王秀日 呂志武

南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院消化內(nèi)科(518101)

急性膽囊炎發(fā)病率高，膽囊切除術(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。美國目前約有2 000萬膽囊結(jié)石患者，每年約30萬患者行膽囊切除術(shù)[1]。然而，對于高齡、基礎(chǔ)疾病多或急性加重的膽囊炎患者，早期手術(shù)會增加不良反應(yīng)和死亡的發(fā)生率。對于此類患者，緊急膽管引流可作為一種手術(shù)治療前的過渡治療或最終保守治療[2]。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)是一種臨時有效的膽囊減壓方法。然而，此項操作禁用于凝血功能嚴(yán)重異常、合并血小板減少癥或解剖結(jié)構(gòu)上難以接近膽囊的患者[3-4]。常見導(dǎo)管移位、蜂窩組織炎、氣胸、出血、瘺管形成、感染等不良反應(yīng)。此外，體外留置引流管嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

對于不能耐受手術(shù)的急性膽囊炎患者，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下透壁膽囊引流術(shù)(EUS-GBD)被認(rèn)為是一種安全、有效的膽管引流措施，其按穿刺部位的不同分為EUS引導(dǎo)下膽囊胃或膽囊十二指腸吻合術(shù)。有研究[5]表明，與PTGBD 相比，EUS-GBD操作成功率和臨床療效差異統(tǒng)計學(xué)意義，但可顯著減輕患者術(shù)后疼痛。本文就EUS-GBD的研究進(jìn)展作一綜述。

一、EUS-GBD 的發(fā)展歷史

對于不能手術(shù)的急性膽囊炎患者，PTGBD 因其及時有效的膽管減壓效果，能降低患者膿毒癥、膽囊穿孔、死亡的發(fā)生率[6]。自20世紀(jì)80年代對PTGBD進(jìn)行改進(jìn)后，因操作成功率高以及可降低患者短期死亡率等優(yōu)點，一直被廣泛用于急性膽囊炎的緊急膽管引流[7]。

EUS引導(dǎo)下胰腺假性囊腫或胰腺薄壁壞死的透壁腔內(nèi)引流在臨床上取得良好的療效，被廣泛應(yīng)用于胰腺炎等的治療。盡管早期支架存在一些缺陷，但目前腔內(nèi)金屬支架(lumen-apposing metal stent, LAMS)的應(yīng)用極大提高了EUS引導(dǎo)下透壁引流的成功率[8]。隨著介入性EUS的不斷發(fā)展，選擇性膽囊透壁引流因其可克服PTGBD的缺陷而逐漸受到重視[7]。Kwan等[9]和Lee等[10]介紹了EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃或十二指腸的膽囊引流術(shù)這一新型術(shù)式。其后有研究[11-12]應(yīng)用塑料支架行EUS-GBD并獲得成功。然而，塑料支架常見支架移位、膽汁性腹膜炎、氣腹等術(shù)后不良反應(yīng)，限制了EUS-GBD 在臨床上進(jìn)一步的應(yīng)用。隨后出現(xiàn)的自膨式金屬支架(self-expandable metal stents, SEMS)末端的凸緣設(shè)計可克服傳統(tǒng)支架在擴(kuò)張過程中容易脫出膽囊和支架移位等缺陷[13]。最后，隨著支架技術(shù)的進(jìn)步和LAMS在胰腺積液引流上的成功應(yīng)用，越來越多的研究將EUS引導(dǎo)下透壁腔內(nèi)引流的研究重點轉(zhuǎn)移至膽管引流。目前，EUS-GBD 備受國內(nèi)外內(nèi)鏡醫(yī)師的青睞，被廣泛應(yīng)用于急性膽囊炎等的緊急膽管引流中。

二、EUS-GBD操作步驟

EUS-GBD需由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。將超聲胃鏡經(jīng)口墊推進(jìn)食管, 循腔進(jìn)鏡，進(jìn)入胃或十二指腸后利用EUS模式探查膽囊位置并尋找最佳的穿刺點，即距離胃壁或十二指腸壁最短的區(qū)域。利用多普勒功能辨別穿刺區(qū)域是否有血管以避免穿刺時損傷血管。細(xì)針經(jīng)過EUS操作通道，穿破膽囊，向膽囊注射造影劑。導(dǎo)絲留置在膽囊后，拔出穿刺針，用囊腫切開刀切開通道。在EUS或X線引導(dǎo)下，將金屬支架遠(yuǎn)端緩慢在膽囊內(nèi)釋放，直至遠(yuǎn)端支架完全展開；輕輕牽拉膽囊壁使其靠近胃壁，胃鏡下再將近端支架完全展開。在此過程中，EUS發(fā)揮確定支架放置位置以及檢查有無膽汁滲漏的作用。支架放置后，連續(xù)48 h內(nèi)使用靜脈抗菌藥物并禁食，若無不良反應(yīng)發(fā)生，48 h后可恢復(fù)正常飲食。

