周誠亮

摘要：目的 ?探討通淋固本湯聯(lián)合體外沖擊波治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 ?選取2017年1月～2018年12月我院收治的輸尿管上段結(jié)石患者40例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組20例。對照組給予體外沖擊波治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合通淋固本湯治療，比較兩組臨床療效、治療前后生化指標[血肌酐（Scr）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys-C）、中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）]及結(jié)石清除率。結(jié)果 ?觀察組總有效率為95.00%，高于對照組的65.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組Scr低于治療前，Cys-C、NGAL高于治療前，且觀察組Scr、Cys-C、NGAL優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組結(jié)石清除率為95.00%，高于對照組的65.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?通淋固本湯聯(lián)合體外沖擊波治療輸尿管上段結(jié)石可有效提高結(jié)石清除率，減低腎損傷，提高臨床治療效果。

關(guān)鍵詞：輸尿管上段結(jié)石;通淋固本湯;體外沖擊波;清除率

中圖分類號：R699 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.049

文章編號：1006-1959（2019）22-0144-03

Efficacy of Tonglin Guben Decoction Combined with Extracorporeal Shock Wave

in the Treatment of Upper Ureteral Calculi

ZHOU Cheng-liang

（Department of Surgery，F(xiàn)engxin County Traditional Chinese Medicine Hospital，F(xiàn)engxin 330700，Jiangxi，China）

Abstract：Objective ?To investigate the efficacy of Tonglin Guben Decoction combined with extracorporeal shock wave in the treatment of upper ureteral calculi. Methods ?A total of 40 patients with upper ureteral calculi admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were enrolled. The patients were divided into control group and observation group according to the random number table method， 20 cases in each group. The control group was treated with extracorporeal shock wave therapy. The observation group was treated with Tonglin Guben Decoction on the basis of the control group. The clinical efficacy and biochemical parameters before and after treatment were compared. [Serum creatinine （Scr）， cysteine protease inhibitor C （Cys-C）， neutrophil gelatinase-associated apolipoprotein （NGAL）] and stone clearance. Results ?The total effective rate of the observation group was 95.00%， which was higher than that of the control group 65.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the Scr of the two groups was lower than that before treatment， and Cys-C and NGAL were higher than before treatment. The Scr， Cys-C and NGAL in the observation group were better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The stone removal rate in the observation group was 95.00%， which was higher than that in the control group 65.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Tonglin Guben Decoction combined with extracorporeal shock wave treatment of upper ureteral calculi can effectively improve the clearance rate of stones， reduce renal damage and improve the clinical treatment effect.

Key words：Upper ureteral calculi;Tonglin Guben decoction;Extracorporeal shock wave;Clearance rate

輸尿管上段結(jié)石是臨床中常見的多發(fā)疾病，好發(fā)于青壯年，患者常出現(xiàn)尿頻、血尿、腰痛等不適癥狀，若未及時給予有效治療，隨著病情發(fā)展，極易誘發(fā)尿路梗阻、腎積水等嚴重并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全[1]。體外沖擊波是臨床治療泌尿系結(jié)石的一種治療方案，具有損傷小、經(jīng)濟、操作方便等特點，但在臨床治療過程中殘石率及復(fù)發(fā)率較高，且在反復(fù)沖擊波治療過程中頻繁的脈沖高壓及高能量會增加腎損傷，因此臨床應(yīng)用過程中不可多次重復(fù)治療[2，3]。中醫(yī)學(xué)中將結(jié)石歸屬于“血淋”“石淋”等范疇，認為濕熱郁結(jié)導(dǎo)致氣滯血瘀為主要病機。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)在泌尿外科臨床治療中的不斷深入研究，針對該病發(fā)病機制，通過總結(jié)相關(guān)中醫(yī)治療經(jīng)驗，制定了通淋固本湯方劑，該方劑具有清熱解毒、補腎益氣、氣行活血祛瘀，化石通淋之效，可有效彌補體位沖擊波單一治療后體內(nèi)殘留結(jié)石殘留不良情況，該藥可通過化解結(jié)石使其排出體外，在泌尿結(jié)石治療中取得良好的治療效果[4]。故本研究進一步觀察通淋固本湯聯(lián)合體外沖擊波治療輸尿管上段結(jié)石的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年1月～2018年12月奉新縣中醫(yī)院收治的輸尿管上段結(jié)石患者40例作為研究對象，患者知情同意并簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組20例。對照組男13例，女7例;年齡21～59歲，平均年齡（42.35±4.58）歲;結(jié)石直徑1.2～1.5 cm，平均結(jié)石直徑（1.38±0.12）cm。觀察組男15例，女5例;年齡21～60歲，平均年齡（42.41±4.61）歲;結(jié)石直徑1.2～1.5 cm，平均結(jié)石直徑（1.39±0.13）cm。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷 ?參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊（2014版）》[5]中輸尿管上段結(jié)石相關(guān)診斷標準：單純出現(xiàn)腰腹部鈍痛，酸脹不適感，突發(fā)下腹部疼痛及腎絞痛，超聲檢查可明確觀察輸尿管結(jié)石大小、位置及腎盂積水程度，KUB可顯示結(jié)石的數(shù)目、大小及形態(tài)情況等。

