李德新，李飛，趙曉晨

摘要：目的 ?探討膽道鏡聯(lián)合鈥激光在膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管良性狹窄的應(yīng)用。方法 ?回顧性分析2017年6月～2018年6月四川省人民醫(yī)院收治的78例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管良性狹窄患者的臨床資料，均行膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療，分析其治療效果。結(jié)果 共78例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管良性狹窄患者，膽道鏡探查148支膽管開口處狹窄，23支膽管狹窄經(jīng)取石網(wǎng)籃反復(fù)擴(kuò)張改善，125支狹窄膽管開口經(jīng)鈥激光治療后解除;其中14處狹窄環(huán)激光治療過程中出血，經(jīng)鹽水+腎上腺素局部沖洗，膽道鏡頭端壓迫出血停止，4例出現(xiàn)遲發(fā)性膽道出血，給予鈥激光止血及對(duì)癥治療，狹窄環(huán)解除。結(jié)論 ?膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管良性狹窄療效確切，安全、可行、創(chuàng)傷小。

關(guān)鍵詞：膽管狹窄;膽道鏡;鈥激光

中圖分類號(hào)：R575.7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.029

文章編號(hào)：1006-1959（2019）22-0096-03

Application of Choledochoscopy Combined with Holmium Laser in Benign Stenosis of Intrahepatic Bile Duct after Biliary Tract Operation

LI De-xin，LI Fei，ZHAO Xiao-chen

（Sichuan Academy of Medical Sciences/Hepatobiliary Surgery，Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610010，Sichuan，China）

Abstract：Objective ?To investigate the effect of choledochoscopy combined with holmium laser on benign stenosis of intrahepatic bile duct after biliary tract surgery. Methods ?The clinical data of 78 patients with intrahepatic bile duct stones complicated with benign biliary stricture admitted to Sichuan Provincial People's Hospital from June 2017 to June 2018 were retrospectively analyzed. All patients underwent choledochoscopy combined with holmium laser treatment. Results ?A total of 78 patients with intrahepatic bile duct stones complicated with benign biliary stenosis， biliary tract stenosis 148 biliary stenosis， 23 bile duct stenosis were repeatedly expanded by stone basket， and 125 stenotic bile duct openings were relieved by holmium laser treatment; Among them， 14 stenosis of the ring laser treatment， local flushing by saline + adrenaline， biliary end oppression bleeding stopped， 4 cases of delayed biliary bleeding， holmium laser hemostasis and symptomatic treatment， stenosis ring relief. Conclusion ?Cholangioscopic combined with holmium laser is effective， safe， feasible and less invasive in the treatment of benign intrahepatic bile duct stricture.

Key words：Bile duct stenosis;Choledochoscopy;Holmium laser

肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并開口膽管狹窄、炎癥，三者相互作用，術(shù)中處理棘手，術(shù)后處理困難，尤其合并基礎(chǔ)疾病患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極大[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，膽道鏡技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為肝內(nèi)外膽道疾病以及特殊情況最重要的治療方法之一[2]，但合并膽管狹窄情況常無法處理，鈥激光技術(shù)的引入可避免多次手術(shù)、肝葉切除等，減輕患者痛苦，對(duì)于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管良性狹窄患者具有重要意義。本研究回顧性分析我科2017年6月～2018年6月收治的78例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管良性狹窄患者的臨床資料，分析膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管良性狹窄的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2017年6月～2018年6月四川省人民醫(yī)院收治的78例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管良性狹窄患者的臨床資料，納入肝總管及左右肝管匯合處以上肝內(nèi)膽管未良好顯影患者，排除膽總管下段、遠(yuǎn)端（Ⅳ級(jí)）膽管狹窄病變鈥激光無法折疊到達(dá)管腔者。其中男36例，女42例，年齡17～82歲，中位年齡54.34歲。

1.2手術(shù)器械 ?日本OLYMPUS電子膽道鏡、套石網(wǎng)藍(lán)及電視監(jiān)控系統(tǒng);激光器（holmium：YAG laser，美國 Coherent 公司），波長2.1 μm，平均最大輸出功率100 W，脈沖峰值功率6 kW，光導(dǎo)纖維直徑200 μm。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 ?行心電監(jiān)護(hù)，取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，拔出T管。

