèi)容和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見》中提出的多項(xiàng)維護(hù)項(xiàng)目均未明確維護(hù)周期;設(shè)備廠商雖提供了設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)周期及方案,但其是出于設(shè)備維護(hù)需要還是另有商業(yè)考慮亦無相關(guān)證據(jù)支持;加之各透析室所處環(huán)境不同,統(tǒng)一的維護(hù)方案并不一定適用于所有透析室。血液凈化臨床工程技師應(yīng)當(dāng)將臨床理論與維修管理經(jīng)驗(yàn)和技能相結(jié)合,參考廠商提供的維修維護(hù)方案及期刊論文中相關(guān)設(shè)備的研究,結(jié)合各透析室的臨床需求與條件,充分運(yùn)用循證方法,對(duì)血液透析設(shè)備進(jìn)行精細(xì)化管理[16]。
透析液快速接頭將透析機(jī)內(nèi)部水路與患者體外循環(huán)連接,是透析機(jī)上人工操作最頻繁的組件之一??焖俳宇^處產(chǎn)生的結(jié)晶如未及時(shí)清潔,既影響設(shè)備美觀,又可能造成結(jié)構(gòu)損壞從而影響設(shè)備功能,進(jìn)而影響操作者的使用體驗(yàn)。本研究通過主、客觀數(shù)據(jù)分析,對(duì)透析室快速接頭的合理清潔周期進(jìn)行探討,在保證護(hù)理人員順暢操作前提下,從預(yù)防性維護(hù)角度出發(fā),確定透析室透析液快速接頭結(jié)晶宜每8周進(jìn)行一次清潔,為透析室制定透析機(jī)維護(hù)保養(yǎng)方案提供數(shù)據(jù)支持。