1.2.2中醫(yī)診斷 ?參照《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范（試行）》[6]中濕熱蘊結(jié)證型診斷標準：主癥：腰部疼痛、尿中帶血、尿頻尿急、尿痛等;次癥：惡心嘔吐、口干欲飲、小腹墜脹等;舌苔脈象：舌苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。

1.3納入及排除標準

1.3.1納入標準 ?①符合上述中西醫(yī)診斷標準;②均行體外沖擊波治療者;③無精神疾病，具有認知能力者。

1.3.2排除標準 ?①合并嚴重臟器功能障礙者;②妊娠期及哺乳期女性;③伴有急性尿路感染及凝血功能異常者;④孤立腎者。

1.4方法 ?對照組給予體外沖擊波治療：采用北京中科健安醫(yī)用技術(shù)有限公司生產(chǎn)的KDE2002A型體外沖擊波碎石機進行碎石治療，術(shù)前1 h禁食，患者取仰臥位，在X線引導(dǎo)下跟蹤定位結(jié)石部位，進行碎石治療，每次采用1500～2000次電磁波碎石，30～50 min/次，間隔1周進行1次碎石治療，術(shù)后當天口服鹽酸坦洛新緩釋片（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H20051461，規(guī)格：0.2 mg/片）0.2 mg/次，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予通淋固本湯治療，于患者行體外沖擊波治療后第1天開始服用通淋固本湯加減治療，方劑組成：黃芪20 g，杜仲、金錢草、海金沙各15 g，雞內(nèi)金、威靈仙各10 g，甘草6 g。血尿者加小薊15 g，腰腹疼痛者加延胡索、芍藥各20 g;小腹脹痛者加烏藥、木香各15 g;神疲懶言者加人參20 g。用水煎服，1劑/d，2次/d，分早晚溫服。兩組均以10 d為1個療程，患者術(shù)后每日飲水量應(yīng)保持在1500～2500 ml，兩組患者均在治療1個療程后，入院復(fù)查泌尿系，以觀察結(jié)石排出情況，決定是否繼續(xù)實施體外沖擊波治療。

1.5觀察指標 ?比較兩組臨床療效、治療前后生化指標[血肌酐（Scr）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys-C）、中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）]及結(jié)石清除率。

1.5.1臨床療效 ?參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[7]中相關(guān)標準評定：①顯效：結(jié)石完全排出，復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩超顯示結(jié)石消失，腎積水消失或減輕，梗阻解除;②有效：部分結(jié)石排出，影像學(xué)檢查顯示結(jié)石位置下移，成團狀;③無效：結(jié)石位置未有變化，梗阻仍存在或加重，腎功能進一步受到損傷。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5.2生化指標 ?分別抽取患者治療前及治療3個月后空腹靜脈血3 ml，離心處理后，采用全自動生化分析儀檢測Scr、Cys-C水平;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測NGAL水平。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 ?采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 ?觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療前后生化指標比較 ?治療前兩組Scr、Cys-C、NGAL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組Scr低于治療前，Cys-C、NGAL高于治療前，且觀察組Scr、Cys-C、NGAL優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組結(jié)石清除率比較 ?對照組結(jié)石清除率為65.00%（13/20），觀察組結(jié)石清除率95.00%（19/20），觀察組結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=3.906，P=0.018）。對照組7例結(jié)石清除失敗，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)3例，輸尿管鏡手術(shù)4例，觀察組1例結(jié)石清除失敗后行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療。

