楊慧婷 魯商波 李雪靜

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

單純性甲狀腺腫（simple goiter）也稱為非毒性甲狀腺腫（nontoxic goiter），是指非炎癥和非腫瘤原因，不伴有甲狀腺功能異常的甲狀腺腫。單純性甲狀腺腫患者約占人群的5%，女性發(fā)病率是男性的3～5倍。如果一個地區(qū)兒童中單純性甲狀腺腫患病率超過 10%，稱之為地方性甲狀腺腫（endemic goiter）[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病因主要包括甲狀腺激素原料缺乏、需要量增加以及分泌與合成障礙等3個方面[2]。對于甲狀腺腫大明顯者可予左旋甲狀腺素治療，以抑制促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）過度分泌，但療效緩慢[3-4]。中醫(yī)學(xué)將本病歸于“癭病”范疇，指出其由情志內(nèi)傷、飲食、水土失宜及體質(zhì)等因素引起，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，從而出現(xiàn)頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，針灸治療多以理氣化痰、化瘀散結(jié)為則[5-6]。臨床研究表明，針灸治療單純性甲狀腺腫效果較好，無明顯不良反應(yīng)[7-10]。已有學(xué)者對古代針灸治療癭病的取穴規(guī)律進(jìn)行了研究[11]，但因古代文獻(xiàn)中癭病范圍廣泛，包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)甲狀腺的多種疾病，難以具體分類至單純性甲狀腺腫，因此目前尚缺乏針灸治療本病較為完整、系統(tǒng)的選穴特點整理、分析與總結(jié)。筆者運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對中英文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)針灸治療單純性甲狀腺腫的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)和分析，以期為今后針灸治療本病提供較規(guī)范化的臨床參考與指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 檢索方法 采用計算機(jī)檢索方法檢索針灸治療單純性甲狀腺腫的相關(guān)文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（Chinese National Knowledge Infrastruc－ture，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、Pubmed 數(shù)據(jù)庫和 Cochrane Library。>因數(shù)據(jù)庫中檢索出的最早文獻(xiàn)出現(xiàn)于1959年，故本研究檢索時間為1959年1月1日至2018年12月31日。檢索式為：#1“針”“針灸”“針刺”“體針”“電針”“溫針”“火針”“頭皮針”“腧穴”“穴位”“耳針”“耳穴”“腕踝針”“艾灸”“灸”“罐”，組間用or連接；#2“單純性甲狀腺腫”“非毒性甲狀腺腫”“地方性甲狀腺腫”“散發(fā)性甲狀腺腫”“癭”，組間用or連接，#1AND#2即為檢索結(jié)果。英文檢索詞與中文相互對應(yīng)。

1.2 文獻(xiàn)采集標(biāo)準(zhǔn) 與針灸治療單純性甲狀腺腫相關(guān)的文獻(xiàn)均被納入，包括臨床研究、個案報道、專家經(jīng)驗總結(jié)等，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅納入最早見刊的1篇。排除非單純性甲狀腺腫的文獻(xiàn)、非針灸療法治療單純性甲狀腺腫的文獻(xiàn)及綜述類文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理 將納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，包括文獻(xiàn)名稱、文獻(xiàn)出處、辨證類型、選穴、歸經(jīng)、選穴部位、其他療法、補瀉手法等數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，建立數(shù)據(jù)庫，按照穴位名稱、歸經(jīng)、特定穴、選穴部位、刺灸法等屬性進(jìn)行分類，總結(jié)歸納針灸治療單純性甲狀腺腫的用穴特點。其中，以支持度作為主要排序標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，支持度（%）=單個腧穴使用總頻次/所有腧穴使用總頻次×100%。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)分析 以上數(shù)據(jù)庫中共檢索出文獻(xiàn)936篇，通過文獻(xiàn)題目、摘要及進(jìn)一步全文閱讀，最終納入35篇，包括中文34篇、英文1篇，時間跨度為1959年至2018年。文獻(xiàn)類型包括臨床試驗25篇、經(jīng)驗總結(jié)9篇、病案報道1篇，其中采取單純針刺治療14篇、針刺結(jié)合藥物治療5篇、穴位注射治療4篇、溫針灸治療2篇、耳針結(jié)合碘鹽治療2篇，單純挑刺、穴位埋線、電針、浮針、針刺結(jié)合穴位埋線、針刺結(jié)合穴位注射、針刺結(jié)合挑刺、針刺結(jié)合火針各1篇。見表1。

