危高生 周穎 李育廣

【摘要】 目的 探討高頻超聲聯(lián)合鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下外傷性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折同期手術(shù)治療的應(yīng)用效果。方法 28例外傷性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折患者， 均行高頻超聲聯(lián)合鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下檢查， 明確診斷后在高頻超聲聯(lián)合鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下行鼻骨骨折、鼻中隔骨折同期復(fù)位術(shù)， 觀察術(shù)后效果。結(jié)果所有患者均一次完成手術(shù)， 無(wú)鼻梁塌陷、鼻腔通氣功能障礙及其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3個(gè)月， 優(yōu)25例， 良3例， 差0例。結(jié)論 高頻超聲聯(lián)合鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下外傷性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折診斷并引導(dǎo)復(fù)位， 及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確， 無(wú)放射線損害， 術(shù)后療效好， 在X線禁忌患者的應(yīng)用中有一定的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 高頻超聲;鼻內(nèi)鏡;鼻骨骨折;鼻中隔骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.011

Therapeutic effect of high-frequency ultrasonography combined with simultaneous surgery on endoscopic guided traumatic nasal bone fracture with nasal septal fracture ? WEI Gao-sheng， ZHOU Ying， LI Yu-guang， et al. Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Yingtan Peoples Hospital， Yingtan 335000， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the effect of high-frequency ultrasonography combined with simultaneous surgery on endoscopic guided traumatic nasal bone fracture with nasal septal fracture. Methods ? A total of 28 cases of traumatic nasal bone fracture with nasal septal fracture were examined under the guidance of high-frequency ultrasonography combined with nasal endoscopy. After definite diagnosis， the simultaneous reduction of nasal bone fracture and nasal septal fracture was performed under the guidance of high-frequency ultrasonography combined with nasal endoscopy， and the postoperative effect was observed. Results ? All the patients completed the operation at one time， without nasal bridge collapse， nasal ventilation dysfunction and other complications. After 3 months of follow-up， 25 cases were excellent， 3 cases were good and 0 case was poor. Conclusion ?High-frequency ultrasonography and nasal endoscopy is timely， rapid， accurate for diagnosis and reduction of traumatic nasal bone fracture with nasal septal fracture， and the efficacy after operation was good without radiation damage. It contains certain clinical application and promotion value in X-ray taboo?patients.

【Key words】 High-frequency ultrasonography; Nasal endoscopy; Nasal bone fracture; Nasal septal fracture

鼻部位于人體頭面部正中， 屬于較突出的部位， 在軍事訓(xùn)練及勞動(dòng)時(shí)， 易引起鼻骨骨折合并鼻中隔骨折。外傷性鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折引起的鼻中隔偏曲， 可造成患者外鼻畸形及鼻腔功能障礙。如不及時(shí)診治， 常導(dǎo)致外鼻畸形、鼻中隔偏曲、鼻部功能障礙等后遺癥。因此鼻外傷后， 做到診斷正確、處理及時(shí)、整復(fù)措施理想十分必要[1]。傳統(tǒng)復(fù)位方法盲目性大， 成功率低[2]。已有國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證明， 高頻超聲可作為診斷骨折的工具， 其敏感度和特異度均較高， 鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下可同期診斷鼻中隔骨折及行鼻中隔手術(shù)治療。本研究采用高頻超聲定位結(jié)合鼻內(nèi)鏡行閉合性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折復(fù)位術(shù)， 取得了良好的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年12月～2018年12月收治的鼻骨骨折伴鼻中隔骨折患者28例， 其中男20例， 女8例;年齡14～68歲， 平均年齡34.5歲;其中3 h內(nèi)就診患者7例，

3 h～5 d就診患者21例。所有病例均在未形成鼻部局部腫脹前或待鼻腫脹基本消退后出現(xiàn)外鼻塌陷畸形、鼻腔通氣功能障礙進(jìn)行手術(shù)治療。全部患者行鼻骨CT掃描、鼻部高頻超聲檢查、鼻內(nèi)窺鏡檢查， 均提示鼻骨骨折伴鼻中隔骨折， 未累及周?chē)渌切越Y(jié)構(gòu)。

