袁 苑 郭傳瑸

口咽癌是指發(fā)生于口咽部(舌根、軟腭、腭扁桃體、咽壁)的惡性腫瘤，口咽部腫瘤占頭頸部惡性腫瘤的10%至15%[1]。

口咽鱗狀細胞癌(以下簡稱口咽癌)的臨床病理學特征在不同地域、種族、性別、生活習慣等的人群中有較大差異[2]，目前針對老年(≥60 歲)口咽鱗癌患者的研究較少，本研究對老年口咽癌患者的臨床病理學特征進行分析，并對其行初期手術治療的效果和預后相關因素進行研究，希望對今后的臨床工作有一定指導作用。

1.研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入2008 年至2013 年于北京大學口腔醫(yī)院行行初期手術治療、原發(fā)口咽鱗狀細胞癌、無同時期第二原發(fā)癌、無放療化療病史、年齡大于等于60 歲的患者。共納入患者45名，其中男性32 名，女性13 名，年齡60～78 歲，平均年齡66(66.1±5.4)歲。

1.2 研究方法 通過病歷資料及電話、信件回訪收集納入病例的臨床病理學信息(年齡、性別、腫瘤部位、首發(fā)癥狀、吸煙史、飲酒史、臨床分期、手術治療、淋巴結轉移情況、腫瘤分化程度、放化療情況等)及腫瘤復發(fā)轉移、生存情況，進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計方法 通過病歷等資料收集納入患者的臨床信息，隨訪這些患者的生存情況。對以上資料進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗、t 檢驗、Kaplan-Meier 生存分析、Cox 回歸模型多因素分析等進行，以P＜0.05 認為具有顯著統(tǒng)計學差異。統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0 軟件進行。

2.結果

本研究從年齡、性別、煙酒習慣、臨床癥狀、腫瘤大小、分化、淋巴結轉移情況、手術方式、治療效果及生存預后等方面分別對老年口咽鱗癌患者病例進行統(tǒng)計分析，并得到相應結果。

2.1 臨床特征 符合納入條件者45 名，其臨床特征見表1。

患者平均年齡66 歲(66.1±5.4)。男女性別比2.5。男女患者吸煙史(≥10 包-年)、飲酒史(以酒精量計算，≥800 克/年)存在差異(84.4%vs 7.7%，P＜0.05、65.6%vs 0，P＜0.05)。男性發(fā)病年齡早于女性(65.4 vs 67.8，P=0.121)，吸煙飲酒者發(fā)病年齡較不吸煙不飲酒者早(65.2 vs 66.9，P=0.319)，但均未達到統(tǒng)計學差異水平。

患者就診時主訴癥狀常為咽喉疼痛、吞咽不適、異物感，或因疼痛發(fā)現(xiàn)腫物、潰瘍等，占全部主訴的71.1%(32/45)，此外有少量頸部腫物、局部麻木感、出血等主訴癥狀。主訴病史0.5～30 個月(平均時間4 個月，中位時間3 個月)。男性飲酒患者中T3-4 期患者占33.3%，而不飲酒患者中僅占9.1%，雖無統(tǒng)計學差異(P=0.141)，但可能由于大量飲酒導致局部黏膜感覺功能減退，患者不能早期察覺腫物。

表1 老年口咽鱗癌患者45 人臨床特征

2.2 手術操作 所有患者均進行了以根治為目的的腫瘤手術切除。21 例患者采取了下唇切開、下頜骨劈開入路。隨病灶體積增大，手術經下唇切開、下頜骨劈開入路的概率增加，同時截骨、氣管切開的概率也增加。

45 名患者中，40 名患者術中行同期頸淋巴結清掃。34 人行腫瘤同側頸淋巴結清掃，6 人行雙側頸淋巴結清掃。46 側頸清掃中，16 側行改良根治性頸清掃(MRND)，18 側行肩胛舌骨上頸清掃(SOND)，4 側行根治性頸清掃(RND)，8 側行Ⅰ至Ⅳ區(qū)頸清掃。

