陳舒婕， 陳小松， 籍 敏， 邵玉國(guó)， 沈坤煒， 何 奇

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院乳腺科，上海 200030；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 乳腺疾病診治中心，上海 200025）

乳腺黏液癌（mucinous carcinoma,MC）和浸潤(rùn)性微乳頭狀癌 （invasive micropapillary carcinoma,IMpC）均是特殊類(lèi)型乳腺癌。MC好發(fā)于老年人，通常腫瘤生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，預(yù)后比其他類(lèi)型乳腺癌好[1-2]。IMpC是一類(lèi)罕見(jiàn)的乳腺癌。WHO乳腺腫瘤分類(lèi)將其定義為：在類(lèi)似脈管的間質(zhì)腔隙中腫瘤細(xì)胞呈小簇狀排列的浸潤(rùn)性癌，通常淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，較易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差[3-4]。因此，IMpC與MC的生物學(xué)行為截然相反[5]。有時(shí)這兩種不同類(lèi)型的乳腺癌會(huì)同時(shí)存在。2002年，Ng[6]報(bào)道21例MC的研究，其中5例為含微乳頭成分的浸潤(rùn)性黏液癌（invasive micropapillary mucinous carcinoma,IMpMC），并首次將其作為一種新的黏液癌亞型提出。目前，只有少數(shù)研究報(bào)道IMpMC[7-9]。由于其較罕見(jiàn)，故樣本量均較小。因此，IMpMC的預(yù)后情況尚不明確。本研究探討純黏液癌 （pure mucinous carcinoma,PMC）與IMpMC這兩種類(lèi)型乳腺癌的臨床病理特征以及預(yù)后的差異，從而闡述微乳頭成分在MC預(yù)后中的意義。

資料與方法

一、病人資料

收集2009年1月至2017年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科乳腺疾病診治中心和2008年9月至2016年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院乳腺科接受手術(shù)、病理診斷為單側(cè)PMC與IMpMC病人的臨床病理資料。其中，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科乳腺疾病診治中心的數(shù)據(jù)來(lái)源于上海交通大學(xué)乳腺癌數(shù)據(jù)庫(kù) （Shanghai Jiao Tong University Breast Cancer Database,SJTU-BCDB）。病人有完整的臨床資料包括病理及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果，以及隨訪(fǎng)資料，不伴有其他部位惡性腫瘤；免疫組織化學(xué)和FISH檢測(cè)結(jié)果采用當(dāng)時(shí)的結(jié)果，HER2檢測(cè)2+且未做FISH檢測(cè)的病人則排除在外。PMC定義為腫瘤含有≥90%黏液成分。微乳頭成分定義為腫瘤細(xì)胞簇呈桑葚樣或腺管、腺泡樣，周?chē)h(huán)繞組織空隙，呈現(xiàn)出“極性翻轉(zhuǎn)”現(xiàn)象，即細(xì)胞簇的腔面向外[10]。IMpMC定義為微乳頭成分占腫瘤細(xì)胞50%以上的MC。病人入選流程見(jiàn)圖1。

收集入組病人的發(fā)病年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤直徑、淋巴結(jié)狀態(tài)、脈管浸潤(rùn)情況、免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果、分子分型、治療以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡等信息。參照第8版AJCC乳腺癌分期系統(tǒng)進(jìn)行解剖學(xué)分期[11]。雌激素受體（estrogen receptor,ER）、孕激素受體（progesterone receptor,PR）和HER2免疫組織化學(xué)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)如下：①ER、PR陽(yáng)性為≥1%細(xì)胞的細(xì)胞核強(qiáng)染色；②HER2陽(yáng)性為免疫組織化學(xué)檢查示HER2 3+或FISH （+），如免疫組織化學(xué)檢查為HER2 2+，進(jìn)一步作FISH檢測(cè)。根據(jù)2013年St Gallen乳腺癌專(zhuān)家共識(shí)[12]，PR和Ki67低表達(dá)分別為PR＜20%和Ki67＜14%。Luminal A型為ER陽(yáng)性、PR高表達(dá)、HER2陰性且Ki67低表達(dá)。Luminal B型為ER陽(yáng)性且HER2陰性、PR低表達(dá)或Ki67高表達(dá)，或ER陽(yáng)性且HER2陽(yáng)性、PR和Ki67任何狀態(tài)。HER2陽(yáng)性型為ER和PR均陰性、HER2陽(yáng)性。三陰型為ER、PR及HER2均陰性。