1.3.2手術(shù)操作 ?遵訓(xùn)“尋腔進(jìn)鏡”原則，注水避免造成腔內(nèi)高壓，取石網(wǎng)取出結(jié)石，確定肝內(nèi)狹窄膽管，外接生理鹽水+腎上腺素沖洗液，固定膽道鏡于目標(biāo)膽管，從器械孔插入鈥激光光纖，光纖露出膽道鏡遠(yuǎn)端0.5 cm，緊貼組織，直視下將狹窄處組織點(diǎn)狀切開，逐漸融合切開狹窄環(huán)，切開后有出血者膽道鏡頭端壓迫出血點(diǎn)，予以電凝止血。狹窄環(huán)切開后利用膽道鏡直接擴(kuò)張狹窄口，取石網(wǎng)滑入進(jìn)行取石，間接擴(kuò)張狹窄環(huán)。所有患者間隔一周再次行膽道鏡治療。

1.3.3術(shù)后處理 ?膽管狹窄環(huán)解除，開口通暢，無結(jié)石及絮狀物，復(fù)查彩超無異常，拔除T管;術(shù)后定期復(fù)查彩超、肝功能、膽紅素、CA199。

2結(jié)果

共78例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管良性狹窄患者，膽道鏡探查148支膽管開口處狹窄，其中132支膽管（89.20%）為膜狀狹窄，16支膽管（10.80%）為管狀狹窄。23支膽管狹窄經(jīng)取石網(wǎng)籃反復(fù)擴(kuò)張改善，125支狹窄膽管開口經(jīng)鈥激光治療后解除;其中14處狹窄環(huán)激光治療過程中出血，經(jīng)鹽水+腎上腺素局部沖洗，膽道鏡頭端壓迫出血停止，4例出現(xiàn)遲發(fā)性膽道出血，給予鈥激光止血及對(duì)癥治療，狹窄環(huán)解除。鈥激光治療前后膽管情況見圖1。

3討論

肝內(nèi)膽管狹窄基本由炎癥所致，常合并結(jié)石導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀，結(jié)石、炎癥、狹窄三者相互作用，密不可分的[3]。多數(shù)狹窄合并結(jié)石梗阻，病變膽管部位肌成纖維細(xì)胞過度增殖、膠原的過量沉積導(dǎo)致瘢痕過度增生，從而形成膽管狹窄，這是由肝內(nèi)膽管狹窄本身的病理和生理特點(diǎn)決定的，其狹窄的機(jī)制為鈥激光治療可行性奠定解剖及病理基礎(chǔ)。

鈥激光是20世紀(jì)90年代問世的一種外科手術(shù)激光，波長為2100 nm，以水為遞質(zhì)，通過調(diào)節(jié)其輸出功率、脈沖量和脈沖率進(jìn)行碎石。鈥激光脈沖持續(xù)時(shí)間短，對(duì)組織穿透深度低，僅0.38 mm，遞質(zhì)水又吸收了大量的能量，可以在膽道狹窄處進(jìn)行切割，在治療膽管結(jié)石的同時(shí)又解除了膽道的狹窄;鈥激光同時(shí)還具有汽化、電凝等諸多功能。在臨床上膽管結(jié)石去除較易，但狹窄極難處理，尤其對(duì)高齡患者手術(shù)耐受差，而膽管狹窄不除，?？蓪?dǎo)致結(jié)石的復(fù)發(fā)，加重膽管閉塞[4]。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管膜狀狹窄，目前常用膽道鏡鏡身直接擴(kuò)張，此法比較盲目，易造成膽道鏡損壞，且利用膽道鏡擴(kuò)張治療無法在直視下進(jìn)行，可引起膽道出血、穿孔、膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前常用的有活檢鉗擴(kuò)張、導(dǎo)管擴(kuò)張和微波治療等[5，6]，但均具有自身的缺陷，鈥激光則可在直視下將狹窄膽管切口，并進(jìn)行碎石及取石，達(dá)到治療目的。對(duì)于任何膽管良性狹窄，鈥激光都是適合的。本研究充分發(fā)揮了鈥激光與膽道鏡的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行大膽的嘗試，擴(kuò)大應(yīng)用范疇，即利用膽道鏡直觀、微創(chuàng)的特點(diǎn)，又充分發(fā)揮鈥激光快速安全有效的優(yōu)勢(shì)，為肝內(nèi)外膽管狹窄患者的治療提供了一種高效、安全的新選擇。

