王艷華

各唾液腺腫瘤中，腮腺腫瘤的發(fā)病率最高，占70%～85%[1，2]，其中良性腫瘤≥80%[3]，惡性腫瘤＜20%。良性腫瘤常見的類型是多形性腺瘤和腺淋巴瘤，惡性腫瘤中，惡性多形性腺瘤、黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌最常見。腮腺腫瘤的主要臨床表現(xiàn)為耳垂周圍出現(xiàn)包塊，呈進行性生長，早期包塊可有活動，晚期腫瘤包塊與周圍組織發(fā)生粘連從而活動度降低。惡性腫瘤早期即有神經功能異常癥狀如疼痛、舌麻木、面癱等，短期出現(xiàn)的腫物并伴有疼痛往往是炎性的。單靠臨床表現(xiàn)和病史并不能明確診斷，所以結合影像學手段如B 超、CT、MRI 獲得更多的信息，有助于判斷腫瘤的大小、范圍及性質，腮腺腫瘤的病理類型不同決定了其臨床表現(xiàn)、診療原則及預后也不相同。目前，腮腺腫瘤的主要治療方法是手術切除，可靠的診斷方法及恰當?shù)闹委煼绞绞菧p少誤診、誤治和手術并發(fā)癥的關鍵。

1.材料與方法

材料來源于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院口腔頜面外科2015 年1 月～2017 年12 月期間因腮腺腫瘤住院的手術病例。

術前影像學檢查主要采用B 超、CT 或MRI檢查。所有病例均在氣管插管全麻下手術。位于腮腺深葉的良性腫瘤采用保留面神經的腮腺全切術，位于腮腺淺葉的行腮腺淺葉切除或區(qū)域切除。良性腫瘤患者術中使用口腔組織補片預防Frey' s 綜合征。惡性腫瘤行腮腺擴大切除，必要時行頸淋巴結清掃術。手術切口采用美容切口，s 形切口長約8～17cm，美容切口入路較隱蔽，對患者術后的面部外形影響較小，比傳統(tǒng)手術切口具有明顯的優(yōu)越性。

術后采用負壓引流或引流條引流，靜脈滴注抗生素3～7 天，所有手術切口均為一期愈合。

手術切除的組織用4%甲醛溶液固定，HE 染色后進行組織學分析，病理分型參照WHO 涎腺腫瘤組織學1991 年分類。

2.結果

2.1 腮腺腫瘤病理分型情況 本組196 例病例中，良惡性腫瘤之比為7.52∶1。良性腫瘤為173例，占比88.3%，其中腺淋巴瘤發(fā)病率最高，占所有病例的48.1%，占良型腫瘤的54.3%，其次為多形性腺瘤，占所有病例的29.6%，占良型腫瘤的33.5%。惡性腫瘤為23 例，占比11.7%，其中腺樣囊性癌9 例，占所有病例的4.6%，占惡性腫瘤的39.1%，其次是腺泡細胞癌，占所有病例的3.6%，占惡性腫瘤的30.4%，第三位的是粘液表皮樣癌，占所有病例的2.0%，占惡性腫瘤的17.4%。196 例患者的病理分型見表1。

2.2 腮腺腫瘤患者年齡構成 從表2 中可以看出，腮腺腫瘤的高發(fā)年齡為30～70 歲，其構成比為81.64%，其中50～60 歲為發(fā)病高峰，構成比為37.76%。惡性腫瘤中50 歲以下患者7 例，50 歲以上患者16 例。本組病例男女患者比例為127∶69，年齡為16～84 歲，平均56.7 歲。男性及女性均在50～60 歲發(fā)病高峰，但女性30 歲起其發(fā)病數(shù)明顯增加。

2.3 腮腺腫瘤術后并發(fā)癥的發(fā)生情況 本組病例術后發(fā)生暫時性面癱19 例，其中良型腫瘤患者發(fā)生13 例，占良型腫瘤病例的7.5%，惡性腫瘤患者發(fā)生6 例，占惡性腫瘤病例的26%。19 例面癱患者中，16 例患者有下頜緣支損傷的損傷，10 例患者有頰支損傷，5 例患者有顳支損傷，經過肌肉注射維生素B1、B2 及口服神經營養(yǎng)藥物，術后1～5 個月恢復；1 例惡性腫瘤患者因腫瘤生長過程中侵犯面神經頰支，術中切除了損傷的神經出現(xiàn)了永久性面癱。

