賈曉軍 劉永蘭 閆 娟 陳思嘉 楊 婕

解放軍第985醫(yī)院，山西 太原 030001

急性缺血性腦卒中(AIS)指腦動(dòng)脈供血突然中斷或血流量驟減致腦組織缺血、缺氧、壞死而引發(fā)的一組臨床綜合征，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)。隨著老齡化進(jìn)程的加速和生活方式的轉(zhuǎn)變，AIS發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅中老年人群的生活質(zhì)量和生命安全[1]。對(duì)AIS患者給予超早期靜脈溶栓治療可及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)腦血流再灌注，挽救瀕臨壞死的缺血半暗帶組織，改善預(yù)后。采用阿替普酶(rt-PA)在4.5 h內(nèi)靜脈溶栓已被證明是治療AIS的有效方式，但rt-PA靜脈溶栓在輕度AIS患者中應(yīng)用的受益和風(fēng)險(xiǎn)目前尚存在爭(zhēng)議[2-3]。研究[4-5]顯示，輕度AIS患者靜脈溶栓后約30%的患者出現(xiàn)不良結(jié)果，因此鑒別輕度AIS患者靜脈溶栓不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防患者神經(jīng)功能惡化具有重要意義。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)檢測(cè)早期超急性和小缺血性病變優(yōu)于CT，有助于預(yù)測(cè)AIS溶栓患者的臨床結(jié)局，但目前尚缺乏DWI對(duì)輕度AIS患者靜脈溶栓預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的報(bào)道[6]。本研究探討輕度AIS患者rt-PA靜脈溶栓后不良結(jié)果的發(fā)生率及DWI對(duì)其的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2016-01—2018-03解放軍第985醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的輕度AIS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤8分[8]；(3)患者發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；(4)CT檢查結(jié)果顯示，兩側(cè)腦血流量比值0.21～0.35，提示有缺血半暗帶區(qū)；(5)血壓<180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(6)年齡>18～<80歲；(7)首次發(fā)病或既往雖有卒中史但未遺留明顯后遺癥狀；(8)患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查顯示顱內(nèi)存在高密度病灶、無(wú)缺血半暗帶者；(2)既往有出血性腦卒中、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤者；(3)30 d內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)治療、實(shí)質(zhì)臟器的活檢、顱腦外傷、內(nèi)臟損傷、潰瘍性出血、出血性眼病者；(4)血小板計(jì)數(shù)<100×109個(gè)/L者；(5)嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(6)妊娠期或哺乳期女性；(7)已口服抗凝藥物，國(guó)際性標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5，48 h內(nèi)接受過(guò)治療；(8)精神疾病患者；(9)擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入患者171例，男102例，女69例。

1．2研究方法所有患者采用rt-PA靜脈溶栓治療，總劑量0.9 mg/kg，10%藥物靜脈推注1 min，剩余90%溶于0.9%氯化鈉溶液100 mL靜滴1 h。溶栓后24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，無(wú)顱內(nèi)出血者24 h后給予阿司匹林口服抗凝。溶栓前和溶栓后24 h行MRI、MRA檢查和DWI成像，由2名副主任醫(yī)師對(duì)DWI成像結(jié)果進(jìn)行分析，通過(guò)協(xié)商解決分歧，病變類型分為穿支動(dòng)脈梗死(perforating artery infarcts，PAI)、軟腦膜梗死(pial infarcts，PI)、邊界區(qū)梗死(borderzone infarcts，BI)、區(qū)域性性梗死(territorial infarcts，TI)和PAI加穿支動(dòng)脈區(qū)外梗死(perforating artery infarcts plus，PAIP)5種類型。早期神經(jīng)功能惡化即終點(diǎn)事件定義為溶栓后0～5 d時(shí)NIHSS評(píng)分增加≥2分，卒中3個(gè)月時(shí)采用改良的RANKIN量表[9]評(píng)估患者預(yù)后，mRS≤2分定義為預(yù)后良好。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類多因素Logistic分析，多變量分析包括單因素分析P<0.05的自變量，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1預(yù)后及單因素分析171例患者中預(yù)后良好(MRS評(píng)分≤2分)患者118例，占69.01%，預(yù)后不良(MRS評(píng)分>2分)患者53例，占30.99%。單因素分析顯示，預(yù)后不良和預(yù)后良好患者年齡、性別、高血壓、房顫、吸煙、冠心病史、既往卒中或TIA史、發(fā)病至溶栓時(shí)間、基線收縮壓、卒中病因、癥狀性顱內(nèi)出血等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，預(yù)后不良和預(yù)后良好患者糖尿病、高脂血癥、NIHSS評(píng)分、基線血糖、DWI病變類型、終點(diǎn)事件等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者預(yù)后及單因素分析