表1 針灸療法分析

2.2 針灸治療單純性甲狀腺腫選穴規(guī)律統(tǒng)計分析本研究共納入35個相關(guān)針灸處方，涉及腧穴包括十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、經(jīng)驗穴等共 74個穴位，其中十四經(jīng)穴66個、其他經(jīng)穴8個，總使用頻次為216次。取穴以合谷、阿是穴出現(xiàn)頻次最高，均為17次，支持度均為7.87%。取穴頻次及支持度排名前20位見表2。

表2 針灸治療單純性甲狀腺腫選穴規(guī)律統(tǒng)計分析

2.3 針灸治療單純性甲狀腺腫腧穴-經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析 結(jié)果顯示，針灸治療本病取穴以取大腸經(jīng)和胃經(jīng)為主，其支持度分別為19.47%和18.95%；其次為任脈、膀胱經(jīng)、三焦經(jīng)，其支持度分別為11.05%、9.47%和8.42%。各經(jīng)絡(luò)所涉及篇數(shù)、頻次統(tǒng)計、穴位統(tǒng)計情況見表3。

表3 針灸治療單純性甲狀腺腫腧穴-經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析

2.4 針灸治療單純性甲狀腺腫腧穴-特定穴關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析 納入的35個相關(guān)針灸處方中，特定穴47個，占63.51%；非特定穴為27個，占 36.49%。在特定穴中，以原穴最為常用，支持度為16.20%；其次為合穴、輸會、絡(luò)穴、八脈交會穴、背俞穴、募穴、經(jīng)穴、八會穴、滎穴。特定穴與非特定穴使用情況見表4。各特定穴頻次統(tǒng)計、穴位統(tǒng)計情況見表5。

表4 針灸治療單純性甲狀腺腫特定穴-非特定穴關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析

表5 針灸治療單純性甲狀腺腫腧穴-特定穴關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析

2.5 針灸治療單純性甲狀腺腫腧穴-部位關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析 針灸治療單純性甲狀腺腫以上肢部取穴為主，其出現(xiàn)的頻次和支持度分別為69次和31.94%；其次為頸部和下肢部，其支持度依次為27.31%和20.37%。各部位選取頻次統(tǒng)計、穴位統(tǒng)計情況見表6。

表6 針灸治療單純性甲狀腺腫腧穴-部位關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析

2.6 針灸治療單純性甲狀腺腫刺法與療法分析 納入的35篇文獻(xiàn)中，記錄腫物局部刺法的有12篇、圍刺法8篇、合谷刺法2篇、傍針刺法1篇、齊刺法1篇，另有1篇明確提及“不從腫物中心刺入”，其余文獻(xiàn)未做相關(guān)禁刺法說明。刺灸法方面，針刺結(jié)合藥物治療5篇，其中中藥4篇，分別為“四海湯”“海藻湯”“海藻玉壺湯”“黃藥子浸酒”，西藥1篇，選用“碘油膠丸”；耳針療法2篇，取穴均為頸、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、脾、胃、肝、腎。穴位補瀉方面，1篇針刺+穴位埋線法提及雙側(cè)太沖、豐隆用瀉法，雙足三里平補平瀉；1篇針刺法提及雙側(cè)間使、氣舍用瀉法，余穴平補平瀉；1篇針刺法提及雙側(cè)合谷穴用瀉法，余穴平補平瀉；1篇針刺法提及所選穴位：阿是穴、翳風(fēng)、澤前、大椎、天井、風(fēng)池、百勞、曲池、膈俞、人迎、內(nèi)踝前、心俞均用瀉法（一進(jìn)三退）；1篇針刺法提及腫物局部用補法（慢提緊插）；1篇圍刺法提及體質(zhì)強壯、囊腫堅實者用瀉法，體質(zhì)虛弱、囊腫柔軟松大者用平補平瀉法；1篇針刺+穴位注射法提及“三天穴”（天突、天鼎、天容）平補平瀉，其余隨證補瀉；3篇提及所選穴位均為平補平瀉法；余文獻(xiàn)均未明顯提及補瀉操作。

