黃艷芳 池建昌

【關(guān)鍵詞】 食管胃底靜脈曲張;肝硬化門靜脈高壓;診治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.108

盡管在肝硬化門脈高壓的自然歷史、病理生理學(xué)和病因?qū)W的認(rèn)識方面已經(jīng)取得了相當(dāng)大的進(jìn)展， 但由于靜脈曲張出血發(fā)生率尤其是復(fù)發(fā)性出血率仍然很高， 其死亡率仍然不容樂觀[1]。肝硬化患者中每年5%～15%可發(fā)生不同程度的食管胃底靜脈曲張， 首次出血后6周內(nèi)病死率可達(dá)20%， Child-pugh C級患者食管胃底靜脈曲張出血的病死率更是高達(dá)30%～40%， 若未行預(yù)防措施， 1年再出血率約60%， 病死率接近20%[2]。近年來肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的診斷及治療有了新的進(jìn)展， 為臨床工作提供更多的診治手段。現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外關(guān)于肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張的診治做一闡述?，F(xiàn)報告如下。

1 食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下診斷

內(nèi)鏡檢查是目前診斷食管胃底靜脈曲張最直接的方法[3]。

1. 1 食管靜脈曲張分型 ①輕度：食管靜脈曲張呈直線型或略迂曲， 無紅色征表現(xiàn);②中度：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征表現(xiàn);③重度：無論有無紅色征， 食管靜脈曲張呈串珠狀或瘤狀。注：如有紅色征表現(xiàn)， 嚴(yán)重程度增加一個級別。

1. 2 胃底靜脈曲張分型 胃底靜脈曲張包括食管靜脈曲張延伸的胃底靜脈曲張和孤立的胃底靜脈曲張兩種。

1. 3 內(nèi)鏡下常用記錄方法

1. 3. 1 位置（L） Le：曲張靜脈位于食管; Les：曲張靜脈位于食管的上段;Lem：曲張靜脈位于食管的中段;Lei：曲張靜脈位于食管的下段;Lg：曲張靜脈位于胃部;Lgr：曲張靜脈位于胃底;Lgb：曲張靜脈位于胃體;Lga：曲張靜脈位于胃竇;Le， g：食管曲張靜脈與胃曲張靜脈完全想通;Le， Lg：食管曲張靜脈與胃曲張靜脈各自獨立;Le， g， Lg：1支以上胃曲張靜脈與食管曲張靜脈完全相通， 但還有胃孤立曲張靜脈存在多段或多部位曲張靜脈采用相應(yīng)部位代號聯(lián)合標(biāo)示。

1. 3. 2 直徑（D） D0：無靜脈曲張;D0.3：曲張靜脈最大直徑（d）≤0.3 cm;D1.0：0.3 cm

1.5 cm;D2.0：1.5 cm4.0 cm時按d+直徑數(shù)字表示。

1. 3. 3 危險因素（Rf） Rf0：紅色征陰性， 未見糜爛、血栓及活動性出血;Rf1：紅色征陽性或肝靜脈壓梯度（HVPG）>

12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 未見糜爛、血栓及活動性出血;Rf3：可見糜爛、血栓、活動性出血或內(nèi)鏡下能夠見到新鮮血液且能排除非靜脈曲張出血。

2 食管胃底靜脈曲張的治療

食管胃底靜脈曲張的治療主要包括以下三個方面：①一級預(yù)防： 預(yù)防靜脈曲張首次出血;②控制急性出血;③二級預(yù)防：預(yù)防靜脈曲張再次出血。具體如下。

2. 1 一級預(yù)防 目的在于防止靜脈曲張的形成及進(jìn)展， 減少并發(fā)癥， 降低出血風(fēng)險。針對不同部位及不同程度的靜脈曲張治療措施不盡相同， 主要體現(xiàn)在如下幾個方面。

2. 1. 1 藥物治療 非選擇性β受體阻滯劑對肝硬化且無食管靜脈曲張的患者無益處， 不良事件發(fā)生率高， 因此不推薦無食管靜脈曲張的患者應(yīng)用此類藥物。對于輕度食管靜脈曲張的患者， 如果出血風(fēng)險比較高， 如為Child-Pugh B、C級或紅色征陽性者， 應(yīng)用β受體阻滯劑有所受益。對于中、重度靜脈曲張的患者， β受體阻滯劑能顯著降低首次出血風(fēng)險。對于胃底靜脈曲張推薦應(yīng)用B受體阻滯劑預(yù)防出血。由于硝酸酯類可使得出血風(fēng)險高且不良反應(yīng)多， 因此不推薦單獨使用或與β受體阻滯劑聯(lián)用。

2. 1. 2 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（Endoscopic esophageal varices ligation， EVL）對于預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血有較療好的效果， 其與β受體阻滯劑的效果在統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（Endoscopic injection sclerotherapy， EIS）相較于EVL不良反應(yīng)多， 不推薦用作一級預(yù)防。對于食管靜脈曲張延伸的胃底靜脈曲張治療措施同食管靜脈曲張， 有結(jié)果顯示注射組織膠較非選擇性B受體阻滯劑更能降低出血率。