三、EUS-GBD 納入標(biāo)準(zhǔn)

Itoi等[14]對胰腺癌伴有十二指腸浸潤的患者行內(nèi)鏡下膽管引流的研究發(fā)現(xiàn)，在行EUS引導(dǎo)下膽囊胃吻合術(shù)解除膽管梗阻前，患者需滿足以下條件：①梗阻部位在膽總管下段；②梗阻部位遠(yuǎn)離并低于膽囊管位置，膽管與膽囊相互連通；③如有十二指腸梗阻則需放置腸管支架解除梗阻；④因肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯或穿刺困難而難以在肝管內(nèi)留置支架，即不適合EUS引導(dǎo)下肝管胃吻合術(shù)。

目前認(rèn)為EUS-GBD的主要適應(yīng)證為：①不能手術(shù)而急需膽管引流的急性膽囊炎、膽囊積水、膽管炎患者，主要見于高齡和病情較重的患者；②惡性膽管梗阻患者；③膽囊功能良好且有強(qiáng)烈保留膽囊意愿的有癥狀的膽石癥患者；④接受內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)后仍未解決膽管梗阻的患者[15-19]。手術(shù)禁忌證為：①膽囊萎縮或膽囊壁增厚；②凝血功能異常；③膽囊管結(jié)石；④其他原因引起的膽囊管梗阻[20]。

四、EUS-GBD的不良反應(yīng)

EUS-GBD的主要不良反應(yīng)為敗血癥、膽囊炎復(fù)發(fā)、出血、支架移位；其他不良反應(yīng)包括腹痛、發(fā)熱、膽汁滲漏引起腹膜炎、布弗雷綜合征(Bouveret syndrome)、吸入性肺炎、胰腺感染等[15-19, 21-23]。一篇納入189例EUS-GBD治療的急性膽囊炎患者的系統(tǒng)性回顧中，術(shù)后膽囊炎復(fù)發(fā)率為5.1%，胃腸道出血發(fā)生率為2.6%，支架移位發(fā)生率為 1.1%[24]。

五、EUS-GBD的臨床進(jìn)展

1. 支架的發(fā)展：EUS-GBD的早期研究[11-12]表明，塑料支架透壁放置的成功率接近100%。然而，塑料支架釋放過程中使膽管擴(kuò)張，容易發(fā)生膽汁相關(guān)性腹膜炎[13]。SEMS在胰周積液引流中取得良好的臨床療效，逐漸應(yīng)用于EUS-GBD[25-27]。SEMS具有更大的引流管徑、更舒適的操作體驗以及良好的密閉性等優(yōu)點[28]。目前最新用于EUS-GBD的支架為LAMS，其管腔直徑10～15 mm，雙蘑菇頭形狀可吻合兩個有腔道的器官[29]。該支架的應(yīng)用減少了術(shù)后支架移位、膽汁滲漏、支架閉塞的發(fā)生率[30]。Cho等[31]用LAMS支架為22例不能手術(shù)的急性膽囊炎患者行EUS-GBD治療，21例患者操作成功，并獲得臨床癥狀緩解，其中5例患者已行PTGBD治療，在EUS-GBD操作成功后拔出PTGBD引流管，平均操作時間為11.5 min，僅1例患者出現(xiàn)支架閉塞的晚期不良事件。其后隨訪318 d，未見支架移位，1年內(nèi)支架累計通暢率為95%，證實LAMS支架行EUS-GBD治療安全、可靠。近年來，隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的普及、支架等材料學(xué)的發(fā)展，EUS-GBD所用的支架經(jīng)歷了豬尾巴塑料支架、雙蘑菇頭覆膜金屬支架，直至最新的LAMS支架，新型支架的發(fā)展解決了支架易移位的問題，使操作成功率更高，甚至有學(xué)者通過膽囊胃間的支架通道成功實現(xiàn)了保膽取石術(shù)，并取得良好的引流效果[21]。

