成毅　李平

[摘要] 目的 股骨頭缺血性壞死沖擊波治療療法臨床療效觀察。 方法 回顧性分析我院2010年6月～2013年12月通過影像學(xué)診斷的股骨頭缺血性壞死26例（30髖）的患者進(jìn)行體外沖擊波治療，本研究為了評(píng)估沖擊波對(duì)股骨頭缺血壞死的患者療效，根據(jù)患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分、“4”字試驗(yàn)（A→B）評(píng)分分別把30髖患者以治療前、治療后第3、6、12個(gè)月分成四組，觀察體外沖擊波在治療股骨頭缺血性壞死方面的療效；黃克勤療效評(píng)分通過多個(gè)樣本率的x2檢驗(yàn)，比較各期沖擊波療法治療股骨頭缺血壞死的有效率是否有差別。 結(jié)果 對(duì)于早期的股骨頭缺血性壞死的患者早期治療效果明顯優(yōu)于中 、晚期的患者。 結(jié)論 早期運(yùn)用體外沖擊波療法可延緩股骨頭缺血壞死、促進(jìn)修復(fù)重建骨組織結(jié)構(gòu)及改善關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞] 體外沖擊波；股骨頭缺血壞死；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R681.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）01-20-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of extracorporeal shock wave therapy （ESWT） in the treatment of avascular necrosis of femoral head. Methods 26 patients（18 hips） with avascular necrosis of femoral head who were treated with ESWT through the imaging diagnosis in our hospital from June 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed. To evaluate and observe the therapeutic effect of patients with avascular necrosis of femoral head， who were treated with ESWT， and were divided into four groups of pre-treatment， post-treatment of the 3rd month， the 6th month and the 12th month， based on Harris scores of hip joint and Gaenslen's test scores（A→B）. To compare the different effective rate of ESWT in the treatment of avascular necrosis of femoral head by Huang Keqins effect scores in each period. Results The therapeutic effect of patients with avascular necrosis of femoral in early period were significantly better than which in metaphase and later period. Conclusion ESWT in the treatment of avascular necrosis of femoral head early could delay the avascular necrosis of femoral head， could promote the reconstruction of bone structure and the improvement of joint function.

[Key words] ESWT； Avascular necrosis of femoral head； Research progress

目前治療股骨頭缺血性壞死仍是骨科領(lǐng)域的難點(diǎn)之一，對(duì)于年輕患者仍先考慮保守治療。保守治療的方法雖多，但療效都不確切。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）經(jīng)臨床觀察，治療股骨頭缺血壞死有效。我院從2010年6月～2013年12月共收集了26例（30髖）股骨頭缺血壞死患者臨床資料進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ANFH患者26例（30髖），男16例（18髖），女10例（12髖）；年齡30～59歲，平均43.1歲；病程6個(gè)月～3年，平均1.4年；雙側(cè)發(fā)病4例，單側(cè)22

例；激素性12例，外傷性8例，3例有酗酒史，3例不明原因；肢體短縮10髖，短縮1～2cm；跛行20髖。全部患者均表現(xiàn)不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛，VAS評(píng)分，8髖3分，16髖6分，6髖10分，關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展功能障受限；特殊檢查，所有患者“4”字試驗(yàn)均呈（+）；下蹲速度減慢。影像學(xué)檢查，X線按Ficat 分期[1]：Ⅰ期（6髖），Ⅱ期（16髖），Ⅲ期（8髖）。

1.2 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

（1）按照Harris評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]滿分（100分）：優(yōu)秀 >89分；較好 89～80分；良 79～70分；差 <70 分。

（2）按黃克勤[3]療效標(biāo)準(zhǔn)分為四類。治愈：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常，影像學(xué)顯示骨質(zhì)密度均勻，骨小梁連續(xù)，關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，缺血壞死的區(qū)域消失。顯效：癥狀減輕，關(guān)節(jié)活

動(dòng)功能大部分恢復(fù)正常，影像學(xué)顯示骨質(zhì)密度較均勻，骨小梁較連續(xù)，關(guān)節(jié)間隙較正常，缺血壞死的區(qū)域縮小。有效：癥狀稍減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能稍得到改善，影像學(xué)顯示骨質(zhì)密度稍均勻，骨小梁稍連續(xù)，關(guān)節(jié)間隙稍正常，缺血壞死的區(qū)域稍縮小。無效：癥狀無緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)未見好轉(zhuǎn)，影像學(xué)顯示骨質(zhì)密度差，骨小梁不連續(xù)，關(guān)節(jié)間隙無明顯改變，缺血性壞死的區(qū)域加重塌陷。