2.3 病理學特征 45 名老年口咽鱗癌患者的病理學特點見表2。

表2 45 名口咽鱗癌患者病理學特點

46 側頸清的轉移率為52.2%(24/46)，涉及186 個頸部淋巴分區(qū)，轉移率26.3%(49/186)，1063 個淋巴結，轉移率6.4%(68/1063)。Ⅱ區(qū)淋巴結最常受累(22/46)。

與淋巴結轉移相關的危險因素為腫瘤的病理分化程度(P=0.001)及腫瘤體積(P=0.012)，病理分化程度越差、腫瘤體積增大，淋巴結轉移風險越高。腫瘤T 分期與浸潤深度相關(P=0.010)，即腫瘤越大，越容易向深處浸潤，這與腫瘤的生物學習性相符。

在術前診斷有淋巴結轉移的患者中，76.5%(13/17)由病理結果證實。另外28 人術前診斷為cN0，23 人行頸淋巴清掃，其中8 人病理結果顯示有淋巴結轉移，淋巴結隱匿性轉移率達34.8%。

2.4 治療效果 17 名患者術后接受了輔助放療，劑量在55～70Gy。隨訪時間1～93 個月，中位隨訪時間37 個月。3 年疾病特異生存率(DSS)為70.8%(圖1)?？偵媛?OS)為68.3%，無復發(fā)生存率(DFS)為66.1%。

各變量3 年疾病特異性生存率情況見表3。

進展期(T3-4)腫瘤較早期腫瘤(T1-2)生存率明顯下降(48.5%vs 78.6%，P=0.005)。淋巴結轉移、腫瘤分化程度差使生存率顯著下降。腫瘤浸潤深度增加、吸煙飲酒均有造成生存率下降的趨勢。早期患者(pTNM1-2)是否行放療對生存率無明顯影響，而在晚期患者(pTNM3-4)中，放療明顯提高了生存率，使得其與早期患者生存率間的差別無明顯統(tǒng)計學差異。

圖1 三年疾病特異性生存率

表3 各變量3 年疾病特異性生存率情況

單因素分析及多因素分析生存預后因素見表4。

表4 三年疾病特異性生存率相關因素分析

經Cox 回歸模型多因素分析，淋巴結分期、輔助放療是影響患者預后的獨立危險因素。

3.討論

在本研究中，62.2%的患者吸煙，46.7%的患者飲酒，44.4%的患者兩項嗜好均有。重度吸煙口咽鱗癌患者的預后較差，且應用初期放療效果不及手術治療[3]。本研究中，煙草及酒精使用均使生存率下降?？赡苡捎诨颊叩膱蟾嫫?、二手煙情況未能記錄等，使得煙草酒精的影響未能充分體現(xiàn)，這也是我們今后的工作中值得關注的問題。

口咽鱗癌是一類侵襲性很強的惡性腫瘤，早期淋巴結轉移多見[4]，本研究60%的患者有病理證實的淋巴結轉移，65%的患者處于pTNM3-4 期。Ⅱ區(qū)頸淋巴結是轉移最常見的部位，這與口咽部淋巴引流相關。病理分化程度越差、腫瘤體積增加，淋巴結轉移風險越大。晚期患者無論選擇手術或非手術治療方式均預后較差[5]，在本研究中，pTNM晚期患者生存率降低，但手術加輔助放療使晚期患者生存與早期患者無顯著差異。

在本研究中，術后輔助放療使得晚期患者的生存率提高，對于早期患者則無明顯作用。結合NCCN 指南所建議的陽性切緣及淋巴結轉移患者使用放療，我們建議pTNM 晚期患者接受放療，而考慮到放療的毒副作用及早期患者的良好預后，不建議其行術后放療。

本次研究中患者的3 年疾病特異性生存率(DSS)為70.8%，總生存率(OS)為68.3%，無復發(fā)生存率(DFS)為66.1%。多因素分析中淋巴結分期、輔助放療是影響患者預后的獨立危險因素。