(1. 阜陽職業(yè)技術(shù)學院，安徽 阜陽 236031；2. 安徽省阜陽市第六人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，安徽 阜陽 236000)

腦卒中已經(jīng)成為嚴重的致殘疾病[1]，卒中發(fā)生后患者會出現(xiàn)不同程度的運動功能障礙、感覺障礙、認知障礙、言語障礙、心理障礙等多種并發(fā)癥[2-3]，有些功能障礙顯而易見，但有些功能障礙卻無法觀察，如患者可能會存在失認癥、失用癥、單側(cè)忽略等知覺障礙[4]，這些問題常常不能被很好地認識，因此成為了影響患者其他功能障礙的潛在因素。知覺障礙的問題可能會導致患者進一步出現(xiàn)明顯缺乏動機、無法抑制對某種刺激的直接反應、治療活動不能延伸到日常生活中、肌張力增高、完成簡單活動過度用力、明顯失去主動性等問題，患者存在的知覺障礙已經(jīng)是影響患者功能不可忽略的問題，本研究中筆者從改善患者知覺障礙的角度出發(fā)，通過對腦卒中后肢體運動功能障礙患者行Bobath療法結(jié)合強化引導治療，觀察到患者肢體運動功能障礙改善較為顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取阜陽市第六人民醫(yī)院從2018年3月—2019年5月收治的腦卒中患者72例，依據(jù)患者就診的先后順序采用隨機數(shù)字表法將2018年3月—2018年9月治療的36例患者作為對照組，將2018年10月—2019年5月收治的36例患者作為實驗組。兩組患者年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準 依據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點(1995)》[5]中的相關(guān)診斷標準，診斷為腦出血或者腦梗死，腦出血診斷標準如下：①多于體力活動或者進行勞動時發(fā)作；②發(fā)作時伴有頭痛、高血壓及反復性嘔吐；③通常病情發(fā)展較為迅速，并伴有偏癱、意識障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀；④腦脊液穿刺多含血。腦梗死診斷標準如下：①多在安靜時發(fā)作；②發(fā)病時通常無頭痛及嘔吐等癥狀；③病情進展較為緩慢，多和動脈粥樣硬化有關(guān)；④腦脊液穿刺多不含血，并經(jīng)CT或者MRI檢查確認。

1.3 納入標準與排除標準 納入標準：經(jīng)過上述臨床診斷并確診；年齡40～75歲，且為首次發(fā)病；病程處于發(fā)病后1～30 d內(nèi)的患者入選；病情較為穩(wěn)定，無其他嚴重并發(fā)癥；愿意主動配合參與研究的患者。排除標準：非首次發(fā)病患者；病程>30 d患者；合并其他嚴重并發(fā)癥如惡性腫瘤、心臟疾患、出血傾向疾病患者；有精神異?；蛘咭庾R障礙不能完成研究的患者；其他情況不能配合完成研究的患者。

1.4 治療方法 兩組患者進行降脂、降壓、擴張血管、改善腦部微循環(huán)等基礎(chǔ)藥物治療，并根據(jù)患者情況行基礎(chǔ)性康復訓練。

1.4.1 對照組 依據(jù)36例患者實際情況進行Bobath療法治療。對于仍處于遲緩期的患者行良肢位擺放、坐起訓練、翻身訓練、轉(zhuǎn)移訓練、上下肢ROM訓練及坐位平衡訓練等；對于處于痙攣期的患者行坐位和坐起訓練、站起和坐下訓練、站立和行走訓練、上下臺階訓練、跪立訓練等；對于處于恢復期的患者行每日兩次的正常步行訓練及提高精細功能訓練等[6]。