（3）臨床觀察指標(biāo)包括“4”字試驗(yàn)（A→B）距離（A點(diǎn)→B點(diǎn)的距離代表：患側(cè)髕骨的最高點(diǎn)與床面水平的垂直距離），評(píng)分效果優(yōu)<20cm；良20～30cm；差30～40cm；較差>40cm下蹲速度及Trendelenburg征3項(xiàng)觀察指標(biāo)。

1.3 治療方法

采用HK.ESWL-Vm體外沖擊波治療儀（深圳慧康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）?；颊咂脚P，透視下定位確定股骨頭壞死區(qū)，選取2～3個(gè)沖擊點(diǎn)，每個(gè)沖擊點(diǎn)1000次，每次2～3點(diǎn)，9次為1個(gè)療程。能量密度為0.18～0.25 mJ/mm2，頻率60次/min，總脈沖能量2000～3000次/次，共20000～30000次為一個(gè)療程。治療后第3、6、12 個(gè)月行髖關(guān)節(jié)特殊檢查和影像學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、“4”字試驗(yàn)（A→B）距離評(píng)分，采用t檢驗(yàn)分析比較患者在治療前、后的Harris評(píng)分變化差異、“4”字試驗(yàn)（A→B）距離評(píng)分變化差異；通過x2檢驗(yàn)比較各期沖擊波療法治療股骨頭缺血壞死的有效率是否有差別，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Harris評(píng)分

經(jīng)過ESWT治療股骨頭缺血壞死Harris評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)：治療3個(gè)月后總平均為（76.74±7.75）分，治療6個(gè)月后總分平均為（85.84±2.66）分，治療12個(gè)月后總分平均為（88.06±2.89）分，各期患者均在治療評(píng)分比治療前均明顯提高；髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)：5髖；較好：11髖；良：12髖；差：2髖。體外沖擊波治療前與治療后的3～12個(gè)月Harris評(píng)分變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 Ⅰ～Ⅲ期患者通過體外沖擊波治療股骨頭缺血壞死療效比較

患者經(jīng)過沖擊波治療股骨頭缺血壞死療效數(shù)據(jù)得出：通過對(duì)26例（30髖）治療后，治愈3髖，顯效5髖，有效8髖，無效14髖，總的有效例數(shù)16髖（有效+顯效+治愈）；Ⅰ～Ⅲ期療效比較，Ⅰ期的總有效5髖（83.33%），Ⅱ期的總有效10髖（62.50%），Ⅲ期的總有效1髖（12.50%）?？烧J(rèn)為Ⅰ期患者經(jīng)體外沖擊波治療效果明顯高于Ⅱ期患者療效，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.3 “4字試驗(yàn)”（A→B）評(píng)分

經(jīng)過ESWT治療股骨頭缺血壞死“4字試驗(yàn)”（A→B）評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)（見表3）：治療3個(gè)月后總平均為（29.97±6.31），治療6個(gè)月后總平均為（28.20±6.44），治療12個(gè)月后總平均為（26.77±6.66），髖關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)（A→B）評(píng)分優(yōu)：2髖，良：18髖，差：7髖，較差：3髖。Ⅰ-Ⅲ期均在治療后3個(gè)月出現(xiàn)“4字試驗(yàn)”（A→B）評(píng)分的提高，尤其是Ⅰ期患者治療效果高于Ⅱ、Ⅲ期的患者，比較有顯著差異性（P<0.05）。見表3。

2.4 Trendelenburg試驗(yàn)和下蹲速度

經(jīng)過ESWT治療股骨頭缺血壞死Trendelenburg試驗(yàn)（-），單腿站立時(shí)，髖關(guān)節(jié)病患側(cè)可以保持達(dá)30s；下蹲速度由治療前速度較慢變化為明顯加快并接近正常的下蹲速度。