3討論

體外沖擊波因具有侵入性及無痛性，成為臨床中治療輸尿管結(jié)石的首選微創(chuàng)治療方案，治療效果確切，但在治療過程中常出現(xiàn)殘留石及腎損傷的弊端。近年來，現(xiàn)代病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波治療過程中會產(chǎn)生拉伸力及壓縮力，會給機體軟組織造成直接刺激，損傷結(jié)石附近腎臟血管及組織，使患者出現(xiàn)腎周血腫及血尿等并發(fā)癥，且術(shù)后碎石排出不暢，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰痛等癥狀，因此臨床中針對行體外沖擊波治療輸尿管上段結(jié)石后需聯(lián)合藥物進行輔助治療，以促進碎石排出[8]。鹽酸坦洛新緩釋片是目前臨床中用于體外沖擊波術(shù)后常用藥物，該藥是一種新型α1受體阻滯劑，可通過抑制遠端輸尿管張力，降低輸尿管蠕動頻率，降低輸尿管阻力，改善患者因結(jié)石排不出而誘發(fā)的疼痛，但該藥主要作用于輸尿管近端和終端，對輸尿管上段結(jié)石具有一定局限性，因此在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予有效輔助治療意義重大。

中醫(yī)學(xué)中將輸尿管上路結(jié)石歸屬于“石淋”范疇，并提出淋證出現(xiàn)淋瀝不斷、小便灼痛、排尿異常均可稱之為石淋之證?！督饏T翼》記載“初見熱淋、血淋，酒則煎熬水液，如砂石也”，而現(xiàn)代中醫(yī)認為腎虛膀胱熱為主要病機，濕熱蘊結(jié)下焦、灼傷津液，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司，而致病發(fā)，且濕熱與砂石互結(jié)，停滯水到而痛降失利，而致氣滯血瘀，而不通則痛，導(dǎo)致腰痛，循經(jīng)之癥。故中醫(yī)治療主張以益氣固腎、清熱通淋為基本治療原則[11]。NGAL是臨床中評估早期腎損傷的有效指標，主要因NGAL在靠近腎臟近端的小管部位表達，因此其水平高低可有效反映腎小管的損傷程度，NGAL水平越低表明腎小管功能下降;Cys-C是一種堿性非糖化分泌性蛋白，可在腎小管部位被重吸收及降解，其水平是有效反映腎小球過濾功能的重要指標;Scr是臨床中評價腎功能的重要指標，當腎功能受到損傷后，Scr水平會增加，有研究表明[9，10]，Scr水平與腎損傷程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率及結(jié)石排出率高于對照組，且治療后觀察組Scr、Cys-C、NGAL改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與高勇[12]研究結(jié)果相一致，表明與單一的體外沖擊波治療輸尿管上段結(jié)石相比，聯(lián)合通淋固本湯治療效果更佳，可有效提高結(jié)石清除率，減少疾病對患者的腎損傷，究其原因為通淋固本湯中黃芪具有益氣固表之效;金錢草具有清熱解毒、利濕通淋之效;杜仲具有滋補肝腎之效;雞內(nèi)金具有通淋石化之效;海金沙具有清熱解毒、利水通淋之效;威靈仙具有通經(jīng)止痛之效。諸藥聯(lián)用共奏清熱解毒、補腎益氣、化石通淋之效。辨證加減治療，血尿者加小薊具有涼血止血之效;腰腹疼痛者加延胡索具有活血止痛之效，芍藥具有養(yǎng)陰止痛之效;小腹脹痛加烏藥具有溫腎散寒，行氣止痛之效，木香具有和胃健脾，助消化、止痛之效;神疲懶言加人參具有補元氣、安神益智之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[13]，金錢草具有抗氧化的作用，可起到減少內(nèi)源性草酸生成，繼而抑制鈣與草酸離子的結(jié)合，減少微小結(jié)石的形成，保護腎功能;雞內(nèi)金及海金沙均能夠促進平滑肌肌張力，促進輸尿管蠕動，利于擊碎結(jié)石排出體外，進而提高結(jié)石清除率。

綜上所述，通淋固本湯聯(lián)合體外沖擊波治療輸尿管上段結(jié)石可有效提高結(jié)石清除率，減低腎損傷，提高臨床治療效果。但本研究仍存在一定不足，如樣本量較低，未對比兩組用藥安全性，日后仍需擴大樣本量，作進一步分析。

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收稿日期：2019-8-15;修回日期：2019-8-23

編輯/王朵梅