圖1 239例病人入選的流程圖

統(tǒng)計(jì)無(wú)病生存（disease free survival,DFS）和總生存 （overall survival,OS），隨訪(fǎng)截止時(shí)間為2018年12月31日。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床病理特征與治療方案單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，結(jié)果用優(yōu)勢(shì)比（odds ratio,OR）以及 95%可信區(qū)間（confidence interval,CI）表示。DFS及OS的生存曲線(xiàn)采用Kaplan-Meier法繪制，組間生存曲線(xiàn)比較采用Log-Rank檢驗(yàn)。DFS相關(guān)的單因素分析采用Kaplan-Meier法及Log-Rank檢驗(yàn)，多因素分析采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，結(jié)果用風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio,HR）以及95%CI表示。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床病理特征

共239例女性乳腺癌病人納入研究，平均年齡（59.8±14.8）（25～92） 歲。 IMpMC 和 PMC 分別為27例（11.3%）和 212例（88.7%）。141例（59.0%）腫瘤直徑≤2.0 cm，215例(90.0%)淋巴結(jié)陰性。Ⅰ期和Ⅱ～Ⅲ期分別為134例（56.1%）和 105例（43.9%）。ER陽(yáng)性和PR陽(yáng)性分別為225例（94.1%）和203例（84.9%），16 例（6.7%）HER2 陽(yáng)性，162 例（67.8%）Ki67低表達(dá)。入組病人包括Luminal A型、Luminal B型、HER2陽(yáng)性型和三陰型，分別為117例（49.0%）、111 例（46.4%）、5 例（2.1%）和 6 例（2.5%）（見(jiàn)表 1）。

單因素分析顯示，IMpMC與PMC病人在淋巴結(jié)、脈管浸潤(rùn)、ER、PR、HER2狀態(tài)以及Ki67表達(dá)和分子分型方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IMpMC病人較PMC具有較高的淋巴結(jié)陽(yáng)性率（44.4%比5.7%，P＜0.001）和脈管浸潤(rùn)比例 （33.3%比 1.9%，P＜0.001）。IMpMC病人的HER2陽(yáng)性率為29.6%，顯著高于PMC的3.8%（P＜0.001）。IMpMC病人Ki67高表達(dá)顯著多于PMC病人 （63.0%比28.3%，P=0.001）。但I(xiàn)MpMC病人ER和PR陽(yáng)性率低于PMC病人：ER陽(yáng)性率分別為81.5%和95.8%（P=0.012）；PR陽(yáng)性率分別為66.7%和87.3%（P=0.009）。在分子分型方面，PMC和IMpMC差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008），其中50.5%PMC為 Luminal A型乳腺癌，高于 IMpMC的 37.1%；而 PMC的HER2陽(yáng)性型病人只有2例（0.9%），低于IMpMC的11.1%（見(jiàn)表 1）。

對(duì)單因素分析有差異的指標(biāo)進(jìn)一步行多因素分析。由于分子分型包含ER、PR、HER2及Ki67的相關(guān)信息，故未將其納入多因素分析。多因素分析顯示淋巴結(jié)陽(yáng)性率、脈管浸潤(rùn)和Ki67高表達(dá)在兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IMpMC病人較PMC，具有較高的淋巴結(jié)陽(yáng)性率（OR=4.84，95%CI：1.37～17.13，P=0.014）、較多的脈管浸潤(rùn)（OR=13.38，95%CI：2.88～62.15，P=0.001） 以及較多的 Ki67 高表達(dá)（OR=4.07，95%CI：1.04～15.94，P=0.044）（見(jiàn)表 2）。

表1 IMpMC與PMC臨床病理特征比較[n（%）]

表2 IMpMC與PMC臨床病理特征的多因素分析

二、治療情況

在乳腺癌手術(shù)治療方面，IMpMC病人行保乳手術(shù)的比例為11.1%，顯著低于PMC病人的36.3%（P=0.009）。在輔助治療方面，IMpMC病人接受輔助化療、放療和靶向治療的比例分別為70.4%、55.6%和14.8%，顯著高于PMC病人的13.7%（P＜0.001）、33.5%（P=0.033）和 1.9%（P=0.007）。 PMC 病人接受內(nèi)分泌治療的比例為93.9%，顯著高于IMpMC病人的 77.8%（P=0.011）（見(jiàn)表 3）。

進(jìn)一步行多因素分析顯示，IMpMC與PMC病人更多接受乳房切除術(shù) （OR=10.00，95%CI：2.13～46.87，P=0.003）、輔助化療（OR=7.11，95%CI：2.40～21.11，P＜0.001）與放療（OR=5.33，95%CI：1.63～17.39，P=0.006）；但在接受靶向治療及內(nèi)分泌治療方面，兩組病人差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.050）（見(jiàn)表 3）。