3 討論

體外沖擊波療法是一種新的治療方法，許多學(xué)者經(jīng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床觀察已證實(shí)ESWT治療股骨頭壞死、骨折延遲愈合及不愈合有效[4]。其治療機(jī)制可能是通過增加血運(yùn)、促進(jìn)成骨效應(yīng)來完成。

3.1 ESWT可促進(jìn)局部血運(yùn)

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，新鮮骨折血腫中含有大量的細(xì)胞因子，如： 堿性成纖維（bFGF）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、復(fù)合部分脫蛋白骨（partially deproteinised bone， PDPB）、骨形態(tài)相關(guān)蛋白（ bone morphogenetic proteins，BMP）、胰島素樣（IGF）、FGF、PDGF和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β等，對(duì)細(xì)胞增殖與分化及新骨的形成都有誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用[5]。而高能量的ESWT可以使局部形成微骨折、微血腫，重新啟動(dòng)成骨過程。有學(xué)者不僅發(fā)現(xiàn)體外沖擊波在治療過程中有成骨效應(yīng)與代謝激活效應(yīng)[6]，體外沖擊波可以在定位下調(diào)節(jié)適量強(qiáng)度的微波下集聚一點(diǎn)，可以激活成骨細(xì)胞的再生，對(duì)于骨不愈合和延遲愈合的患者有著很好的療效[7]；還可促進(jìn)骨誘導(dǎo)因子的形成。李曉輝等[8]經(jīng)過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，有兩種bFGF與PDPB復(fù)合可以有效的促進(jìn)兔子的股骨頭缺血壞死的恢復(fù)，在兔子的缺損區(qū)域得到了恢復(fù)；賈勇等[9]研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)染VEGF121基因可以增加成骨相關(guān)的細(xì)胞因子BMP、前列胰島素E2的表達(dá)，基因的增加可以促進(jìn)股骨頭缺血壞死的新生血管的數(shù)量和增加血流量，延緩股骨頭缺血壞死的進(jìn)程，從而多種通路的增加供應(yīng)股骨頭滋養(yǎng)動(dòng)脈血管的數(shù)量的形成和骨關(guān)節(jié)的修復(fù)重建；體外沖擊波可以增加毛細(xì)血管的再生[10]，通過組織細(xì)胞的變化更加證明沖擊波可以損傷的細(xì)胞得到毛細(xì)血管再生及修復(fù)血管。本研究結(jié)果顯示，早期股骨頭缺血壞死患者效果明顯，可能是早期股骨頭內(nèi)缺血尚不嚴(yán)重，此時(shí)進(jìn)行ESWT干預(yù)，通過增加局部血運(yùn)，來延緩股骨頭缺血壞死的程度。

3.2 ESWT可促進(jìn)成骨

ESWT可以促進(jìn)成骨是公認(rèn)的，其成骨機(jī)制一是通過沖擊波對(duì)骨組織的扭拉力裂解硬化的骨質(zhì)，其次是通過直接或間接作用促進(jìn)成骨細(xì)胞再生，并抑制破骨細(xì)胞破骨。有學(xué)者經(jīng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ESWT可以誘導(dǎo)并加強(qiáng)兔缺血壞死股骨頭內(nèi)成骨細(xì)胞增殖進(jìn)而促進(jìn)骨質(zhì)的再生[11]；ESWT可以定點(diǎn)聚焦沖擊波釋放出的能量，可以精確的找到目標(biāo)，增加誘導(dǎo)細(xì)胞分化轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌?xì)胞，增加了細(xì)胞的生物蛋白的合成及促進(jìn)新骨的形成[12]。

從表1～3的數(shù)據(jù)中得出：早期治療對(duì)于早期的股骨頭缺血壞死的患者效果明顯優(yōu)于中、晚期的患者，但這些數(shù)據(jù)只能說明本研究收集的股骨頭缺血壞死的患者療效結(jié)果，還需要大量的收集病例與臨床緊密結(jié)合來驗(yàn)證結(jié)果。總而言之：體外沖擊波是行之有效的治療早期ANFH的手段。Hofmann等[13-15] 的研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波治療早期的股骨頭缺血壞死的患者療效較好，更加適用于早期股骨頭缺血壞死的患者，對(duì)于早期股骨頭缺血壞死患者提供了更好地治療。

總之，ESWT治療早期股骨頭缺血壞死較晚期療效顯著，但治療機(jī)制仍不十分明確，仍需進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2014-10-27）