2. 臨床研究進(jìn)展：Ge等[20]選取7例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，在施行十二指腸乳頭切開術(shù)取出膽總管結(jié)石后，在EUS引導(dǎo)下為3例患者行膽囊十二指腸吻合術(shù)治療，另外4例患者行EUS引導(dǎo)下膽囊胃吻合術(shù)治療；7例患者均于術(shù)后第1周或第2周拔出支架，鏡下可見膽囊十二指腸或膽囊胃吻合處瘺管形成，采用內(nèi)鏡通過瘺管進(jìn)入膽囊，7例患者取出膽囊結(jié)石，其中2例患者行膽囊息肉切除術(shù)，4周后采用肝膽胰脾超聲評估患者膽囊情況，7例患者均無膽囊結(jié)石殘留，所有患者的膽囊均保留良好的收縮功能。

一篇納入233例急性膽囊炎患者的meta分析中，其研究對象為不適合外科手術(shù)的膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎或非結(jié)石性膽囊炎患者、惡性膽管梗阻的患者；操作成功定義為支架兩端分別在膽囊內(nèi)、胃腔內(nèi)(或十二指腸腔內(nèi))成功釋放；臨床成功定義為在操作成功的基礎(chǔ)上急性膽囊炎臨床癥狀得到緩解。結(jié)果顯示操作成功率為93.68%,臨床成功率為92.48%,總體不良反應(yīng)發(fā)生率為18.31%[32]。

一項評估EUS-GBD替代PTGBD的臨床療效和安全性的多中心回顧性研究[33]中， 21例已行PTGBD治療的急性膽囊炎或膽管梗阻患者改行EUS-GBD治療，結(jié)果顯示19例患者治療成功，平均操作時間為(19.5±5.1) min，未見早期不良事件發(fā)生，晚期不良事件為3例，其中2例出現(xiàn)遠(yuǎn)端支架移位，1例因支架堵塞出現(xiàn)膽囊炎復(fù)發(fā)，17例患者在成功行EUS-GBD 治療后的平均7 d(2～20 d)內(nèi)拔出PTGBD引流管 ，支架平均放置時間為139 d(8～664 d)。綜上所述，對不能行手術(shù)治療且需緊急膽管引流的膽囊炎患者，EUS-GBD 替代PTGBD是有效、安全的。EUS-GBD在部分不能耐受膽囊切除術(shù)的膽囊結(jié)石患者中取得良好療效，具有創(chuàng)傷小、安全、可保留膽囊功能等優(yōu)點。但亦有一定的局限性，EUS-GBD會使胃內(nèi)容物經(jīng)支架反流至膽囊，增加膽管感染風(fēng)險和膽囊結(jié)石形成的概率。因此，對支架進(jìn)行改進(jìn)使其具有抗反流作用是將來需解決的問題之一。此外，支架放置后的拔出時間和瘺管成熟時間需更進(jìn)一步研究明確。

六、結(jié)語

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療有臨床癥狀膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有諸多不良反應(yīng)。EUS-GBD具有微創(chuàng)、操作安全、術(shù)后恢復(fù)快、引流效果好、保留膽囊功能、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[24,33-34]，其適用于不能耐受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、有保膽意愿的膽石癥患者或晚期惡性腫瘤伴遠(yuǎn)端膽管梗阻的內(nèi)鏡下保守治療[15-19,21-23]。EUS-GBD的短期不良反應(yīng)主要為膽汁滲漏、膽汁相關(guān)性腹膜炎、出血、穿孔、支架移位，遠(yuǎn)期不良反應(yīng)包括支架移位、支架閉塞等，但目前研究主要集中于近期不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期不良反應(yīng)仍需進(jìn)一步研究。EUS-GBD 穿刺部位主要為胃和十二指腸，穿刺部位選擇需在EUS下評估膽囊與胃或十二指腸的最短距離，同時需考慮穿刺難度，從而選出最佳穿刺部位，但關(guān)于兩個部位在操作難度、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、患者住院時間等方面的差異，目前尚未見研究報道。此外，EUS引導(dǎo)下保膽取石術(shù)術(shù)后是否拔出支架和支架拔出時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，EUS-GBD仍屬于新型內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)式，因其需由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作，相關(guān)研究局限于病例報道，相信隨著該技術(shù)的應(yīng)用和推廣，會使越來越多的患者獲益，并使技術(shù)逐漸走向成熟。