許建輝 藍思榮 程曉雪 李雄

類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一類有致殘致畸等嚴重后果的自身免疫疾病，以關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜炎癥為基本病理特征，伴有周圍纖維血管增生和關(guān)節(jié)破壞，其病程長、多發(fā)和反復發(fā)作的特點為RA患者帶來了巨大的痛苦[1]。目前，影像學檢查對RA的診斷具有難以取代的地位，主要以X線檢查和肌骨超聲檢查為主，X線檢查由于缺乏對患者滑膜厚度和滑膜血流信號的檢測，已經(jīng)無法滿足臨床檢查的需求[2]，而肌骨超聲不僅能直觀顯示滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕這3種RA的典型病理特征，還能顯示滑膜內(nèi)動脈的血流信號，為RA的診斷提供更全面的信息[3]。因此，本研究對肌骨超聲評價類風濕性關(guān)節(jié)炎病理特征及炎性病變的臨床意義展開報道，旨在為臨床提供指導。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取120例于2017年9月～2019年5月在我院治療的類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者，采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，各60例。對照組中男24例，女36例；年齡31～80歲，平均（60.65±7.48）歲，病程6～24個月，平均（13.67±3.18）月，其中檢查部位有32例在腕關(guān)節(jié)，28例在膝關(guān)節(jié)。觀察組中男24例，女36例；年齡45～75 歲，平均（59.86±8.74） 歲；病程 6～25 個月，平均（13.32±4.23）個月，其中檢查部位有16例在腕關(guān)節(jié)，18例在指關(guān)節(jié)，26例在膝關(guān)節(jié)。納入標準[4]：①確診為RA；②伴有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙；③排除其他結(jié)締組織疾病；④均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脊柱關(guān)節(jié)炎等患者；②近期有嚴重感染史者；③妊娠期或哺乳期婦女。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法及觀察指標觀察組采用日本東芝Aplio 500彩色多普勒診斷儀（高頻線陣探頭，8～13MHz）或者GE LOGIQ E9彩色多普勒診斷儀（高頻線陣探頭，7-15MHz）檢查患者患處關(guān)節(jié)，標準參照《肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范》[5]。觀察并統(tǒng)計患者滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液、骨質(zhì)改變或破壞、血流信號分級、血流信號阻力指數(shù)等指標。除影像學檢查，還需檢查觀察組超敏C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF） 、抗環(huán)狀瓜氨酸多肽抗體（Anti-ccp），對比分析不同關(guān)節(jié)滑膜厚度分級和滑膜血流信號分級患者的超敏C-反應蛋白、紅細胞沉降率、類風濕因子值；對比分析活動期和非活動期患者的滑膜內(nèi)動脈阻力指數(shù)。

對照組采用西門子Ysio數(shù)字X射線攝影系統(tǒng)對患者患處關(guān)節(jié)進行檢查，觀察指標同對照組。

1.3 評價標準①滑膜厚度分為4級，厚度＜2mm為0級；厚度2～5mm為1級；厚度5～9mm為2級；厚度＞9mm為3級。②血流信號分為4級：無血流信號為0級；少數(shù)點狀信號為1級；不超過滑膜面積1/2的點狀信號或線裝信號為2級；超過滑膜面積1/2的網(wǎng)狀、樹枝狀信號為3級。

1.4 統(tǒng)計學方法所有資料都采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；采用Pearson直線相關(guān)分析觀察組不同關(guān)節(jié)滑膜厚度分級和滑膜血流信號分級與CRP、ESR、RF、Anti-ccp的相關(guān)性，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組3種典型病理特征檢出率比較觀察組的滑膜增生、關(guān)節(jié)積液檢出率遠大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩種檢查方法對患者骨侵蝕情況的檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者3種典型病理特征檢出率比較[n（%）]

2.2 觀察組不同關(guān)節(jié)滑膜厚度分級和滑膜血流信號分級與CRP、ESR、RF、Anti-ccp的相關(guān)性分析滑膜厚度分級和滑膜血流信號分級與CRP、ESR、RF、Anti-ccp均有一定的相關(guān)性，其中滑膜血流信號與以上血清學指標的相關(guān)性更顯著，見表2。

表2 觀察組不同關(guān)節(jié)滑膜厚度分級和滑膜血流信號分級與CRP、ESR、RF、Anti-ccp的相關(guān)性分析

2.3 活動期和非活動期患者的滑膜內(nèi)動脈阻力指數(shù)比較觀察組有活動期患者29例，非活動期患者31例，滑膜內(nèi)動脈阻力值為（0.78±0.17），其中活動期滑膜內(nèi)動脈阻力值（0.66±0.14）顯著低于非活動期（0.82±0.18）（t=3.86，P=0.00）。

3 討論

類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種起病緩慢、病程漫長的自身免疫性疾病，主要累及腕、指、膝關(guān)節(jié)，主要病理特征為周圍血管增生、骨質(zhì)破壞、滑膜增厚，RA患者多因漫長的病程和反復發(fā)作飽受折磨[6]。早年X光檢查以便攜、無創(chuàng)等優(yōu)點一度受到臨床醫(yī)生的追捧，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，有研究表明周圍血管的異常增生和擴張是RA的重要病理表現(xiàn)，尤其對RA的早期診斷具有重要意義，而X光檢查由于缺乏對滑膜內(nèi)血流狀況的顯示，已經(jīng)難以滿足臨床診斷的需求[7]。

肌骨超聲是一類利用高頻超聲對患處關(guān)節(jié)的肌肉、韌帶、肌腱等組織成像的新興超聲檢查技術(shù)，尤其對軟骨組織有較高的敏感性，它不僅可顯示傳統(tǒng)X光檢查中骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)腔積液等病理表現(xiàn)，還能對滑膜內(nèi)動脈的血流狀況進行成像，有助于RA的早期診斷[8]。RF是與RA直接相關(guān)的血清學指標，在臨床上用于RA、Anti-ccp的診斷以及判斷患者的預后，而CRP、ESR是常規(guī)的炎癥水平指標，可用于判斷患者病情的嚴重程度。本研究顯示，觀察組的滑膜增生、關(guān)節(jié)積液檢出率遠大于對照組，這說明肌骨超聲對診斷RA有X光檢查無法取代的優(yōu)越性，可大大提高臨床上對RA的檢出率。此外，本研究中Pearson直線相關(guān)分析顯示，肌骨超聲特有的滑膜厚度和滑膜血流信號與CRP、ESR、RF、Anti-ccp均有一定的相關(guān)性，其中滑膜血流信號與以上血清學指標的相關(guān)性更顯著，這說明肌骨超聲的檢查指標對RA患者病情的嚴重程度和預后等都有一定的提示意義，而滑膜血流信號與以上3種血清學指標的相關(guān)性更高，對RA患者的診治有較大的指導意義。有學者指出周圍血管的異常增生和擴張是RA的重要表現(xiàn)之一，可用于判斷RA的活動情況，為診治提供重要依據(jù)[9]。本研究中活動期滑膜內(nèi)動脈阻力值（0.66±0.14）顯著低于非活動期（0.82±0.18）（t=3.86，P=0.00），證明肌骨超聲可以通過RA血管擴張和增生情況區(qū)分RA活動期和非活動期患者，為患者提供更有針對性的治療措施。

綜上所述，肌骨超聲評價類風濕性關(guān)節(jié)炎與X光檢查相比具有更高的檢出率，并且檢查結(jié)果與CRP、ESR、RF值呈正相關(guān)，此外對活動期和非活動期RA的鑒別有積極意義，可為RA患者的診斷和治療以及預后判斷提供指導依據(jù)。