三、生存分析

病人的中位隨訪(fǎng)時(shí)間為53（12～122）個(gè)月。IMpMC組病人DFS事件數(shù)為4例。其中局部復(fù)發(fā)1例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例、第二原發(fā)腫瘤1例，5年DFS為79.2%。PMC組病人DFS事件數(shù)為10例。其中局部復(fù)發(fā)3例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例、第二原發(fā)腫瘤3例，5年 DFS為 92.5%，P=0.011（見(jiàn)圖 2A）。 兩組共9例死亡，IMpMC組3例，PMC組6例，其中因乳腺癌死亡兩組均為2例。5年OS分別為93.8%和98.6%，P=0.022（見(jiàn)圖 2B）。

對(duì)全部239例乳腺癌病人行單因素生存分析顯示，病理類(lèi)型（P=0.011）、腫瘤直徑（P=0.005）、淋巴結(jié)（P=0.033）以及病理分期（P=0.013）與病人DFS顯著相關(guān)。由于病理分期包含腫瘤直徑與淋巴結(jié)的相關(guān)信息，故未將其納入多因素分析。多因素分析顯示，病理類(lèi)型（HR=10.39，95%CI：1.61～66.86，P=0.014）和腫瘤直徑（HR=13.61，95%CI：1.45～127.80，P=0.024）是DFS的獨(dú)立影響因素，IMpMC病人較PMC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（見(jiàn)表4）。

表3 IMpMC與PMC治療方案比較

圖2 Kaplan-Meier法繪制按病理類(lèi)型分層的生存曲線(xiàn)

討 論

本研究共分析212例PMC和27例IMpMC病人的臨床病理特征及預(yù)后情況。IMpMC較PMC病人有較高淋巴結(jié)陽(yáng)性率、較多脈管浸潤(rùn)以及較多Ki67高表達(dá)，其預(yù)后較PMC差。多因素生存分析顯示，病理類(lèi)型和腫瘤直徑是DFS的獨(dú)立影響因素。

與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相比，PMC具有良好的預(yù)后，區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性率低，生存率高[2]。這種惰性行為與腫瘤低增殖活性，激素受體陽(yáng)性和HER2低擴(kuò)增有關(guān)[2,13]。本研究評(píng)估212例PMC病人的病理特征及預(yù)后情況，結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。PMC病人有較好的生物學(xué)行為，即淋巴結(jié)陽(yáng)性率低、脈管浸潤(rùn)少、激素受體陽(yáng)性率高、HER2低擴(kuò)增及Ki67低表達(dá)，且預(yù)后好。

臨床病理特征方面，有限的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，IMpMC淋巴結(jié)陽(yáng)性率高于其他類(lèi)型的MC[14-15]。Ranade等[14]45例乳腺M(fèi)C的研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)陽(yáng)性的病例60%具有微乳頭狀結(jié)構(gòu)，而淋巴結(jié)陰性的病例僅 14%具有該結(jié)構(gòu)。Shet等[15]報(bào)道 68例IMpMC病人的淋巴結(jié)陽(yáng)性率為33.8%。本研究發(fā)現(xiàn)IMpMC病人的淋巴結(jié)陽(yáng)性率為44.4%，遠(yuǎn)高于PMC病人（5.7%），與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。筆者還發(fā)現(xiàn)IMpMC病人在其他臨床病理特征方面與PMC病人不同，IMpMC病人脈管浸潤(rùn)及Ki-67高表達(dá)較多，提示IMpMC的生物學(xué)行為具有較強(qiáng)的侵襲性。另外本研究發(fā)現(xiàn)，IMpMC與PMC病人的分子分型不同。PMC病人Luminal A型最多，IMpMC病人Luminal B型最多。IMpMC與PMC病人相比，HER2陽(yáng)性型及三陰型較多。

預(yù)后方面，既往研究報(bào)道微乳頭成分在MC中的預(yù)后意義尚不明確。Liu等[9]報(bào)道，IMpMC病人預(yù)后優(yōu)于 IMpC，但比 PMC 病人差（P＜0.05）。 IMpMC與PMC兩組病人多因素生存分析顯示，微乳頭成分、腫瘤直徑以及淋巴結(jié)狀態(tài)是影響MC預(yù)后的獨(dú)立因素。Kim 等[8]比較17例IMpMC、19例 PMC、15例IMpC與13例含有微乳頭成分的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病人的預(yù)后，結(jié)果提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素生存分析顯示，IMpMC中的微乳頭成分并未增加腫瘤的侵襲性，僅腫瘤直徑是OS的獨(dú)立影響因素。本研究補(bǔ)充了既往這些研究的結(jié)果。發(fā)現(xiàn)IMpMC病人的5年DFS和OS均比PMC病人差，可能與IMpMC病人較差的生物學(xué)行為，即較高的淋巴結(jié)陽(yáng)性率、較多脈管浸潤(rùn)以及較多的Ki67高表達(dá)密切相關(guān)。且多因素生存分析也證實(shí)，病理類(lèi)型即腫瘤細(xì)胞是否含有微乳頭成分明顯增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，是DFS的獨(dú)立影響因素。

