鞏俊偉

摘要：選擇適當(dāng)?shù)闹Ц斗绞娇梢员Ｕ厢t(yī)療資源高效利用。完善醫(yī)保付費制度以及利益調(diào)整控制度，有助于調(diào)動醫(yī)療組織規(guī)范診療行為、嚴格把控診療成本、科學(xué)接收與轉(zhuǎn)診病患。本文通過闡述醫(yī)療保險支付原則，分析醫(yī)療保險復(fù)合型支付方式，最終探索強化醫(yī)療保險多元復(fù)合支付管理，以及完善醫(yī)療保險配套措施，以期為我國醫(yī)療保險相關(guān)工作提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 多元復(fù)合 支付方式

近幾年，我國人口持續(xù)增長，醫(yī)療技術(shù)也在持續(xù)進步與發(fā)展，醫(yī)療費用的高速增長逐漸成為國民及社會面臨的難題。據(jù)研究表明，我國人均住院以及門診費用均在持續(xù)增長，醫(yī)療費用對多數(shù)家庭來說逐漸成為經(jīng)濟負擔(dān)。若患上較嚴重的病癥，多數(shù)家庭即面臨無法支付巨額醫(yī)療費用。尤其是相較落后額區(qū)域，這一現(xiàn)象十分嚴重。然而，醫(yī)保費用的多元復(fù)合支付形式，有助于推動我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，以及幫助經(jīng)濟較為貧困的患者看病、治病，進而改善國民生活質(zhì)量。

一、醫(yī)療保險支付原則

首先，在支付醫(yī)療保險費用時，應(yīng)堅定保障基本原則，貫徹以收訂支以及收支均衡的理念，對醫(yī)保的責(zé)任實施嚴謹、科學(xué)的界定，保證參加醫(yī)保的病患可滿足實際生活的醫(yī)療要求。其次，應(yīng)構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦組織以及醫(yī)療組織協(xié)同商議制度，創(chuàng)建風(fēng)險分擔(dān)制度以及激勵機制，并通過制度化管理調(diào)動醫(yī)療組織規(guī)范診斷、治療行為，控制醫(yī)療費用成本，合理收取患者治療費用。最后，應(yīng)以醫(yī)療保險結(jié)算所有數(shù)據(jù)作為基本、規(guī)范診斷、治療行為作為前提，全面考量醫(yī)療費用成本變化的相關(guān)原因，滿足醫(yī)?；颊哚t(yī)療要求以及經(jīng)費承擔(dān)能力，科學(xué)確立各類治療費用定額指標以及醫(yī)?？傤~控制標準，依據(jù)醫(yī)保結(jié)算體系，調(diào)整與優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

二、醫(yī)療保險復(fù)合型支付方式

（一）病種分類住院結(jié)算模式

當(dāng)前，我國相關(guān)政策共明確一百八十五個病種實施定額補償以及限額支付機制。這一機制的執(zhí)行方式，應(yīng)依據(jù)近幾年當(dāng)?shù)蒯t(yī)療組織實際運營情況，明確實際診療結(jié)算指標。病種分類住院結(jié)算不受藥品目錄以及醫(yī)保起付線制約。若限額標準高于醫(yī)保病患實際診療費用，在結(jié)算時，應(yīng)依據(jù)實際結(jié)算的醫(yī)療費用，以及相關(guān)規(guī)定中明確的個體分擔(dān)比例結(jié)算，基金部門依據(jù)基金擔(dān)任最高限額和醫(yī)療組織清算費用。若限額標準低于參保病患的診療費用，病患與基金部門應(yīng)依據(jù)限額標準與診療費用分別承擔(dān)額度比例和醫(yī)療組織清算，超額的診療經(jīng)費應(yīng)有醫(yī)療組織自身承擔(dān)。

（二）補償控制性資金量結(jié)算模式

補償控制性資金量結(jié)算模式，是指在明確實際參加醫(yī)保人口以及籌集經(jīng)費總額的基礎(chǔ)上，提取資金量的百分之十用作醫(yī)療風(fēng)險調(diào)解，剩余資金應(yīng)用作補償性診療費用。在保障患者診療中住院以及門診得到資金補償后，其余醫(yī)療經(jīng)費用作患者住院資金補償。超額的診療費費用應(yīng)依據(jù)國家相關(guān)政策規(guī)定，由醫(yī)療組織依據(jù)一定比例實施重新分配承擔(dān)，保障患者及時得到醫(yī)保補償資金，享受合法的醫(yī)保補償權(quán)益。

