李昕 馬雙春 陳輝 宋清偉 劉愛(ài)連 李智勇

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科（遼寧大連116011）

在心血管系統(tǒng)疾病的研究中，男女之間的性別差異往往被忽視和低估，近年來(lái)，有關(guān)心血管的解剖、功能、細(xì)胞信號(hào)和病理生理學(xué)方面的基本性別差異已經(jīng)得到了越來(lái)越多的共識(shí)［1］。而且，最近研究表明，除了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如血脂異常、高血壓、糖尿病和吸煙，女性也成為一個(gè)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素［2］。同時(shí)，肥胖也是公認(rèn)的心血管疾病危險(xiǎn)因子之一［3］。因此，有關(guān)女性肥胖人群的心臟結(jié)構(gòu)、功能的變化與監(jiān)測(cè)已成為一個(gè)當(dāng)前的熱門話題。

心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）特征追蹤技術(shù)是一種能夠客觀反應(yīng)心肌形變的新方法［4］，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種疾病的左心室評(píng)估［5］，有關(guān)CMR 右心室（right ventricle，RV）心肌應(yīng)變（myocardial strain，MS）的研究仍處于起步階段，近年來(lái)正逐步增多，CHAHAL 等［6］的研究顯示肥胖人群會(huì)發(fā)生右心重塑，表現(xiàn)為RV 質(zhì)量和容積增加，RV 收縮、舒張功能受損。JING 等［7］發(fā)現(xiàn)兒童肥胖組RV 整體縱向應(yīng)變（global longitudinal peak strain，GLS）明顯低于正常對(duì)照組。但是，TRUONG 等［8］對(duì)正常成年志愿者研究后卻發(fā)現(xiàn)GLS 與體質(zhì)量指數(shù)（body mass idex，BMI）之間無(wú)顯著相關(guān)性。由此可見(jiàn)，肥胖對(duì)RV MS 的影響還存在一定爭(zhēng)議，目前還沒(méi)有專門針對(duì)女性肥胖人群RV MS的研究報(bào)道，因此本文旨在探討女性肥胖人群CMR RV MS 隨著B(niǎo)MI 的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：納入2015年5月至2018年11月期間在我院采用3.0T MR 行心臟常規(guī)成像的女性正常志愿者57例，年齡21 ～74歲，平均（46.23 ± 15.47）歲。按照不同BMI 分為3 組：正常組17 kg/m2≤BMI ＜24 kg/m2，超 重 組24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2及肥胖組28 kg/m2≥BMI。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜疾病、原發(fā)性心肌病、先心病、冠心病等病史；肝、腎等影響心臟功能疾??；CMR 禁忌證（起搏器、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，幽閉恐怖癥和耳蝸植入器）；圖像質(zhì)量差影響分析者。本研究通過(guò)本中心倫理委員會(huì)審批，檢查前所有人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法所有志愿者的CMR 檢查均于3.0T MR 上（HDxt；General Electric Medical Systems，Waukesha，WI，USA）完成，使用心臟專用8 通道相控陣接收線圈，在心電和呼吸門控下完成掃描。常規(guī)掃描層面主要包括：左心室長(zhǎng)軸、流入流出道、四腔心、左心室短軸（從心尖到基底部）電影圖像，使用穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速（fast imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)IESTA）電影序列成像進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)如下：TR 3.6 ms；TE 1.6 ms；翻轉(zhuǎn)角50°；帶寬125 kHz；FOV 350 mm × 350 mm；矩陣192×224；層厚10 mm；層間距0。

1.3 圖像分析在GE ADW4.4 工作站通過(guò)Reportcard 4.0 軟件完成LV（left ventricle）和RV 結(jié)構(gòu)功能參數(shù)測(cè)量，方法如下：在左心室短軸層面于收縮末期及舒張末期勾畫心內(nèi)膜界線，得到左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），在四腔心測(cè)量RV 舒張末期直徑（right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）。應(yīng)變分析采用CVI 42 軟件（cvi42 v5.9.0，Circle Cardiovascular Imaging，Alberta，Canada），在左心室短軸電影序列和四腔心圖像上勾畫RV 心內(nèi)膜及心外膜（乳頭肌及肉柱包括在心腔內(nèi)），通過(guò)軟件自動(dòng)計(jì)算出RV 應(yīng)變參數(shù)：整體徑向應(yīng)變（global radial peak strain，GRS）、整體圓周應(yīng)變（global circumferential peak strain，GCS）、GLS（圖1）。