對(duì)于IMpMC與PMC病人臨床病理特征及預(yù)后不同的原因，有研究認(rèn)為，在病理形態(tài)學(xué)方面，IMpMC腫瘤細(xì)胞的排列模式與IMpC相似，癌細(xì)胞呈現(xiàn) “細(xì)胞極性倒置”及“內(nèi)面朝外”的生長(zhǎng)模式。IMpMC與PMC形態(tài)學(xué)上本質(zhì)的區(qū)別在于癌巢周?chē)欠癖火ひ赫紦?jù)[5,15]。Shet等[15]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)含微乳頭成分的MC病灶在轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)后，腫瘤組織的黏液量顯著減少，有些病例甚至丟失全部的黏液成分而在轉(zhuǎn)移灶中變?yōu)镮MpC。IMpMC術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)時(shí)，有時(shí)也會(huì)完全失去黏液成分而以IMpC的形態(tài)出現(xiàn)。因此該研究認(rèn)為，與微乳頭成分相比，豐富的黏蛋白可能是更重要的預(yù)后因素。劉芳芳等[16]也認(rèn)為，IMpMC這種黏蛋白的喪失以及向IMpC的轉(zhuǎn)變可能是其晚期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和生存率下降的主要原因。IMpMC與IMpC可能處于同一腫瘤譜系，其區(qū)別在于所含黏液量的多少。這說(shuō)明MC中的微乳頭模式可能與IMpC的組織遺傳學(xué)相關(guān)。但目前對(duì)于IMpMC的研究?jī)H限于群體分析，缺乏分子機(jī)制方面的報(bào)道。因此，兩者在分子及遺傳學(xué)水平的區(qū)別和聯(lián)系尚待進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究。

表4 單因素與多因素分析臨床病理特征與DFS的關(guān)系

治療方面，2018年乳腺癌NCCN指南建議，對(duì)于組織學(xué)類(lèi)型良好的MC病人，如ER和（或）PR陽(yáng)性、pT1～3、腋窩淋巴結(jié)陰性或微轉(zhuǎn)移，則不需輔助化療[17]。但越來(lái)越多的研究顯示，MC有一定異質(zhì)性。臨床上對(duì)其中生物學(xué)行為較差的MC亞型應(yīng)采取更積極的治療方式。本研究IMpMC與PMC病人相比，較多接受化療，這與IMpMC病人有較高的淋巴結(jié)陽(yáng)性率以及較少激素受體表達(dá)有關(guān)。PMC病人保乳手術(shù)率高于IMpMC病人，較少接受放療，這與IMpMC病人有較高的淋巴結(jié)陽(yáng)性率有關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn)IMpMC較PMC病人生物學(xué)行為差，且微乳頭成分是影響PMC病人DFS的獨(dú)立因素，因此臨床對(duì)于IMpMC病人治療上應(yīng)區(qū)別于一般的MC，給予更積極的治療。但在積極治療的同時(shí)如何避免 “過(guò)度治療”，這就要求區(qū)分復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的IMpMC病人。有研究報(bào)道21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與MC臨床病理的關(guān)系，并提出目前已有的臨床病理指標(biāo)可能不足以完全覆蓋所有MC病人的疾病評(píng)估。21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在整合已有臨床病理指標(biāo)基礎(chǔ)上，可提供額外的疾病評(píng)估信息[18]。筆者也期待21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等方法在IMpMC治療方案選擇中的應(yīng)用。

本研究存在不足之處。由于IMpMC較罕見(jiàn)，研究納入的樣本量較小，因此需要繼續(xù)病例研究以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)，來(lái)驗(yàn)證微乳頭成分在MC中的預(yù)后意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，MC中的微乳頭成分增加腫瘤的侵襲性，IMpMC較PMC病人有較高的淋巴結(jié)陽(yáng)性率、較多的脈管浸潤(rùn)以及較多的Ki-67高表達(dá)，其預(yù)后較PMC差。