2．2影響輕度AIS患者靜脈溶栓預(yù)后的多因素分析對(duì)單因素分析P<0.05的自變量賦值，糖尿?。悍?0，是=1；高脂血癥：否=0，是=1；NIHSS評(píng)分：連續(xù)變量；基線血糖：連續(xù)變量；DWI病變類型：其他=0，PAI+PAIP=1；終點(diǎn)事件：否=0，是=1。以預(yù)后不良作為應(yīng)變量，將賦值后的自變量引入二分類多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分、PAI+PAIP和終點(diǎn)事件是患者預(yù)后不良的獨(dú)立因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響輕度AIS患者靜脈溶栓預(yù)后的多因素分析

3 討論

研究顯示，年齡[10]、糖尿病[11]、既往卒中[12]、顱內(nèi)或顱外血管閉塞性病變[13]、NIHSS評(píng)分與輕度卒中[14]的不良結(jié)局相關(guān)，但這些研究多數(shù)是探討相關(guān)因素與未經(jīng)溶栓的輕度腦卒中患者90 d時(shí)致殘的相關(guān)因素。

rt-PA靜脈溶栓治療AIS的療效已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)學(xué)者的認(rèn)可，t-PA用于時(shí)間窗內(nèi)中重度AIS溶栓已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)，對(duì)于輕度卒中患者出于對(duì)溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的擔(dān)憂，靜脈溶栓治療尚存在爭(zhēng)議[15-18]。本研究顯示，NIHSS評(píng)分和終點(diǎn)事件是AIS預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素，與上述研究相符，提示NIHSS評(píng)分和終點(diǎn)事件是AIS患者預(yù)后不良的共性事件。

非溶栓報(bào)道[14]顯示，狹窄閉塞性病變會(huì)可影響輕度腦卒中患者的預(yù)后結(jié)局。但本研究顯示，rt-PA靜脈溶栓后有無(wú)大動(dòng)脈狹窄閉塞并未影響rt-PA靜脈溶栓的預(yù)后，與非溶栓報(bào)道不一致?？紤]與輕度卒中患者多數(shù)存在運(yùn)動(dòng)動(dòng)脈閉塞、血栓負(fù)擔(dān)較低、再通率高和有良好的側(cè)支循環(huán)代償有關(guān)。

本研究所有患者在溶栓前接受了DWI檢查，DWI檢測(cè)小的梗死灶和患者早期缺血變化較CT更為靈敏，以觀察DWI病變類型預(yù)測(cè)AIS患者靜脈溶栓結(jié)局。既往有研究[16，19-26]顯示，DWI的病變類型可用于預(yù)測(cè)AIS患者的預(yù)后及卒中復(fù)發(fā)，但報(bào)道中半未明確是否DWI成像類型是否與輕度腦卒中患者靜脈溶栓后相關(guān)。本研究顯示，PAI+PAIP是影響輕度腦卒中預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素，提示PAI和PAIP的患者更易出現(xiàn)預(yù)后不良。研究顯示，所有NIHSS項(xiàng)目中，只有運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目受損與輕度卒中的不良結(jié)果顯著相關(guān)，深部大腦中動(dòng)脈區(qū)域與皮質(zhì)脊髓束交叉，易受到不埌側(cè)支血流損害，無(wú)論rt-PA溶栓結(jié)局如何，該區(qū)域即使小范圍受損均可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙[17-18，27-37]。

輕度AIS經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后不良發(fā)生率為30.99%，NIHSS評(píng)分、終點(diǎn)事件及MRI-DWI模式對(duì)預(yù)測(cè)輕度AIS患者靜脈溶栓結(jié)局具有臨床意義。