李正宏 許 婧 魏景蘭 李 秋

心房顫動(房顫)是心律失常的常見類型之一，病因以冠心病、高血壓病等多見[1]。房顫可導致血栓栓塞事件風險增高，并可造成心房、心室擴大及功能降低，進一步促進房顫維持，形成惡性循環(huán)，終致心力衰竭。房顫致殘率、致死率均較高，早期有效治療尤為重要[2]。經(jīng)導管射頻消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)術(shù)是近年臨床開展最為廣泛的房顫治療方法，而作為有創(chuàng)性治療，其治療效應(yīng)受到極大關(guān)注[3]。目前，臨床常根據(jù)心電圖評估患者術(shù)后心律恢復情況，而關(guān)于手術(shù)對心室結(jié)構(gòu)及功能變化情況影響的研究尚少。超聲心動圖作為臨床常用的無創(chuàng)性診斷方法，近年在心室功能評估中表現(xiàn)出越來越重要的作用，尤其是實時三維超聲心動圖(real time threedimensional echocardiography，RT-3DE)技術(shù)可同步呈現(xiàn)心臟三維立體形態(tài)和運動狀況，直接定量評估左右心室收縮功能，應(yīng)用前景良好[4]。本研究旨在應(yīng)用超聲心動圖評估陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)患者RFCA術(shù)后左心室功能變化，探討其在療效評價中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月至2018年5月在北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的58例行RFCA術(shù)的房顫患者，其中男性40例，女性18例；年齡28～79歲，平均年齡(59.20±11.37)歲。所有患者均隨訪至術(shù)后6個月，將其中38例維持竇性心律患者納入竇性心律組，將20例房顫復發(fā)患者納入房顫復發(fā)組。竇性心律組中男性29例，女性9例；平均年齡(56.96±10.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.89±3.15)kg/m2；房顫病程(86.54±25.38)月；高血壓13例，糖尿病10例，冠心病6例；藥物治療中使用胺碘酮28例，利多卡因31例，其他6例。房顫復發(fā)組中男性11例，女性9例；平均年齡(63.45±7.08)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.93±3.41)kg/m2；房顫病程(90.12±26.87)月；高血壓13例，糖尿病7例，冠心病5例；藥物治療中使用胺碘酮13例，利多卡因15例，其他4例。

所有患者均于RFCA術(shù)前完成超聲心動圖檢查，并于術(shù)后6個月行超聲心動圖復查。房顫復發(fā)標準:術(shù)后3個月規(guī)律隨訪起，期間24 h動態(tài)心電圖等發(fā)現(xiàn)持續(xù)時間＞30 s的任何房性心動過速[5]。房顫復發(fā)組除年齡及合并高血壓比例均明顯高于竇性心律組外，兩組性別、藥物使用情況等其他一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，且兩組術(shù)前各超聲心動圖參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①PAF患者；②年齡＜80歲；③左心室射血分數(shù)(LVEF)＞50%；④完成術(shù)后隨訪。

(2)排除標準:①合并嚴重肝腎疾病者；②合并心肌病、心肌炎、瓣膜病等其他心臟疾病者；③甲亢患者；④有留置永久性起搏器者。

1.3 儀器設(shè)備

采用Philips iE33型彩色超聲診斷儀及X5-1探頭，2～5 MHz(荷蘭飛利浦公司)。

1.4 檢查方法與圖像分析

(1)檢查方法。兩組患者均行常規(guī)超聲心動圖及RT-3DE檢查。囑患者平穩(wěn)呼吸，竇性心律時取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，囑患者屏氣，常規(guī)超聲心動圖獲取心率(heart rate，HR)、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、室間隔厚度(interventricular septum diameter，IVSTd)、左心室收縮末內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)以及左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWd)。應(yīng)用X5-1探頭，于心尖四腔點擊full-volume模式，清晰呈現(xiàn)左心室內(nèi)膜，采集實時三維全容積圖像，獲取心率穩(wěn)定的4個連續(xù)心動周期數(shù)據(jù)。

(2)圖像分析。應(yīng)用QLAB軟件進行圖像分析，于舒張末期及收縮末期各取5個左室心內(nèi)膜取樣點，系統(tǒng)自動呈現(xiàn)左室輪廓，生成左室三維空間運動軌跡，計算左心室舒張末容積(left ventricular enddiastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室縱向收縮期峰值應(yīng)變(left ventricle global longitudinal strain，LVGLS)、左室徑向收縮期峰值應(yīng)變(left ventricle global radial strain，LVGRS)、左室圓周收縮期峰值應(yīng)變(left ventricle global circumferential strain，LVGCS)以及左室整體面積收縮期峰值應(yīng)變(left ventricular global area peak systolic strain，LVGAS)。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。定量資料均服從正態(tài)分布，以進行描述，組內(nèi)前后對比用配對t檢驗，組間對比用獨立樣本t檢驗；定性資料比較用卡方檢驗；以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 竇性心律組手術(shù)前后左心室結(jié)構(gòu)及功能變化

(1)竇性心律組患者術(shù)后6個月LVGLS、LVGRS、LVGCS及LVGAS指標顯示，均較術(shù)前明顯增大，其差異有統(tǒng)計學意義(t=3.049，t=3.628，t=3.648，t=4.327；P＜0.05)，而其他指標雖有改善，但差異無統(tǒng)計學。見表1。

表1 竇性心律組38例行RFCA術(shù)患者手術(shù)前后左心室結(jié)構(gòu)及功能變化(±s)

