帥秀蓉 袁文周 羅東

[摘要]目的：探究A型肉毒毒素注射聯(lián)合高頻電離子治療腋臭合并局部多汗癥的臨床療效。方法：將在筆者醫(yī)院治療的160例腋臭合并局部多汗癥的患者隨機(jī)分為觀察組（n=80）和對照組（n=80），對照組采用高頻電離子治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用A型肉毒毒素注射治療。比較兩組患者腋臭評分、負(fù)面情緒和臨床療效。結(jié)果：治療后，兩組腋臭評分均降低，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）評分均降低，且觀察組SDS和SAS評分均低于對照組（P<0.05）。治療后3個月，觀察組總有效率為97.50%，對照組總有效率為91.25%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.09）。治療后12個月，觀察組有效率為95.00%，高于對照組85.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：A型肉毒毒素注射聯(lián)合高頻電離子在腋臭合并局部多汗癥的治療中具有良好的臨床療效，能夠改善腋臭癥狀，減少患者負(fù)面情緒，且治療效果較為持久。

[關(guān)鍵詞]腋臭;局部多汗癥; A型肉毒毒素;電離子治療;負(fù)面情緒

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）12-0033-04

Clinical Efficacy of Botulinum Toxin Type A Injection Combined with Electro-ion Therapy in the Treatment of Bromhidrosis with Local Hyperhidrosis

SHUAI Xiu-rong，YUAN Wen-zhou，LUO Dong

（Department of Burn Plastic Surgery，Leshan Hospital of Sichuan Armed Police Corps，Leshan 614000，Sichuan，China）

Abstract： Objective ?To analyze the clinical efficacy of botulinum toxin type A injection combined with electro-ion therapy in the treatment of patients with bromhidrosis and local hyperhidrosis. Methods ?160 patients with bromhidrosis and local hyperhidrosis who were treated in our hospital were divided into the observation group （n=80） and the control group （n=80）. The control group was treated with electro-ion therapy， and the observation group was treated with botulinum toxin type A injection on the basis of the control group. The scores of bromhidrosis， negative emotions and the effective rate were compared between the two groups. Results ?After treatment， the score of bromhidrosis in both groups decreased（P<0.05）， and the score of bromhidrosis in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， the scores of self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） decreased in both groups（P<0.05）， and the scores of SDS and SAS in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. Three months after treatment， the total effective rate of the observation group was 97.50%， and that of the control group was 91.25%， there was no significant difference between the two groups（P=0.09）. After 12 months of treatment， the effective rate in the observation group was 95.00 %， higher than that in the control group （85.00%）， The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion ?Botulinum toxin type A injection combined with electro-ion therapy has a good clinical effect in the treatment of bromhidrosis and local hyperhidrosis， can improve bromhidrosis symptoms， reduce negative emotions， with a long-lasting curative effect.

Key words： bromhidrosis; local hyperhidrosis; botulinum toxin type A; electro-ion therapy; negative emotions