（三）門診分類性定量結(jié)算模式

當(dāng)前，我國多數(shù)區(qū)域在醫(yī)保補償經(jīng)費結(jié)算模式主要以人數(shù)總量進行控制，通過相關(guān)考核發(fā)放補償資金。同時，門診補償執(zhí)行日結(jié)算限額控制，門診經(jīng)費補償指標明確農(nóng)村衛(wèi)生所每人不應(yīng)超出三十元，縣級醫(yī)療組織每人不可超出八十元。并且，對于醫(yī)療組織的控制考評，應(yīng)監(jiān)控平均處方額，確保農(nóng)村衛(wèi)生所每人補償經(jīng)費達標。農(nóng)村衛(wèi)生所應(yīng)委派鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療組織管理，構(gòu)建醫(yī)保組織和醫(yī)療組織間協(xié)同商議制度，創(chuàng)建風(fēng)險共同分擔(dān)制度以及激勵機制，保障參保人員可利用醫(yī)?？ㄟM行醫(yī)療費用結(jié)算。

（四）日付結(jié)算型結(jié)算模式

患者住日付結(jié)算方式，應(yīng)依據(jù)醫(yī)療組織實際情況的差異，制定并執(zhí)行不同的結(jié)算方式。一方面，依據(jù)不同病種實施分類，并擬定相應(yīng)的醫(yī)療費用結(jié)算指標?；颊咴诔鲈汉?，應(yīng)依據(jù)相關(guān)指標，將自身住院期間診療費用依據(jù)一定比例支付于醫(yī)療組織。這一新型支付方式在使用前，應(yīng)對醫(yī)療組織進行科學(xué)分類。在縣級醫(yī)療組織分級中，應(yīng)充分考慮其整體服務(wù)水準、患者反饋以及每年住院人數(shù)等指標。依據(jù)這些數(shù)據(jù)實施精準評定醫(yī)療最值運營水準及情況。另一方面，應(yīng)對住院病種實施精準分類，不同的病癥及診療過程也具有差異性。在數(shù)據(jù)分析與整合時，為確保病癥間避免重疊以及交叉情況，可將患者劃分為危急重癥患者以及手術(shù)患者等，或依據(jù)患者科室實施分類。依據(jù)病癥將患者分類后，患者出院后，可憑借住院天數(shù)進行診療費用結(jié)算。

三、強化醫(yī)療保險多元復(fù)合支付管理

（一）危急重癥診斷

依據(jù)我國醫(yī)療指標規(guī)定，當(dāng)前針對危急重癥患者的評價主要包含：一是部分急性病癥，并隨時可致使病情惡化甚至死亡的病患。二是必須憑借呼吸機維持自身生命的病患。針對這些病患，醫(yī)療組織在接收后，應(yīng)針對診療費用支付指標嚴格掌控與規(guī)范。若危急重癥患者占據(jù)住院患者比例超出相關(guān)規(guī)定指標后，其超出部分應(yīng)嚴格依據(jù)普通患者病床日結(jié)算指標。在這一指標擬定與實施中，相關(guān)部門應(yīng)嚴謹監(jiān)控。

（二）住院病歷評審

評審患者住院病歷是復(fù)合型醫(yī)保支付管理的重要環(huán)節(jié)。一方面，醫(yī)療組織應(yīng)構(gòu)建科學(xué)、嚴謹?shù)淖≡簩徍嗽u價體系，每月抽取一定數(shù)目的病患住院病歷，委托專業(yè)人員針對每名患者病歷實施嚴謹審查。審查醫(yī)療組織是否存在蓄意延長患者住院時間、放寬住院指標、分解住院以及用藥不科學(xué)等問題，加強患者回訪、醫(yī)院監(jiān)查，并嚴令禁止放寬住院指標，以及應(yīng)用各種方式誤導(dǎo)、鼓勵參保患者住院。