1. 2 手術(shù)方法 患者取仰臥位， 常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。在鼻內(nèi)鏡下， 以棉片（1%丁卡因20 ml+0.1%鹽酸腎上腺素3 ml）收縮鼻腔并表面麻醉， 以1%利多卡因2 ml行鼻腔外側(cè)壁、鼻頂穹隆部黏膜下局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉成功后， 先行鼻骨骨折復(fù)位術(shù)， 0度鼻內(nèi)鏡下觀察鼻頂部， 在高頻超聲（彩色多普勒超聲儀器為GE公司Logic E9型或飛利浦IU22彩超診斷儀， 探頭頻率10～15 MHz， 縱向或者橫向找到骨折處）監(jiān)視下， 用鼻骨復(fù)位器復(fù)位骨折片， 動(dòng)態(tài)觀察骨折斷端的復(fù)位情況。外觀滿意后， 以少量紗條暫時(shí)填塞鼻頂部， 起到支撐、固定及止血作用。如鼻中隔骨折為兒童或鼻中隔骨折易于復(fù)位患者， 鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下以鼻中隔剝離子把偏曲的鼻中隔向另一側(cè)推移。如鼻中隔骨折難于移位， 則行鼻中隔切除。以1%利多卡因做鼻中隔黏膜切口浸潤(rùn)麻醉， 切開(kāi)鼻中隔黏膜， 鈍性分離至鼻中隔骨與軟骨交界處， 將骨與軟骨離斷， 進(jìn)入鼻中隔對(duì)側(cè)黏膜下分離， 去除部分骨質(zhì)， 然后分離鼻中隔下部并條形去除下部的部分軟骨。如果前端偏曲較重， 可在鼻中隔黏膜切口稍后方約2 mm處切開(kāi)軟骨， 進(jìn)入對(duì)側(cè)分離黏膜， 去除前端部分軟骨， 鼻中隔基本平直即可， 酌情縫合鼻中隔黏膜切口。取出鼻頂紗條， 填塞膨脹海綿。高頻超聲下復(fù)查骨折片位置， 利用鼻內(nèi)鏡檢查調(diào)整填塞物的松緊度， 防止因局部填塞過(guò)緊或者過(guò)松導(dǎo)致復(fù)位效果不理想。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：鼻梁平直對(duì)稱， 偏離面中線<1 mm， 雙側(cè)鼻翼對(duì)稱， 鼻通氣正常， 鼻中隔基本居中， 患者滿意;②良：鼻梁基本平直對(duì)稱， 偏離面中線<2 mm， 雙側(cè)鼻翼基本對(duì)稱， 鼻通氣大致正常， 鼻中隔無(wú)明顯偏曲， 患者基本滿意;③差：術(shù)后鼻梁歪斜， 偏離面中線>2 mm， 雙側(cè)鼻翼不對(duì)稱， 鼻通氣較差， 鼻中隔偏曲較明顯， 患者不滿意。

2 結(jié)果

所有患者均一次完成手術(shù)， 無(wú)鼻梁塌陷、鼻腔通氣功能障礙及其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3個(gè)月， 優(yōu)25例， 良3例， 差0例。

3 討論

鼻骨位于面中部， 相比其他面部骨骼， 較易發(fā)生骨折， 軍事訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)損傷、打架斗毆、跌倒及交通事故是發(fā)生鼻骨骨折的主要原因。鼻骨骨折極易引起鼻部外觀畸形及鼻腔通氣功能障礙。有文獻(xiàn)報(bào)道鼻骨骨折占外傷后面部骨折的37.7%[3]。鼻骨、上頜骨和額骨是支持外鼻的骨骼， 鼻中隔起著支撐外鼻的作用。上頜骨額突借堅(jiān)韌的結(jié)締組織與側(cè)鼻軟骨相連， 以此決定鼻背的寬度。所以鼻部外傷后鼻骨骨折常合并鼻中隔骨折[4]。且鼻骨、上頜骨額突及眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)較菲薄， 骨折后易形成復(fù)合傷[5]。當(dāng)鼻部外傷后， 如果出現(xiàn)鼻出血、鼻塞、鼻部畸形等癥狀， 檢查中發(fā)現(xiàn)鼻中隔黏膜有損傷、積血、鼻中隔局部隆起等體征， 應(yīng)考慮合并鼻中隔骨折可能， 鼻內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)上述體征。對(duì)外傷性鼻骨骨折的患者行鼻內(nèi)鏡檢查， 能提高外傷性鼻中隔骨折的診斷率， 了解鼻中隔骨折的程度， 有利于對(duì)鼻中隔骨折病情評(píng)估及治療方案的設(shè)定及實(shí)施[6]。外傷性鼻骨骨折伴有鼻中隔骨折偏曲患者同期行手術(shù)治療， 能縮短病程、降低Ⅱ期手術(shù)可能性、減少鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生[7]， 且能同期處理鼻部外傷后引起鼻竇炎[8]。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡檢查與術(shù)中引導(dǎo)下鼻中隔骨折手術(shù)治療視野清晰， 操作準(zhǔn)確， 損傷少， 療效好， 痛苦小， 并發(fā)癥少[9]。鼻內(nèi)鏡準(zhǔn)確置于鼻骨塌陷處進(jìn)行復(fù)位， 可準(zhǔn)確找到骨折部位， 直視下可清晰看到復(fù)位的全過(guò)程， 手術(shù)安全可