1.4.2 實驗組 36例患者除接受Bobath療法治療外，另外接受強化引導治療，該治療方法由院內(nèi)“強化引導治療小組”實施，該小組是由醫(yī)生-治療師-護士-家屬組成的“24 h精細化管理”治療團隊，該治療方法的理念如下：患者發(fā)生腦卒中后，會喪失一部分功能，功能喪失的根本原因在于中樞神經(jīng)損傷，中樞神經(jīng)損傷導致的知覺障礙是影響患者日?；顒拥闹匾蛩兀X障礙的存在會導致患者感覺與肉體分離，只強調(diào)某塊肌肉的訓練是不對的，幫助患者建立正確的運動感覺輸入，促進患者正常運動功能模式的形成才是關(guān)鍵。幫助患者建立正確的運動感覺輸入就是解決患者知覺障礙與學習的一個過程，因此通過對患者進行強化引導讓患者充分活動和感覺，對患者進行正確的引導幫助，解決患者存在的實際困難，幫助患者完成完整的運動過程和步驟，讓患者建立自我感知，讓患者充分地學習，最終改善患者的知覺障礙?；緝?nèi)容如下：①醫(yī)生主要負責通過查房提出問題并進行引導性指導，治療師根據(jù)醫(yī)生提出的問題進行評估與引導性治療，護士與患者家屬全程參與治療師與醫(yī)生的引導性治療過程，護士負責協(xié)助與指導家屬對患者進行強化引導，家屬負責非治療時間外的引導幫助，醫(yī)生-治療師-護士-家屬組成的“24 h精細管理”團隊對患者一日的日常活動進行不斷強化引導，幫助患者建立正確的感覺輸入；②活動方式的選擇大多是基于日常生活活動的作業(yè)療法，引導治療過程中當治療師或者護士發(fā)現(xiàn)患者處于某種困難情況時，應該通過引導幫助患者完成活動的過程，而不是替代患者做或者告知患者該怎么做，這樣通過感覺和記憶，患者學到了必要的步驟。③引導治療無論坐、臥、站立都可以進行，治療師通過幫助患者建立正確的運動步驟讓患者反復的進行訓練，以促進患者建立正確的感覺輸入，解決患者存在的實際困難。如切黃瓜訓練，患者肢體不能單獨完成，則要求治療師對患者進行治療性引導，幫助患者完成切黃瓜訓練的過程，讓患者感知正確的動作過程；護士和患者家屬也要在看到患者出現(xiàn)活動困難時給予幫助性引導，如患者訓練時輪椅被卡住了，護士或者家屬應該抓住他的手并引導他將手放在輪圈上并推動輪椅；總之，無論患者面臨的是什么樣的活動，如床上翻身、穿衣服、洗臉和刷牙、如廁、吃早餐等，引導是幫助患者的最佳方式，通過不斷的引導最終對治療起到了強化的效果。

1.5 指標評定 ①神經(jīng)功能缺損程度評定：采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)進行神經(jīng)功能缺損程度評分[7]。該量表包含意識水平、視野、面癱、凝視、上肢運動、感覺、下肢運動、共濟失調(diào)、忽視、語言、構(gòu)音障礙11項內(nèi)容，共42分，分值越高代表神經(jīng)缺損越嚴重。②運動功能評定：采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分表法[8]對患者肢體上下肢運動功能進行評分，該量表上肢功能評分分為10項，滿分66分；下肢功能評分分為7項，滿分為34分，分值越低代表運動功能障礙越嚴重。③日常生活活動能力評定：采用改良Barthel指數(shù)法(MBI)[9]對患者日常生活活動能力進行評分，該量表內(nèi)容包含進食、個人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、大小便控制等10項，共100分，評分60分以上代表基本生活自理，60分以下意味著中度及以上功能障礙，分值越低代表功能障礙越嚴重。以上指標評定由特定的康復治療師于治療前后完成，需要進行相應動作的評定要求患者在治療師的引導下配合完成相應的評定內(nèi)容，需要填寫的內(nèi)容由治療師根據(jù)患者實際情況及家屬描述給予評定。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者神經(jīng)功能缺損程度比較 治療前，兩組患者NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.692>0.05)；治療后，兩組患者NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；治療前后，兩組患者組內(nèi)NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分比較分)

2.2 治療前后兩組患者上下肢運動功能比較 治療前，兩組患者上下肢FMA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P上肢=0.052、P下肢=0.562)；治療后，兩組患者上肢FMA評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)、兩組患者下肢FMA評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；治療前后，兩組患者上肢組內(nèi)FMA評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)、兩組患者下肢組內(nèi)FMA評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表3、表4。

表3 兩組患者上肢FMA評分比較分)

表4 兩組患者下肢FMA評分比較分)

2.3 治療前后兩組患者日常生活活動能力比較 治療前，兩組患者MBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.845>0.05)；治療后，兩組患者FMA評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P=<0.001)；治療前后，兩組患者組內(nèi)FMA評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表5。

表5 兩組患者MBI評分比較分)

3 討論

腦卒中發(fā)生后患者會出現(xiàn)很多我們看得見的問題，如痙攣的肢體、失去運動功能的手、膝過伸、足背屈等[10]，于是針對患者出現(xiàn)的實際問題，治療的精力大部分用于改善我們所能看到的問題上，如降低患者痙攣、改善患者手功能、促進足的運動等[11-14]。實際上，腦卒中發(fā)生后患者存在的問題非常復雜，還有一些我們無法觀察到的問題，知覺障礙就是其中之一，倘若我們無法認識患者觀察不到的問題，只是針對我們能夠觀察到的問題進行康復治療，康復效果可能不會太理想。