四、完善醫(yī)療保險配套措施

（一）構(gòu)建完善醫(yī)保支付政策

嚴謹規(guī)范醫(yī)保責(zé)任界定，醫(yī)保保障應(yīng)滿足患者臨床需要、安全有效以及費用合理原則的醫(yī)療服務(wù)、藥物等診療費用。與病癥診療無關(guān)的養(yǎng)生保健以及體育健身等項目費用、公共衛(wèi)生費用，均不應(yīng)納入醫(yī)保支付范疇。相關(guān)部門應(yīng)充分考慮醫(yī)保支付能力、參保病患個體經(jīng)濟負擔(dān)、社會群體醫(yī)療費用承受能力，堅定醫(yī)療保障、市級統(tǒng)籌以及責(zé)任分擔(dān)等原則，依據(jù)規(guī)范程序及時調(diào)控醫(yī)保待遇以及政策。在滿足醫(yī)保病患就醫(yī)需要的同時，提升國民生活質(zhì)量。

（二）強化醫(yī)療領(lǐng)域制度建設(shè)

構(gòu)建完善的地區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源以及醫(yī)療經(jīng)費，與經(jīng)濟發(fā)展水準、醫(yī)保費用結(jié)算能力相匹配的制度，控制當(dāng)?shù)蒯t(yī)療經(jīng)費過快增長。實施臨床管理，強化醫(yī)療組織服務(wù)行為的透明度。促進統(tǒng)計醫(yī)療組織醫(yī)學(xué)考核、檢驗成果互相確認與認同，降低交叉或重復(fù)檢查的現(xiàn)象。構(gòu)建醫(yī)療組織效率以及診療費用公開支付，將診療費用以及患者經(jīng)濟承受水準等標準定期公開為醫(yī)保病患就醫(yī)治病供應(yīng)參考。健全公立醫(yī)療組織內(nèi)部收入分配以及績效考評制度，促使醫(yī)療組織構(gòu)建以科學(xué)診療為中心的績效考評體系，并建立相應(yīng)激勵機制。呼吁藥店為慢性病癥提供用藥保障，病患可憑借醫(yī)院處方選擇在藥店或醫(yī)療組織內(nèi)購買藥物。

（三）深化醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保監(jiān)管

一方面，依據(jù)各級醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)特征以及定位，健全醫(yī)保服務(wù)協(xié)定以及醫(yī)療機構(gòu)考評機制，將監(jiān)查核心由控制醫(yī)療經(jīng)費轉(zhuǎn)向醫(yī)療質(zhì)量與經(jīng)費雙重把控，將考評結(jié)論與醫(yī)保費用結(jié)算相結(jié)合。另一方面，醫(yī)保經(jīng)辦組織應(yīng)全方位展開醫(yī)保智能監(jiān)管工作，強化審核、控費以及監(jiān)管等步驟的掌控，逐漸落實醫(yī)保經(jīng)費支付全方位審核，從醫(yī)療事后糾紛轉(zhuǎn)向糾紛前請示、糾紛中監(jiān)管。同時，應(yīng)構(gòu)建完善的醫(yī)療組織醫(yī)保醫(yī)生數(shù)據(jù)庫，將醫(yī)保對醫(yī)療組織服務(wù)的監(jiān)控拓展到各個科室以及醫(yī)務(wù)工作者，推動醫(yī)療組織加強醫(yī)務(wù)工作者的管理，強化醫(yī)療水準以及醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。除此之外，促進“互聯(lián)網(wǎng)+”和醫(yī)療監(jiān)控工作的深入結(jié)合，開發(fā)醫(yī)院和藥店融通的藥物監(jiān)控管理平臺，規(guī)范藥店服務(wù)行為。

五、結(jié)語

綜上所述，堅定從實際出發(fā)，推行精益化管理，實施補償控制性資金量結(jié)算模式、病種分類住院結(jié)算模式、門診分類性定量結(jié)算模式等多元復(fù)合型階段方式，可達到各類病種以及醫(yī)療組織的全面覆蓋。呼吁各相關(guān)部門與機構(gòu)構(gòu)建完善醫(yī)保支付政策，強化醫(yī)療領(lǐng)域制度建設(shè)，深化醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保監(jiān)管。保障醫(yī)療經(jīng)費控制科學(xué)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保病患受益提升、醫(yī)保工作有序進行。

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（作者單位：濱州醫(yī)學(xué)院）