多汗癥分為全身性和局部性，局部性多汗癥多見于手掌、腋窩及其他皮膚褶皺較多的部位[1]。其中腋窩多汗癥大多合并腋臭，兩者相互影響，增加了治療的難度[2]。腋臭患者頂泌汗腺的分泌物，經(jīng)葡萄球菌等附生微生物作用后產(chǎn)生不飽和脂肪酸，從而發(fā)出異常氣味[3]。而腋窩處的局部多汗癥狀為微生物的附生創(chuàng)造了有利條件，腋臭合并局部多汗癥的患者常常因?yàn)樽陨懋愇抖鴮?dǎo)致自卑和交際障礙，嚴(yán)重者還會有明顯的焦慮和抑郁傾向[4]?，F(xiàn)階段的治療方案主要包括藥物、射線、激光和手術(shù)，其中手術(shù)對頂泌汗腺的破壞較為徹底，治療效果較好[5]。近年來，局部注射和物理治療途徑進(jìn)一步拓寬，為腋臭合并局部多汗癥的治療提供了新的選擇方案。單一運(yùn)用A型肉毒毒素注射和高頻電離子治療的研究較多，但綜合兩種療法以達(dá)到更佳治療效果的研究較少，且較少關(guān)注患者焦慮、抑郁等不良情緒。為探究A型肉毒毒素注射聯(lián)合電離子治療腋臭合并局部多汗癥的臨床療效，本研究對2016年7月-2018年7月160例腋臭合并局部多汗癥患者進(jìn)行對比研究，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：將2016年7月-2018年7月在筆者醫(yī)院治療的160例腋臭合并局部多汗癥的患者，隨機(jī)分為觀察組（80例）和對照組（80例）。對照組：男21例，女59例;年齡14～46歲，平均年齡為（23.47±5.52）歲;輕度腋臭47例，中度腋臭28例，重度腋臭5例（分級標(biāo)準(zhǔn)：25℃狀態(tài)下2d未洗澡，著單衣，輕度腋臭為1m內(nèi)可聞及臭味;中度腋臭為2m內(nèi)可聞及臭味;重度腋臭為2m外可聞及臭味[6]）;有腋臭遺傳病史26例，無腋臭遺傳病史54例。觀察組：男19例，女61例;年齡15～43歲，平均年齡為（22.23±6.64）歲;輕度腋臭45例，中度腋臭29例，重度腋臭6例;有腋臭遺傳病史29例，無腋臭遺傳病史51例。兩組年齡、性別、腋臭程度和遺傳史等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析具有可比性（P>0.05）。研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有局部多汗癥癥狀，以腋窩多汗癥為主，且合并腋臭表現(xiàn)[7];②腋臭程度：輕度、中度和重度均可;③無手術(shù)禁忌，無嚴(yán)重肝腎心肺等系統(tǒng)性疾病;④對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過腋臭手術(shù)者;②腋下存在活動性感染者;③瘢痕體質(zhì);④脫毛部位存在文身或?qū)ο具^敏者;⑤已于術(shù)前自行腋下脫毛或既往使用肉毒毒素不能耐受者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用高頻電離子治療?；颊呷≌硎盅雠P位，充分暴露腋窩并清潔皮膚，剃毛消毒后用2%利多卡因配以0.1%腎上腺素進(jìn)行局部浸潤麻醉。電離子儀器選用成都維信醫(yī)療提供的GDZ 9651B型高頻電離子手術(shù)治療儀，電壓控制在10～15V，檔位調(diào)節(jié)至短火檔，觸頭選用0.3mm的細(xì)觸頭，順著腋毛生長方向插入毛根，深度在2～4mm，每個毛根停留0.3s后退出。若患者腋毛較為稀少，破壞毛根時應(yīng)同時燒灼大汗腺開口處丘疹樣凸起。術(shù)后加壓包扎12h。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上行A型肉毒毒素注射。電離子治療同前，對于部分痛覺敏感的患者在電離子治療結(jié)束后可再次補(bǔ)充表面麻醉，均勻涂抹復(fù)方利多卡因軟膏（生產(chǎn)廠家：同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司;國藥準(zhǔn)字：H20063466;規(guī)格：10g/支），保鮮膜覆蓋50min待麻醉起效后，注射A型肉毒毒素（生產(chǎn)廠家：蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司;國藥準(zhǔn)字：S10970037;規(guī)格：100U/支）。具體方法如下：按照100U配比4ml生理鹽水進(jìn)行稀釋，吸入1ml的注射器備用。清除多余復(fù)方利多卡因軟膏，標(biāo)記注射范圍（超過腋毛分布區(qū)2cm為宜），采用亞甲藍(lán)標(biāo)記各個注射點(diǎn)，消毒后進(jìn)行局部皮內(nèi)注射，各個注射點(diǎn)間距約為1.0～1.5cm（見圖1）。單側(cè)注射量控制在75U以內(nèi)。注射結(jié)束后，冰敷并壓迫10min。術(shù)后加壓包扎12h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腋臭評分：根據(jù)患者腋臭程度進(jìn)行評分，采用5級評分法，0分表示活動后無腋臭;1分表示活動后輕度腋臭;2分表示活動后明顯腋臭;3分表示靜止?fàn)顟B(tài)下明顯腋臭;4分表示靜止?fàn)顟B(tài)下嚴(yán)重腋臭，但尚未影響正常社交;5分表示嚴(yán)重腋臭，影響社交[8]。治療后3個月進(jìn)行評估。