2. 2 急性出血 急性出血主要包括控制出血、糾正低血容量休克、防止出血相關(guān)并發(fā)癥[4]。

2. 2. 1 控制出血 內(nèi)鏡治療是較為有效的一線治療， EVL及胃底組織膠注射是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[5]。特利加壓素、奧曲肽等可輔助內(nèi)鏡治療， 提高安全性及療效， 減少近期再出血。質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitor， PPI）可以提高止血成功率， 但有文獻(xiàn)評價了6項隨機(jī)對照試驗， 在內(nèi)鏡治療前應(yīng)用與否， 患者的病死率無統(tǒng)計學(xué)差異， 但早期應(yīng)用PPI可減少內(nèi)鏡治療需求。指南推薦應(yīng)于出血24 h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡干預(yù)， 干預(yù)越早效果越滿意， 內(nèi)鏡治療中如果同時處理食管及胃底靜脈曲張， 效果更佳[6]。此外三腔兩囊管常在非手術(shù)治療失敗或控制急性出血期， 能穩(wěn)定病情， 為其他治療爭取治療時間。一項回顧性分析表明， 83例急性靜脈曲張出血者先行三腔兩囊管壓迫控制出血， 再行內(nèi)鏡下套扎， 其有效止血率可高達(dá)98.8%， 二者結(jié)合使治療更加安全有效[7]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt， TIPS）及外科手術(shù)也在急性靜脈曲張出血方面發(fā)揮著重要作用[8]。有研究表明對門靜脈海綿樣變的患者， TIPS可能由于EVL聯(lián)合普萘洛爾治療[9]。近年來自膨氏覆膜支架對于不能有效控制出血的患者也是一種有效治療方式， 是難治性大出血的有效挽救方法[6]。

2. 2. 2 糾正低血容量休克 對于肝硬化的患者糾正低血容量休克需要注意晶體與膠體的平衡， 避免大量晶體補液， 同時需注意輸血維持血紅蛋白>60 g/L， 且要避免浪費血源， 過多的補液及輸血均可增加再出血率， 必要時需適當(dāng)補充血漿及血小板等。有效血容量恢復(fù)的指標(biāo)：①收縮壓90～

120 mm Hg;②脈搏<100次/min;③尿量>17 ml/h;④神志較前好轉(zhuǎn)或清楚， 無明顯脫水貌。

2. 2. 3 防止出血相關(guān)并發(fā)癥 其出血相關(guān)并發(fā)癥包括感染、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝性腦病等。約有20%左右的肝硬化靜脈曲張出血患者在48 h出現(xiàn)細(xì)菌感染， 這主要與出血時食管胃黏膜炎癥水腫有關(guān)。常見的病原菌為腸來源的革蘭陰性桿菌， 近年來革蘭陽性桿及耐藥的革蘭陰性桿菌也越來越常見。內(nèi)鏡檢查前8 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少感染的發(fā)生， 還能穩(wěn)定血流動力學(xué)， 防止門靜脈壓力進(jìn)一步升高。一般臨床上選用頭孢三代類或喹諾酮類抗菌藥物。同時治療出血過程中需注意維持電解質(zhì)的平衡， 盡量避免和及時糾正肝性腦病。

2. 3 二級預(yù)防 二級預(yù)防對于靜脈曲張出血的患者至關(guān)重要， 未進(jìn)行二級預(yù)防的患者， 1～2年再出血率達(dá)60%， 病死率達(dá)33%。進(jìn)行二級預(yù)防的時機(jī)為出血事件發(fā)生5d后， 其目的為根除或基本使靜脈曲張消失， 降低再出血率及相關(guān)病死率。EVL與非選擇性受體阻滯劑療效相當(dāng)。非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療可降低再出血率且1年后的出血相關(guān)死亡率較單獨采用EVL或EIS明顯降低[OR=1.83， 95%CI=

（1.16， 2.90）][6]。有研究表明卡維地洛能降低門脈壓力從而減少出血風(fēng)險[10]。非選擇性β受體阻斷劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療是預(yù)防再次出血的標(biāo)準(zhǔn)方案[6]。針對胃底靜脈曲張通常采用“三明治法”進(jìn)行組織膠注射術(shù)， 當(dāng)組織膠注入胃底曲張靜脈后快速凝固， 栓塞出血部位， 止血成功率高， 但需警惕有發(fā)生異位栓塞及排膠過程中再出血的可能。近年來球囊閉塞性逆行靜脈閉塞也已成為胃靜脈出血的安全有效的替代治療方案， 并且同內(nèi)鏡治療一樣均適合Child C級的患者[11， 12]。此外像TIPS、外科手術(shù)可作為患者藥物和或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療[13-15]。

3 討論

食管胃底靜脈曲張的治療已取得了很大的進(jìn)展， 多數(shù)情況下有很多方式可以選擇， 如內(nèi)鏡治療、藥物治療、介入治

療、外科手術(shù)及肝移植等， 但仍有少數(shù)經(jīng)多種治療后反復(fù)出血的患者， 同時涉及消化科、介入科、普外科多個科室， 使得臨床工作較為棘手， 臨床醫(yī)生較為困惑[16， 17]。很多臨床醫(yī)生覺得食管胃底靜脈曲張類疾病在臨床工作中即熟悉又陌生， 即簡單又復(fù)雜。不過隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展， 新的診斷和治療方法在不斷出現(xiàn)。有人報道脾臟瞬間彈性成像能很好的預(yù)測食管胃底靜脈曲張的程度及出血風(fēng)險[18， 19]。近年來又有自膨式覆膜食管金屬支架植入術(shù)、超聲內(nèi)鏡應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張的治療， 其治療效果目前研究尚滿意， 因樣本量較少仍需大樣本多中心的臨床研究驗證。

總之， 食管胃底靜脈曲張的治療任重道遠(yuǎn)而又充滿希望， 需要多學(xué)科綜合會診（MDT）制定更適合患者的治療方案。

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[收稿日期：2019-08-5]