表1 腮腺腫瘤的病理分型(例，%)

表2 腮腺腫瘤患者性別和年齡的分布情況

術后發(fā)生涎瘺6 例，經過局部加壓包扎、口服唾液分泌抑制藥物后痊愈。173 例良性腫瘤術后2年隨訪期間均無復發(fā)，惡性腫瘤中有2 例在2～3年內出現(xiàn)原位復發(fā)或淋巴結轉移。

3.討論

3.1 腮腺腫瘤流行病學 腮腺腫瘤中，多形性腺瘤是最常見的良性腫瘤，據以往文獻報道，多形性腺瘤占所有腮腺腫瘤的60%～80%[4,5]。本組病例中腺淋巴瘤為占比最高的腮腺良型腫瘤，占所有腮腺腫瘤病例的48.1%，而文獻報道，腺淋巴瘤占所有腮腺腫瘤的8.5%～20%[6-10]，提示該病構成比有升高趨勢。本組病例中多形性腺瘤占腮腺腫瘤的29.6%，比文獻報道低，提示該病發(fā)病率可能有降低趨勢。本組惡性腫瘤位居前三位的分別是腺樣囊性癌、腺癌、黏液表皮樣癌。男性高發(fā)病區(qū)間為50～60 歲，為腮腺腫瘤發(fā)病例數(shù)的36.22%，女性高發(fā)病區(qū)間為50～60 歲，為腮腺腫瘤發(fā)病例數(shù)的40.58%，而20～50 歲年齡組女性發(fā)病率為(28.98%)明顯高于男性(21.26%)。男女合并分析可知腮腺腫瘤發(fā)病多集中在50～70 歲年齡段，為總發(fā)病例數(shù)的76.54%，女性發(fā)病較男性年輕。

3.2 腮腺腫瘤的診斷 腮腺腫瘤一般生長緩慢，臨床上患者主訴多為慢性生長的無痛性包塊?；颊咭话銦o明顯自覺癥狀，局部可見面部膨隆，功能障礙不多見。有的患者訴疼痛表現(xiàn)，疼痛出現(xiàn)的時間和程度與腫瘤的病理分型以及感覺神經被侵犯的時間的程度相關。腮腺腺癌、未分化癌的惡性程度高，患者病情發(fā)展較快，經常伴有面部麻木、疼痛、面癱或區(qū)域性淋巴結腫大癥狀。本組196 例患者中有16 例在早期出現(xiàn)疼痛癥狀，術后病理診斷有13 例為惡性腫瘤，3 例為多形性腺瘤合并感染。

從診斷角度來看，如短期內出現(xiàn)腫塊并伴有疼痛，往往多為炎性，但也不能忽略惡性腫瘤的可能，如腺樣囊性癌具有嗜神經特點，早期即可出現(xiàn)神經功能異常癥狀，如面癱、疼痛、舌麻木等癥狀，但很少發(fā)生劇痛。生長緩慢、無痛的包塊一般為良性腫瘤，如多形性腺瘤[11]。

通過B 超、CT 等檢查可了解腫瘤的大體情況，B 超可以根據腫物回聲進行分析，初步鑒別有無腫物以及腫瘤的大小，而且能夠辨別淋巴結的皮質和髓質，從而對淋巴結和腫瘤進行鑒別，此外，B 超還可以聲像圖的周界清晰度和腫物內光點分布均勻與否，來辨明腫物的良惡性[12]。CT 可更精準的對腫瘤進行定位，還可通過造影劑輔助拍攝增強片顯示肌肉、血管等與腫物的關系，來判斷病變的范圍、大小及性質。一般不主張術前對腫物進行穿刺細胞學檢查及活檢，因為術前穿刺可能會增加腫瘤擴散和種植的機會，而且活檢容易引起涎瘺，從而增加手術難度。細針吸細胞學檢查在腫瘤與炎癥、腫瘤的良惡性方面，準確率≥95%[5]。對于術前無法明確診斷的病理進行術中冰凍切片，在鑒別腫瘤的良惡性方面的準確性非常高，為確定手術治療方式、手術邊界安全與否以及面神經是否保留都提供了重要的依據。MRI 能夠清晰顯示軟組織的病變，能明確顯示病變部位、范圍以及與周圍解剖結構的關系，對腫瘤治療方案的選擇具有重要意義，尤其適用于腮腺深葉腫瘤。依據病史和臨床表現(xiàn)，結合B 超和CT 檢查，本文病例的診斷符合率高達91%。

