蘇婭麗 王丕琳 劉均娥 趙 越 楊申申

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院乳腺外科，北京 100070；2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤[1]，據(jù)報(bào)道約66%正在化療的乳腺癌患者存在失眠癥狀[2]，58%的患者認(rèn)為乳腺癌導(dǎo)致或加重了睡眠問題[3]。失眠是最常見的睡眠障礙，可降低患者的生活質(zhì)量[4]，加重焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[5]。目前，認(rèn)知行為療法被認(rèn)為是非藥物治療失眠的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。該療法安全有效，能使患者的睡眠結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，對(duì)失眠產(chǎn)生正確的態(tài)度和認(rèn)知，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣和行為[7]。團(tuán)體心理治療因效率高、效果好、適應(yīng)范圍廣等特點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用于癌癥患者心理治療[8]。本研究以團(tuán)體認(rèn)知行為療法為干預(yù)手段，擬探討其對(duì)化療期乳腺癌失眠患者的睡眠質(zhì)量及焦慮抑郁水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2019 年2 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院化療的乳腺癌患者62 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②經(jīng)病理診斷為乳腺癌，目前處于化療期；③符合第3 版《睡眠障礙國(guó)際分類》[9]中失眠的診斷；④認(rèn)知正常，語言表達(dá)清楚，無聽力障礙；⑤同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；②有精神疾病史；③伴有嚴(yán)重心、腦、肺等器官損害。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批 （KY2015-023-010）。采用隨機(jī)數(shù)字表法患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各31 例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，主要包括心理護(hù)理、化療相關(guān)知識(shí)教育、活動(dòng)指導(dǎo)、安全教育及飲食指導(dǎo)5 個(gè)方面。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予團(tuán)體認(rèn)知行為療法干預(yù)，每4～6 例為一組，在患者第1、2 和3 次化療前后進(jìn)行干預(yù)，共6 次，1 h/次。每次干預(yù)包括認(rèn)識(shí)睡眠、重構(gòu)睡眠認(rèn)知、建立睡眠反射、適度睡眠限制、身心放松、回顧和總結(jié)6 個(gè)單元。其中，第一單元為睡眠知識(shí)和衛(wèi)生教育，讓患者充分了解失眠；第二單元糾正錯(cuò)誤的睡眠認(rèn)知和信念，建立正確的睡眠觀；第三單元協(xié)助建立睡眠反射；第四單元營(yíng)造輕度睡眠剝奪，增加睡眠壓力以提高睡眠效率；第五單元促進(jìn)和維持患者睡眠；第六單元回顧和鞏固所學(xué)知識(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[10]：用于評(píng)定最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量，共7 個(gè)維度，每個(gè)維度0～3 分，總分為0～21 分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。該量表中文版的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.842、重測(cè)信度為0.809，中國(guó)常模以總分＞7 分為存在睡眠問題[11]。

醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[12]：包括14 個(gè)條目，其中7 條評(píng)定抑郁，7 條評(píng)定焦慮，兩個(gè)分量表的分值以0～7 分屬無癥狀；8～10 分為癥狀可疑；11～21 分為肯定存在癥狀。HADS、焦慮及抑郁分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.879、0.806、0.806，重測(cè)信度分別為0.945、0.921、0.932[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)資料及疾病特征比較

兩組在年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、家庭人均月收入及疾病分期等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組人口學(xué)資料及疾病特征比較[例（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后睡眠指數(shù)水平比較

干預(yù)前，兩組PSQI 總分及各維度水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組干預(yù)前、后PSQI 總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），干預(yù)組干預(yù)后PSQI 總分、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙均低于干預(yù)前，且PSQI 總分及睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁水平的比較

干預(yù)前，兩組HADS 總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組HADS 總分、焦慮、抑郁維度得分均顯著低于干預(yù)前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而對(duì)照組干預(yù)前后得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表2 兩組干預(yù)前后睡眠指數(shù)水平比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后睡眠指數(shù)水平比較（分，±s）

注：t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

表3 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁水平的比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁水平的比較（分，±s）