腦卒中后患者會出現(xiàn)肌張力增高，治療中完成的活動無法延續(xù)到實際日常生活中，無法從患側(cè)感知刺激，活動缺乏主動性或者缺乏動機，無法對之前的矯正給予記憶等問題?？梢娔X卒中后的并發(fā)癥并不是只有偏癱那么簡單，而是患者的認知、記憶及行為都發(fā)生了改變，于是患者相應地表現(xiàn)出了失用、失認、單側(cè)忽略等知覺障礙問題[15]；當患者無法感知到自己身體或者無法對日?；顒舆M行正確認知的時候，上面提到的問題就實實在在發(fā)生了。也可以理解成：患者在腦卒中發(fā)生后除了我們能夠看到的功能障礙外，患者在日?；顒又幸脖憩F(xiàn)出了無法對活動形成正確的認知，會遇到各種實際困難，而患者自己又無法解決這些困難，因此患者需要學習、需要幫助、需要引導。

治療的過程本身就是讓患者充分學習與感知的過程，但我們的臨床治療工作存在時間短、患者治療主動性不夠、治療與日常生活活動分離的特點，患者在住院治療期間大部分時間處于家屬陪護的“治療空白期”，但這段“治療空白期”卻是真實生活情境下的狀態(tài)，患者和家屬每天進行了大量的基于ADL情景下的“無引導”自我復習治療階段，因此，倘若能在每天的24 h都能夠?qū)颊哌M行適當?shù)膸椭c引導，康復效果可能就會產(chǎn)生巨大的差異。于是，筆者們在臨床工作過程中成立了由醫(yī)生-治療師-護士-家屬組成的“四位一體”治療團隊，對患者進行全方位24 h立體的精細化臨床治療。

任何一個日常活動可以分解為幾個動作，患者在完成日常活動時可能會存在動作遺忘及動作不當?shù)壤щy，倘若不能夠?qū)颊呷粘；顒又谐霈F(xiàn)的動作異常進行及時引導與幫助，患者無法建立正確的感覺輸入，無法對動作形成正確的認知，治療可能會無法延續(xù)到日?；顒又腥ァａt(yī)生負責提出問題并制定引導治療計劃，治療師負責引導治療計劃的實施與培訓，護士負責定時的對患者進行引導與監(jiān)督家屬完成日常的引導性治療，家屬負責對患者日?；顒又械囊龑c幫助，于是從醫(yī)生到家屬就組成了對全時間的強化引導治療團隊。強化引導從患者日?；顒拥膶嶋H困難出發(fā)，幫助患者完成日?；顒舆^程，不斷加強患者的正確認知，直到患者自己能夠完成獨立的活動。

本研究中，通過對腦卒中后功能障礙患者行4周的在院強化引導治療，治療結(jié)果可以看到，治療前后實驗組NIHSS、FMA、MBI評分比較差異有統(tǒng)計學意義；治療后，組間NIHSS、FMA、MBI評分比較差異有統(tǒng)計學意義。研究結(jié)果表明，Bobath療法結(jié)合強化引導治療對腦卒中后患者肢體運動功能障礙改善顯著，比單純地應用Bobath療法效果要好，分析原因可能與如下幾點有關(guān)系：①對患者治療期間真正實現(xiàn)了24 h的精細化管理，讓患者有充分的機會與時間感知與學習，患者在感知與學習的時候逐步形成了知覺；②不只是從單塊肌肉的治療出發(fā)，而是從ADL活動中進行整體感知與引導治療，切實從解決患者實際困難出發(fā)，引導患者建立正確的日?；顒痈杏X輸入，為患者中樞部位能夠正確地輸出奠定了基礎(chǔ)；③從吃飯、穿衣、洗漱、如廁等日常活動中由醫(yī)生、治療師、護士、家屬不斷對患者進行引導性幫助，起到了強化作用，治療效果發(fā)生了累積效應；④從患者腦卒中發(fā)生后看不見的問題——知覺障礙出發(fā)，通過引導性治療幫助患者改善知覺障礙，讓患者的運動與知覺更好地產(chǎn)生聯(lián)系。

綜上所述，對腦卒中后患者行Bobath療法結(jié)合強化引導治療，可以有效地改善患者神經(jīng)缺損、提高患者的上下肢運動功能、增強患者的日常生活活動能力。但是在本次研究過程中，也存在研究周期過短、未進行隨訪、樣本量較少、缺乏實驗室指標與影像學數(shù)據(jù)支撐等不足，在以后的研究中會進一步改善。