3.3 腮腺腫瘤的手術治療 對于良性腮腺腫瘤，傳統(tǒng)的手術方式一般是采用解剖面神經的腫瘤加腮腺淺葉或全腮腺切除術，本組病例的良性腫瘤采用S 形切口設計，降低了手術切口對美觀的影響。對于腮腺惡性腫瘤，根據腫瘤的病史、分期及臨床表現(xiàn)，大多采用切除瘤體及全腮腺切除術，術后根據情況給予放、化療，有助于提高治愈率，延長生存時間。

3.4 術后常見的并發(fā)癥

3.4.1 術后出血 術后出血的原因包括術中大血管受到損傷、切口縫合不當、術后頭部劇烈運動及包扎不緊等。因此，術后需要嚴密觀察患者的生命體征、敷料滲血及引流情況，并做好術后護理。本文病例的出血量在10～200ml 不等，大體上腮腺淺葉的腫瘤術中出血較少，深葉腫瘤及惡性腫瘤需要擴大切除或頸淋巴結清掃的病例出血較多。通過引流條引流或負壓引流以及加壓包扎，有效的防止了死腔的形成，促進了切口愈合。

3.4.2 面神經損傷 面神經損傷是腮腺腫瘤術后常見的并發(fā)癥之一。手術過程中面神經可能被離斷或受到牽拉，導致面神經水腫，患者出現(xiàn)眼瞼閉合不全、額紋消失、鼻唇溝消失、鼓腮漏氣等表現(xiàn)。面神經損傷后可以使用維生素B1、B12 神經營養(yǎng)藥物及地塞米松注射消除水腫，配合理療、表情肌功能訓練等，一般術后2～6 個月可恢復正常[13]。本文病例中7.5%的良性腫瘤病例術后出現(xiàn)了暫時性面癱，經過治療后恢復正常。而惡性腫瘤因為手術范圍大，腫瘤與神經粘連或侵犯神經，面癱的發(fā)生率高達26%，且有1 例因為面神經受侵犯出現(xiàn)永久性面癱。

3.4.2 涎瘺 術中殘留的涎泡過多，或者腮腺組織的殘端未仔細縫扎，是涎瘺發(fā)生的常見原因，術后引流或加壓不當也會造成涎瘺。發(fā)生涎瘺后，應仔細加壓包扎切口，禁食酸辣刺激性食物，減少唾液分泌量。本文病例中有6 例發(fā)生了涎瘺，經過抽出局部積液，加壓包扎等措施，3～4 周痊愈。

3.4.3 Frey 綜合癥 又稱耳顳神經綜合征，主要發(fā)生于腮腺手術后，偶爾可見于下頜下腺手術及腮腺損傷后。發(fā)病原因是耳顳神經被切斷后和原支配腮腺分泌功能的副交感神經纖維再生時，與被切斷的原支配汗腺和皮下血管的交感神經末梢發(fā)生錯位連接愈合，所以當咀嚼和味覺刺激時，引起副交感神經興奮，同時引起面部潮紅和出汗。本組患者在術中使用脫細胞異體真皮組織補片植入腮腺咬肌筋膜和剩余腮腺組織之間，光滑面向下，周圍間斷縫合，對位縫合皮瓣，由于組織補片植入后阻斷了術中離斷的副交感神經分泌支與皮膚汗腺的交感神經支錯位愈合的發(fā)生，從而有效預防了Frey 綜合癥的發(fā)生，同時，填塞組織補片還可以防止術后的局部塌陷，減小對術后顏面的影響。

綜上，腮腺腫瘤生物學特性復雜，不同類型的腫瘤各有其發(fā)病特點，B 超、CT、MRI、術中冰凍切片等在腫瘤的診斷方面具有重要的意義，結合病史、癥狀及臨床檢查，為良、惡性鑒別診斷提供越來越可靠的依據，對術式選擇具有重要的指導意義。術中切口的設計、對腮腺區(qū)域解剖的熟知程度、術者的操作水平以及術后的護理都對手術的成功率與并發(fā)癥的出現(xiàn)息息相關。而探求精準化、微創(chuàng)的手術方式，也是口腔頜面外科醫(yī)師不斷探索的課題。