所有數(shù)據(jù)由同一個(gè)醫(yī)師進(jìn)行兩次測(cè)量，中間間隔時(shí)間1 個(gè)月。兩個(gè)不同的醫(yī)師對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。RV MS 參數(shù)均完成組內(nèi)、組間ICC（intraclass correlation coefficient，ICC）檢驗(yàn)一致性分析。RV MS 參數(shù)與BMI之間進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析。正常組、超重組、肥胖組之間分別就一般資料、LV 及RV 結(jié)構(gòu)功能參數(shù)、MS 參數(shù)進(jìn)行單因素ANOVA 方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 女性人群3 組間一般資料狀況差異性分析女性人群總體平均年齡（46.23 ± 15.47）歲，3 組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均心率（72.40±9.05）次/min，3 組間心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體質(zhì)量與BMI 三組之間均存在差異性，呈逐步增高趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 研究人群一般資料Tab.1 Basic characteristics of study population ±s

表1 研究人群一般資料Tab.1 Basic characteristics of study population ±s

注：a，正常組與超重組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；b，正常組與肥胖組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；c，超重組與肥胖組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

一般資料年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）心率（次/min）總體（n=57）46.23±15.47 161.67±4.82 68.81±16.48 26.13±5.51 72.40±9.05正常組（n=21）45.95±17.62 160.43±3.54 52.64±4.62 20.50±2.14 72.11±7.66超重組（n=17）51.52±12.62 160.55±5.03 68.65±5.12 26.61±1.02 69.13±9.95肥胖組（n=19）41.79±14.49 164.05±5.19 86.21±13.17 31.94±3.93 76.50±8.48 P 值0.17 0.03bc 0.00abc 0.00abc 0.08

2.2 RV MS 參數(shù)測(cè)量組內(nèi)、組間一致性比較就所有女性人群而言，GRS、GCS、GLS 無(wú)論是組內(nèi)還是組間，其ICC 檢驗(yàn)均具有較好的一致性，ICC 值均在0.76 以上。其中GLS 的一致性最高，組內(nèi)ICC值達(dá)到0.90。

2.3 3 組間LVEF、RVEDD、MS 比較肥胖組GLS（-12.95 ± 3.67）%顯著低于正常組（-15.57 ±2.61）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.04）。LVEF、RVEDD、GRS 及GCS 在3 組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 3 組間LVEF、RVEDD、MS 比較情況Tab.2 Comparison of LVEF，RVEDD and MS among three groups ±s

表2 3 組間LVEF、RVEDD、MS 比較情況Tab.2 Comparison of LVEF，RVEDD and MS among three groups ±s

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；RVEDD：右心室舒張末期直徑；GRS：整體徑向應(yīng)變；GCS：整體圓周應(yīng)變；GLS：整體縱向應(yīng)變。b：正常組與肥胖組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

各項(xiàng)指標(biāo)LVEF（%）RVEDD（mm）GRS（%）GCS（%）GLS（%）總計(jì)（n=57）66.83±6.06 33.57±4.61 17.02±5.18-10.03±3.02-14.44±3.41正常組（n=21）67.23±5.55 32.44±4.64 17.16±4.98-10.37±2.76-15.57±2.61超重組（n=17）68.19±4.94 34.82±4.77 15.48±5.52-9.02±3.64-14.71±3.56肥胖組（n=19）65.17±7.32 33.70±4.35 18.25±5.01-10.57±2.61-12.95±3.67 P 值0.31 0.29 0.28 0.25 0.04b

2.4 RV MS參數(shù)與BMI相關(guān)性情況GLS 與BMI 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.33，P= 0.01），GRS、GCS 與BMI 無(wú)相關(guān)性（r= 0.07，r= 0.04，均P＞0.05），見(jiàn)圖2。

圖1 正常及肥胖女性應(yīng)變測(cè)量圖Fig.1 Strain measurements of nomal and obese female

圖2 RV MS 參數(shù)與BMI 相關(guān)性Fig.2 Correlation between RV MS parameters and BMI

3 討論

2011年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生組織發(fā)表的文章數(shù)據(jù)顯示，因心血管事件導(dǎo)致的死亡已成為女性致死的首位原因［9］。肥胖作為公認(rèn)的心血管疾病危險(xiǎn)因子，不僅可以導(dǎo)致左心室（left ventride，LV）結(jié)構(gòu)和功能障礙［10-11］，也可導(dǎo)致RV 收縮、舒張功能受損。但是，相較于LV，RV 長(zhǎng)期以來(lái)關(guān)注程度偏低，本研究主要關(guān)注中國(guó)女性人群肥胖程度與RV結(jié)構(gòu)、心肌形變等的關(guān)聯(lián)情況。

本研究對(duì)RV MS 參數(shù)測(cè)量一致性分析結(jié)果顯示：GRS、GCS、GLS 無(wú)論是組內(nèi)還是組間，其ICC 檢驗(yàn)均具有較好的一致性（組內(nèi)0.76～0.90，組間0.79～0.85），這與HWANG 等［12］對(duì)129例健康志愿者測(cè)量結(jié)果大致相符（GRS、GCS、GLS 的組內(nèi)、組間ICC 范圍分別為0.67～0.83、0.89～0.98），此外本研究中GLS 測(cè)量一致性最高，組內(nèi)ICC 值達(dá)0.90，與LIU 等［13］對(duì)100例健康志愿者研究基本相符，說(shuō)明目前RV MS 測(cè)量的穩(wěn)定性尚好，且GLS 測(cè)量穩(wěn)定性最高。