1.4.2 負(fù)面情緒：采用焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）評價患者負(fù)面情緒嚴(yán)重程度，SAS和SDS均為20個條目，采用問卷調(diào)查的方式對患者情緒進(jìn)行評估，滿分100分。得分越高表示焦慮/抑郁越嚴(yán)重。治療后3個月進(jìn)行評估。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后3個月和12個月，均進(jìn)行療效評估。痊愈：緊貼腋窩不能聞及腋臭;顯效：僅患者本人可聞及腋臭，或旁人聞及輕微腋臭，較治療前明顯好轉(zhuǎn);無效：腋臭情況無改善?？傆行?（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SAS 9.2進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。腋臭評分、SAS和SDS評分為計量資料，采用（x?±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。有效率為計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組療效比較：觀察組治療3個月后總有效率為97.50%，對照組總有效率為91.25%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.94，P=0.09）。觀察組治療12個月后總有效率為95.00%，對照組總有效率為85.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.44，P=0.035）。見表1。

2.2 兩組治療前后腋臭評分比較：兩組患者治療前腋臭評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的腋臭評分均顯著下降，且觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組SAS和SDS評分比較：兩組患者治療前的SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組SAS和SDS評分均顯著下降，且觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 ?討論

目前手術(shù)清除頂泌汗腺仍是腋臭合并局部多汗癥的主要治療方法，但手術(shù)愈合較為緩慢，且腋窩皮膚褶皺較多，切口感染發(fā)生率較高，傷口愈合不良還易導(dǎo)致瘢痕攣縮，嚴(yán)重影響患者腋部美觀[9]。因此，探究新的腋窩微創(chuàng)治療方案具有重要的臨床意義。A型肉毒毒素是近年來醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域重要的注射產(chǎn)品[10]。電離子治療能夠通過電場作用達(dá)到凝固和破壞組織的作用，本研究綜合兩種方案的優(yōu)點(diǎn)對腋臭合并局部多汗癥患者進(jìn)行治療，取得了較好的效果。

輕微的腋臭一般僅需在日常生活中重視腋窩清潔衛(wèi)生即可，而選擇就診者往往腋臭發(fā)展較為嚴(yán)重，減少患者腋臭異味是治療的終極目標(biāo)[11]。本次治療前后比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者腋臭評分均顯著降低，且觀察組腋臭控制效果更好，腋臭評分低于對照組。高頻電離子手術(shù)治療儀觸頭進(jìn)入毛根后，在強(qiáng)大的電場作用下與周圍組織形成極小的氣隙，促使氣體分子分離后產(chǎn)生等離子火焰。等離子火焰的最高溫可達(dá)3 000℃以上，強(qiáng)力的高溫作用下組織迅速氣化消散，形成氣化層，對頂泌汗腺起到直接破壞作用[12]。氣化層的溫?zé)嶙饔眠€具有凝固效應(yīng)，凝固層可以自行起到止血和保護(hù)下層組織的作用，進(jìn)一步強(qiáng)化治療效果[13]。頂泌汗腺正常結(jié)構(gòu)被破壞，分泌功能隨之下降，腋臭情況得以有效改善，故而與治療前比較腋臭評分降低。但頂泌汗腺屬于屬管狀腺，多處在深部組織，電離子治療過程中難以準(zhǔn)確把握觸頭深度，物理性破壞的深淺度和范圍難以掌握[14]。加之頂泌汗腺數(shù)量較多，分布范圍廣且具有隨機(jī)性，電離子治療過程難以對所有頂泌汗腺和毛根進(jìn)行破壞，因此對照組可能存在清除不徹底的情況。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行A型肉毒毒素注射，利用A型肉毒毒素的毒性作用，使得頂泌汗腺進(jìn)一步萎縮退化，減少分泌物[15]。電離子治療后殘余的頂泌汗腺也在A型肉毒毒素的作用下被破壞，總體的汗腺泌汗功能下降，附生微生物數(shù)量隨之降低，其產(chǎn)生的不飽和脂肪酸減少后，腋臭評分進(jìn)一步降低[16]。