靠 [10]。有學(xué)者[11]主張將鼻內(nèi)鏡引入到鼻外傷鼻骨骨折的診斷中。本研究發(fā)現(xiàn)， 鼻內(nèi)鏡能對(duì)鼻腔行全面檢查， 對(duì)于鼻出血、鼻中隔小血腫、鼻中隔骨折均能清晰顯示， 減少了對(duì)診斷鼻骨骨折合并鼻中隔骨折的漏診發(fā)生率。對(duì)于鼻骨骨折合并鼻中隔骨折患者， 如鼻中隔骨折不嚴(yán)重， 可單純行鼻骨骨折復(fù)位， 嚴(yán)重時(shí)行鼻骨骨折復(fù)位加鼻中隔矯正術(shù)。

Thiede等[12]研究發(fā)現(xiàn)， 在診斷骨折線時(shí)， 超聲檢查的準(zhǔn)確性比X線準(zhǔn)確性高。有研究表明， 高頻超聲對(duì)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)肌肉及骨骼損傷的診斷及急救可以提供即時(shí)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的評(píng)估效果， 同時(shí)， 可以檢測(cè)出經(jīng)X 線影像檢查為陰性的骨折[13]。傳統(tǒng)的鼻骨骨折復(fù)位術(shù)， 是將鼻骨復(fù)位鉗沿鼻腔頂部置于骨折塌陷鼻骨下， 一手用力向前上方抬起， 另一手指在鼻外塌陷處配合復(fù)位， 該方法復(fù)位是否成功取決于多方位視診、觸診及骨擦音來(lái)判斷， 常需術(shù)后三維鼻骨CT掃描以印證， 增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。超聲引導(dǎo)對(duì)鼻骨骨折的閉合性手法整復(fù)有一定的指導(dǎo)性[14]， 無(wú)需術(shù)后行CT檢查， 減少了患者的費(fèi)用及放射線輻射。雖有研究報(bào)道高達(dá)88.6%的成年鼻骨骨折患者伴有鼻中隔偏曲， 同期的兒童鼻骨骨折55.2%伴有鼻中隔偏曲， 低于成年鼻骨骨折患者， 但大齡兒童鼻骨骨折伴鼻中隔骨折明顯增多。故對(duì)于兒童鼻骨骨折仍須注意伴發(fā)鼻中隔骨折可能[15]。兒童鼻骨骨折伴鼻中隔骨折應(yīng)用超聲聯(lián)合鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下， 行鼻骨及鼻中隔骨折復(fù)位術(shù)， 術(shù)后無(wú)需行鼻骨三維CT等檢查， 減少放射線輻射及減低患者費(fèi)用。本研究28例患者獲得了很好的治療效果。超聲引導(dǎo)骨折復(fù)位的優(yōu)勢(shì)：①高頻超聲對(duì)鼻骨骨折的檢查， 可為臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)， 且無(wú)輻射， 無(wú)創(chuàng)傷， 尤其適用于孕婦及兒童。②軟組織分辨力高， 可顯示細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)， 對(duì)隱匿性骨折的診斷價(jià)值較高。③在超聲引導(dǎo)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下行鼻骨骨折復(fù)位， 復(fù)位準(zhǔn)確率高， 組織損傷度小。④在聯(lián)合鼻內(nèi)鏡操作下， 能診斷鼻中隔骨折， 對(duì)于鼻骨骨折合并鼻中隔骨折患者， 能同期手術(shù)。

綜上所述， 高頻超聲聯(lián)合鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下外傷性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折診斷并引導(dǎo)復(fù)位， 及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確， 無(wú)放射線損害， 術(shù)后療效好， 對(duì)于孕婦及兒童等X線禁忌患者的應(yīng)用有一定的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

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[收稿日期：2019-09-19]