本研究采用最新版本的CVI 42 v5.9.0 軟件對(duì)57例成年女性志愿者［平均BMI（26.13 ± 5.51）kg/m2］進(jìn)行RV MS分析，結(jié)果顯示GRS值為（17.02±5.18）%，GCS值為（-10.03±3.02）%，GLS值為（-14.44 ± 3.41）%，與HWANG 等［12］用CVI v5.0軟件對(duì)129例亞洲健康成年志愿者［平均BMI（24.83 ± 2.64）kg/m2］的研究結(jié)果相比，GRS 值（18.63±6.52）%和GCS 值（-10.60±3.33）%基本相當(dāng)，但是GLS 值（-25.06 ± 3.01）%較本研究明顯增高。TRUONG 等［8］用CVI 42 軟件測(cè)量28 名正常女性［平均BMI（28.6 ± 7.92）kg/m2）］，GLS 值（-22.11± 3.51）%也較本研究結(jié)果顯著增高。由此可見(jiàn)，本研究的GLS 值與文獻(xiàn)存在偏低情況，即使是正常組GLS（-15.57 ± 2.61）%也偏低，這可能是與CVI 軟件不同版本、樣本種族地域不同、本研究樣本量略少存在偏移、年齡因素等情況有關(guān)，當(dāng)然，這還需要更大樣本的分析以及不同軟件版本的分析。

本研究結(jié)果顯示正常組、超重組和肥胖組間LVEF、RVEDD 均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能說(shuō)明BMI 的增加尚沒(méi)有引起LV 功能及RV 結(jié)構(gòu)的變化。

本研究結(jié)果中：女性人群GRS、GCS 與BMI無(wú)顯著相關(guān)性，但GLS 與BMI 呈明顯負(fù)相關(guān)（r= -0.33，P= 0.01），也就是說(shuō)，隨著女性BMI 不斷增加，GLS 呈顯著降低，這一結(jié)論與JING 等［7］發(fā)現(xiàn)在兒童肥胖中GLS 與指數(shù)化的BMI 呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論一致。本研究在3 組間RV MS 比較中也發(fā)現(xiàn)：肥胖組GLS（-12.95 ± 3.67）%顯著低于正常組（-15.57±2.61）%，而三組間GRS、GCS 均無(wú)明顯差異性，這也與JING 等［7］的研究結(jié)論一致，其發(fā)現(xiàn)兒童肥胖組RV GLS 明顯低于正常對(duì)照組［（-14 ± 2）%vs（-15 ± 2）%，P= 0.02］。這些結(jié)果均說(shuō)明：肥胖能夠一定程度損害GLS，無(wú)論是兒童肥胖還是女性肥胖。并且，本研究還提示，RVEDD 沒(méi)有出現(xiàn)異常的情況下，女性肥胖就可能引起GLS 的降低。

現(xiàn)有研究已經(jīng)證明，RV GLS 是許多疾病預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。如MOON 等［14］及ORWAT 等［15］對(duì)法洛四聯(lián)癥患者隨訪后發(fā)現(xiàn)GLS 是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子，DE SIQUEIRA 等［16］對(duì)110例肺動(dòng)脈高壓人群的RV MS 分析結(jié)果表明縱向應(yīng)變及應(yīng)變率均與預(yù)后終點(diǎn)獨(dú)立相關(guān)。PARK 等［17］對(duì)57例缺血性心肌病患者采用超聲速度矢量成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，RV 縱向應(yīng)變及應(yīng)變率下降的患者在1年后隨訪的生存率也下降。本研究中，女性人群GLS 隨BMI 的增加顯著減低，肥胖導(dǎo)致的右心室功能障礙及預(yù)后情況值得我們關(guān)注。

本研究的局限性主要包括：其一，入組病例數(shù)量偏少，可能會(huì)產(chǎn)生數(shù)據(jù)偏差；其二，由于樣本量不足，沒(méi)有對(duì)年齡因素進(jìn)行細(xì)致分析；其三，入組成年女性，肥胖組不可避免存在糖尿病及高血壓者（盡管心臟結(jié)構(gòu)沒(méi)有變化，但是可能存在微結(jié)構(gòu)改變），本文選擇血糖血壓情況控制好者盡量減少對(duì)結(jié)果的影響；其四，并沒(méi)有完善的隨診觀察。綜上所述，本研究結(jié)果提示GLS 測(cè)量穩(wěn)定性最佳，可以作為一個(gè)相對(duì)理想的RV MS 監(jiān)測(cè)指標(biāo)；其次，隨著女性BMI 的不斷增加，GLS 呈顯著降低，女性肥胖可導(dǎo)致GLS 的受損。