由于部分患者存在復(fù)發(fā)情況，本研究在治療后3個月和12個月均進(jìn)行療效評估，結(jié)果顯示治療3個月后兩組患者有效率均較高，近期療效相近;治療12個月后觀察組有效率由97.50%下降至95.00%;對照組由91.25%下降至85.00%，觀察組有效率高于對照組。電離子治療后短期內(nèi)腋窩區(qū)頂泌汗腺大面積破壞，產(chǎn)生凝固性壞死，腋臭癥狀得以控制[3]。但腋臭合并局部多汗癥的部分患者具有腋毛密集表現(xiàn)，電離子燒灼區(qū)域周圍可能存在部分殘余的汗腺組織，在治療后生理功能逐漸恢復(fù)后可繼續(xù)產(chǎn)生大量分泌物[17]。因此對照組有效率有逐漸降低的趨勢，部分患者開始出現(xiàn)術(shù)后反彈。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行A型肉毒毒素注射，注射前用亞甲藍(lán)標(biāo)記注射范圍和注射點(diǎn)，避免治療遺漏。A型肉毒毒素屬于神經(jīng)毒素，進(jìn)入腋下皮膚后作用于周圍神經(jīng)膽堿能末梢，抑制乙酰膽堿（Acetylcholine，ACh）的釋放[18]。汗腺功能主要受到膽堿能神經(jīng)支配，ACh釋放減少后，頂泌汗腺逐漸萎縮，汗液分泌也隨之減少，該過程主要有以下3個步驟：①結(jié)合階段：A型肉毒毒素選擇性的結(jié)合于膽堿能神經(jīng)末稍受體;②定位階段：與受體結(jié)合后A型肉毒毒素在細(xì)胞吞噬作用的輔助下進(jìn)入靶細(xì)胞，發(fā)生毒素的內(nèi)轉(zhuǎn);③麻痹階段：與不同底物作用后，引起鈣離子介導(dǎo)過程異常，導(dǎo)致ACh釋放障礙，在毒素的神經(jīng)麻痹作用下汗腺分泌功能降低[19]。由于聯(lián)合應(yīng)用A型肉毒毒素和電離子治療的觀察組汗腺破壞更徹底，且A型肉毒毒素對汗腺分泌具有較長的持續(xù)抑制作用，因此觀察組療效更佳持久。

盡管腋臭合并局部多汗癥無肉眼可見的外貌性缺陷，但腋臭導(dǎo)致的異味對大多數(shù)患者具有較為嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可能影響患者自信心和人際交往，進(jìn)而出現(xiàn)一系列負(fù)面心理情緒。本研究重點(diǎn)關(guān)注患者焦慮和抑郁情況，結(jié)果顯示治療后隨著腋臭情況的改善，兩組患者SDS和SAS評分均降低，且觀察組低于對照組。SDS和SAS均以50分為臨界值，治療后觀察組均低于50分，焦慮和抑郁的風(fēng)險較輕，對照組SAS評分為（54.26±11.17）分，SDS評分為（54.21±11.11），仍存在較輕的不良情緒，可能與對照組中有部分患者出現(xiàn)療效反彈有關(guān)。在腋臭合并局部多汗癥的治療中，關(guān)注臨床療效的同時，也應(yīng)加強(qiáng)對患者心理狀態(tài)的評估，針對已經(jīng)出現(xiàn)的負(fù)面情緒及時疏導(dǎo)和排解，以達(dá)到身心治愈的目的。

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[收稿日期]2019-03-21

本文引用格式：帥秀蓉，袁文周，羅東. A型肉毒毒素注射聯(lián)合高頻電離子治療腋臭合并局部多汗癥的療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：33-36.