注：t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。HADS：醫(yī)院焦慮抑郁量表

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，迄今為止其最有效的治療方式是手術(shù)聯(lián)合化療[14]。乳腺癌手術(shù)不可避免會(huì)對(duì)乳房造成損傷，特別是乳腺的整體切除，對(duì)女性的心理有很大的影響，且化療時(shí)因生理上的不適以及心理上的難以適應(yīng)使得患者常伴有焦慮、抑郁甚至恐慌等負(fù)性情緒[15]，同時(shí)，失眠可加重乳腺癌患者疲乏、焦慮、抑郁等癥狀，損害免疫功能，降低患者生活質(zhì)量，進(jìn)而影響患者的康復(fù)和健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，癌癥患者的失眠發(fā)生率為普通人口的3 倍[16]。本研究中，干預(yù)前兩組患者的PSQI 均分均＞7 分，根據(jù)劉賢臣等[11]的研究結(jié)果，提示多數(shù)化療期乳腺癌患者存在睡眠問題。

認(rèn)知行為療法[17]通過糾正患者認(rèn)知上的曲解，打破其負(fù)性的思維以及情感和行為之間的循環(huán)從而達(dá)到改善臨床癥狀的目的，是目前實(shí)證數(shù)據(jù)最多、應(yīng)用最廣的心理治療方法之一。團(tuán)體認(rèn)知行為治療則是指以團(tuán)體的形式完成認(rèn)知行為治療。相對(duì)于個(gè)體的認(rèn)知行為療法，患者在治療過程中不僅可以得到護(hù)理人員的指導(dǎo)、幫助以及心理治療，而且能夠在治療全過程中得到來自團(tuán)體隊(duì)員的支持。團(tuán)體干預(yù)方式，患者共同接受健康指導(dǎo)，通過患者團(tuán)體之間的彼此交流和溝通，可以協(xié)同提高干預(yù)成效[18]。

從本研究結(jié)果看，經(jīng)過為期6 周的團(tuán)體認(rèn)知療法干預(yù)后，干預(yù)組PSQI 總分低于對(duì)照組，且在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率4 個(gè)維度均優(yōu)于對(duì)照組。這提示認(rèn)知行為療法可以明顯提高睡眠質(zhì)量、縮短入睡時(shí)間、延長(zhǎng)睡眠時(shí)間、提高睡眠效率[19]。在團(tuán)體認(rèn)知行為療法干預(yù)方案中，本研究通過對(duì)患者進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育及認(rèn)知重構(gòu)，完善患者對(duì)失眠的認(rèn)知架構(gòu)；改變患者對(duì)睡眠及失眠的不合理信念和態(tài)度，使其自覺地參與到對(duì)失眠病癥的治療及管理；通過對(duì)患者進(jìn)行刺激控制，幫助患者建立有利于睡眠的條件反射；同時(shí)采用睡眠限制和放松訓(xùn)練等行為療法，增加患者對(duì)睡眠的渴望，減少因失眠造成的對(duì)睡眠的排斥等惡性循環(huán)；減輕患者因失眠引起的心身功能紊亂，降低的心理和生理水平的喚醒，促進(jìn)并維持患者的睡眠。本研究中，團(tuán)體認(rèn)知行為療法在改善睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等方面作用不顯著，但干預(yù)后3 個(gè)維度的得分均較治療前有所降低，這可能是團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)這3 個(gè)維度產(chǎn)生明顯的影響需要足夠的時(shí)間或者與樣本量有關(guān)，在未來的研究中，可以通過延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間以及增加樣本量來觀察其干預(yù)效果。

觀察組HADS 焦慮評(píng)分、HADS 抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示團(tuán)體認(rèn)知行為療法可以減輕患者的心理壓力，緩和焦慮、抑郁等負(fù)性情緒進(jìn)而降低患者焦慮評(píng)分。這與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒大多源于患者對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)不夠以及缺乏對(duì)本病治愈的信心有關(guān)[16]?？梢妶F(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)乳腺癌患者有積極的心理作用[20]。

4 結(jié)論

本研究采用了團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)化療期乳腺癌失眠患者進(jìn)行睡眠干預(yù)，改善了患者的睡眠質(zhì)量，同時(shí)也降低了焦慮與抑郁得分。團(tuán)體認(rèn)知行為療法的應(yīng)用，整合了人力資源，構(gòu)建患者集中學(xué)習(xí)的氛圍，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，利于患者之間以及患者與護(hù)理人員之間的交流；同時(shí)增加患者的睡眠相關(guān)知識(shí)，這有利于患者充分了解、管理其自身疾病而減輕其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，值得臨床借鑒與使用。由于大部分化療期乳腺癌失眠患者存在較長(zhǎng)時(shí)間的睡眠困擾，因此如何指導(dǎo)其學(xué)會(huì)睡眠的自我管理，真正改善睡眠質(zhì)量還需進(jìn)一步探討。