(2)竇性心律組患者術(shù)后6 個月LVGLS、LVGRS、LVGCS及LVGAS整體應(yīng)變牛眼圖顯示，均較術(shù)前明顯增大，見圖1、圖2。

圖1 竇性心律組術(shù)前左室整體應(yīng)變的牛眼圖

圖2 竇性心律組術(shù)后6個月左室整體應(yīng)變的牛眼圖

2.2 房顫復發(fā)組手術(shù)前后左心室結(jié)構(gòu)及功能變化

房顫復發(fā)組患者術(shù)后6個月LVGLS、LVGRS、LVGCS及LVGAS較術(shù)前均明顯降低，其差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.109，t=-2.168，t=-2.156，t=-2.348；P＜0.05)，且LVEF出現(xiàn)降低，LVEDD、LVESD、IVSTd、LVPWd、LVEDV以及LVESV均出現(xiàn)增高，但差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 房顫復發(fā)組20例行RFCA術(shù)患者手術(shù)前后左心室結(jié)構(gòu)及功能變化(±s)

表2 房顫復發(fā)組20例行RFCA術(shù)患者手術(shù)前后左心室結(jié)構(gòu)及功能變化(±s)

3 討論

RFCA術(shù)是目前臨床治療房顫的最有效手段，其通過消除可引起房顫的心房病灶，從而恢復心臟竇性心律[6]。既往研究表明，病程過長、合并高血壓是房顫患者RFCA術(shù)后復發(fā)的危險因素[7]。本研究亦顯示，房顫復發(fā)組年齡及合并高血壓比例均明顯高于竇性心律組，與既往報道[8]一致。房顫患者年齡越大，往往病程越長，心房重構(gòu)嚴重。而高血壓可使心房負荷加重，致使心房重構(gòu)，而心房的擴大重構(gòu)又會促進房顫發(fā)生[9]。然而，僅借助一次RFCA術(shù)可能無法完全阻斷房顫的觸發(fā)機制。因此，對于高齡或合并高血壓的房顫在治療方案制定上應(yīng)更為慎重，盡可能確保手術(shù)成功，降低術(shù)后復發(fā)風險。

房顫時主要的病理變化為心房容積擴大及心房肌細胞纖維化，進而引起左房解剖異常，心房容量增大，心室順應(yīng)性降低。房顫患者長期心室率控制不佳，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，致使左室重構(gòu)，心排出量降低，左心室功能受損[10]。因此，評價房顫患者左心室結(jié)構(gòu)及功能變化有重要意義。

超聲心動圖是一種基于超聲波回聲技術(shù)來獲取心臟及大血管空間解剖結(jié)構(gòu)信息的影像學方法，以其無創(chuàng)、快速、可重復等優(yōu)勢在急診患者診治中占據(jù)著重要地位，按診斷機制不同主要可劃分成3種類型，即M型、二維及三維超聲心動圖，其中RT-3DE是在心臟疾病影像檢查中應(yīng)用最廣泛的技術(shù)。RT-3DE的優(yōu)勢體現(xiàn)在可采集任一個單獨心動周期內(nèi)心臟的實時全容積圖像，有效避免了不同心動周期之間相互影響所產(chǎn)生的誤差，且其可實時、同步采集心臟圖像，無需進行幾何模型假設(shè)，不會受限于心臟幾何形態(tài)，所獲取的心室三維超聲心動圖信息與客觀實際基本相符[11]。目前，超聲心電圖對房顫患者的研究多集中于左心房的評價，多數(shù)研究表明，房顫患者通過RFCA術(shù)恢復竇性心律后，左心房結(jié)構(gòu)及功能會隨之改善[12-13]。而關(guān)于房顫患者RFCA術(shù)后左心室功能變化的相關(guān)報道尚少見。

本研究顯示，術(shù)后6個月竇性心律組LVGLS、LVGRS、LVGCS和LVGAS較術(shù)前均明顯增大，這與陳軍紅等[14]報道一致。超聲心動圖可獲取心肌組織運動的全方位信息，以LVGLS、LVGRS和LVGCS定量反映其應(yīng)變特征，從而綜合評價心肌整體及局部收縮功能。有研究認為，應(yīng)變指標較LVEF等傳統(tǒng)超聲參數(shù)能更好的反映心肌收縮及舒張情況[15]。本研究也顯示，射頻消融成功并恢復竇性心律的房顫患者LVEF雖無明顯變化，但左心室應(yīng)變明顯改善，提示患者整體心肌功能增強。研究報道，與左房低應(yīng)變房顫患者相比，左房高應(yīng)變者恢復并維持竇性心律的成功率明顯增高，提示應(yīng)變大小與竇性心律維持有關(guān)[16]。本研究還顯示，術(shù)后6個月，房顫復發(fā)組LVEF、LVGLS、LVGRS和LVGCS較術(shù)前均明顯降低，表明術(shù)后房顫復發(fā)患者左心室應(yīng)變進一步降低，收縮功能受損加重。房顫可引起左室纖維化，進而引起左室整體收縮形變能力降低[17]。

RT-3DE可很好地評價房顫患者RFCA術(shù)后不同轉(zhuǎn)歸的左心室收縮功能變化，臨床應(yīng)用價值較高。本研究存在樣本量較小的不足；僅以術(shù)后6個月作為觀察時間點，無法進行左心室結(jié)構(gòu)及功能變化的動態(tài)評價，判斷存在一定局限性。因此，未來有待擴大樣本量并延長隨訪時間，以完善研究結(jié)果。