膽道鏡探查肝內(nèi)膽管狹窄多為炎性膜性狹窄，常常表現(xiàn)為膽管開口處狹窄環(huán)，點(diǎn)狀切開處理較易。對(duì)于管狀狹窄需邊切開邊擴(kuò)張，多次進(jìn)行操作[7]。本研究中膽管狹窄125處均成功實(shí)施狹窄環(huán)解除及止血。鈥激光光纖韌性差，較易折斷，進(jìn)鏡前需將光纖露出膽道鏡遠(yuǎn)端0.5 cm，避免鈥激光對(duì)膽道鏡的損傷，對(duì)于角度較大肝內(nèi)膽管需選擇不同方位進(jìn)行操作，避免膽道鏡損傷，光纖線折斷。術(shù)中應(yīng)注意連續(xù)經(jīng)膽道鏡滴入生理鹽水，保持術(shù)野清晰度，預(yù)防膽管灼傷出血。術(shù)中操作區(qū)域滲血于沖洗液中加入經(jīng)腎上腺素高壓局部沖洗，膽道鏡頭端壓迫出血點(diǎn)，予以小功率電凝止血。基于上述風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為鈥激光治療功率、時(shí)間、方位、角度、部位、深度、操作次數(shù)極其重要，膽道鏡頭端及取石網(wǎng)籃擴(kuò)張相結(jié)合，術(shù)中只切開狹窄環(huán)增厚炎性組織，避免損傷膽管黏膜下層，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中對(duì)于切除面積大者經(jīng)導(dǎo)絲放入支撐管，尤其對(duì)于高齡患者需謹(jǐn)慎操作。隨著微創(chuàng)技術(shù)及精準(zhǔn)外科發(fā)展，膽道鏡下的診斷治療越來越重要，為部分傳統(tǒng)的診療開拓了新應(yīng)用[8]。對(duì)于術(shù)后膽管狹窄的患者提供了一個(gè)新的治療手段，減少多次創(chuàng)傷手術(shù)，高齡患者避免了手術(shù)、麻醉等風(fēng)險(xiǎn)。但因其鈥激光束易折斷，肝內(nèi)遠(yuǎn)端膽管狹窄處理仍較棘手，還需聯(lián)合其他方法。

總之，膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管良性狹窄療效確切，安全，可行，創(chuàng)傷小，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]高驥，白劍峰.膽管結(jié)石術(shù)后膽道鏡診治的臨床體會(huì)（附592例報(bào)告）[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（5）：351-354.

[2]韓生沛.肝內(nèi)外膽管結(jié)石腹腔鏡聯(lián)合膽道微創(chuàng)手術(shù)治療的探討[J].國外醫(yī)學(xué)，2018，39（1）：53-55.

[3]Yuan Y，Gao J，Zang J，et al.A randomized clinical trial in-volving different surgical methods affecting the sphincter of oddi inpatients with choledocholithiasis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2016，26（2）：124-127.

[4]趙國剛，李德新，李強(qiáng).雙鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石取石困難原因分析[J].腹腔鏡外科雜志，2012，12（17）：928-929.

[5]Li EL，F(xiàn)eng Q，Yang QP，et al.Effectiveness of hepatic paren-chyma lithotomy of hepatolithiasis：A single-center experience[J].Medicine（Baltimore），2017，96（10）：e6134.

[6]Wong JC，Lam SF，Lau JY.Novel use of an optical fiber in triple-lumen catheter for percutaneous choledochoscopy and holmium：yttrium aluminum garnet laser lithotripsy of intrahepatic bileduct stones[J].Gastrointest Endosc，2017，82（1）：171.

[7]Zhou CG，Wei BJ，Wang JF，et al.Percutaneous transhepaticbiliary drainage combined with balloon dilatation in treatment of benign biliary-enteric anastomotic strictures[J].Chin J Interv Imaging Ther，2016，13（9）：521-525.

[8]趙國剛，李德新，李強(qiáng)，等.膽道鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)T管竇道治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石[J].中國普通外科雜志，2012，21（8）：922-925.

收稿日期：2019-7-11;修回日期：2019-7-21

編輯/杜帆