3 討論

3.1 針灸治療單純性甲狀腺腫的經(jīng)穴特點

3.1.1 經(jīng)絡(luò)辨證結(jié)合臟腑辨證 單純性甲狀腺腫屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，其發(fā)生常與飲食水土、情志內(nèi)傷等因素相關(guān)。本病病位在頸部喉結(jié)兩旁，多條經(jīng)脈循行經(jīng)過此處。從經(jīng)絡(luò)辨證來看，腧穴-經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，排名前3的經(jīng)脈分別是大腸經(jīng)、胃經(jīng)和任脈?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“大腸手陽明之脈……其支者，從缺盆上頸，貫頰……”又云：“胃足陽明之脈……其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆……”《難經(jīng)·二十八難》：“任脈者……上關(guān)元，至咽喉?！盵14]明代徐春甫[15]在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中認(rèn)為：“癭瘤之病，乃足陽明之經(jīng)與任脈二經(jīng)氣血凝滯，加以憂郁之所成也?！笨梢?，針灸治療單純性甲狀腺腫體現(xiàn)了針灸治病“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則。從臟腑辨證來看，《外科正宗·癭瘤論》中云：“癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！盵16]認(rèn)為本病由氣、痰、瘀壅結(jié)于頸前而成，治宜理氣化痰、消癭散結(jié)[17]。亦有學(xué)者認(rèn)為血、痰之物屬陰[18]，治療癭病應(yīng)“陰病治陽，以調(diào)平和”。且從腧穴-經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，排名前6的經(jīng)脈中有4條陽經(jīng)，分別是手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)，亦一定程度上體現(xiàn)了“陰病治陽”的原則。

3.1.2 重視特定穴的使用 從特定穴-非特定穴關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析可以直觀發(fā)現(xiàn)，針灸治療單純性甲狀腺腫使用的特定穴頻次較多，文獻(xiàn)提及的74個穴位中，特定穴47個，占63.51%；非特定穴27個，占 36.49%。其中，腧穴-特定穴關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，特定穴又以原穴占比為最，支持度為16.20%，其次為合穴、輸穴、絡(luò)穴、八脈交會穴、背俞穴、募穴、經(jīng)穴、八會穴、滎穴。另有特定穴使用中排名前3的為合谷、曲池、足三里。合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，原穴可以激發(fā)原氣，調(diào)動正氣以抗邪[19]34，又陽明經(jīng)多氣多血，用之可調(diào)整經(jīng)脈所過之處的虛實病變。曲池為大腸經(jīng)合穴，善于開瀉?！鹅`樞·順氣一日分為四時》有云：“及以飲食不節(jié)得病者，取之于合。”本病與飲食關(guān)系甚密，取之可清瀉陽明、疏通經(jīng)絡(luò)?！吨T病源候論》：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生?！盵20]憂恚之情志內(nèi)傷致氣機(jī)郁滯[2]，太沖為肝經(jīng)的原穴、輸穴，肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，取之可理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)。且太沖與合谷合為四關(guān)，可疏通全身氣血，調(diào)和陰陽。足三里為胃經(jīng)合穴，為胃之下合穴，胃為“后天之本，氣血生化之源”“六腑皆稟于胃”“六腑以通為用”，本病多為氣、痰、瘀壅結(jié)局部所致，故取之可通經(jīng)散結(jié)、化痰消瘀。

3.1.3 重視局部取穴 從腧穴-部位關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療單純性甲狀腺腫以上肢部、頸部、下肢部取穴為主，頸部取穴頻次共計59次，支持度為27.19%。局部穴位均可疏通局部氣血，有直接調(diào)治之效[19]43，充分體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”的針灸治則。其中天突穴為任脈、陰維脈交會穴，其氣以通為順，可化痰散結(jié)、宣肺利氣[21]。此外，有研究報道天突穴可以消腫散結(jié)，以治咽喉不利[22]。

3.2 不足與展望 本研究尚存在不足之處：（1）在文獻(xiàn)的選取方面，缺乏對古代文獻(xiàn)治療單純性甲狀腺腫的用穴規(guī)律研究，此后應(yīng)在本研究基礎(chǔ)上增加古代文獻(xiàn)研究，總結(jié)異同，為臨床治療提供更加完善的方案。（2）筆者在文獻(xiàn)檢索時發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外研究針灸治療單純性甲狀腺腫的文獻(xiàn)較為匱乏，且鮮有設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗類文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，這為以后開展更加科學(xué)的臨床試驗研究提供了一個新的領(lǐng)域和思路。（3）在本研究中，尚缺乏腧穴與刺灸法之間的關(guān)聯(lián)統(tǒng)計分析，因部分文獻(xiàn)未明確提及施灸、電刺激等的具體操作穴位，且文獻(xiàn)數(shù)量不足，難以形成有統(tǒng)計學(xué)意義的規(guī)律總結(jié)，今后可進(jìn)一步分析兩者關(guān)系，以期提高臨床療效。綜上所述，針灸治療單純性甲狀腺腫的用穴有規(guī)律可循，可以為臨床治療本病提供一定的參考，但尚有一些問題亟需進(jìn)一步研究解決。