黃 鑫 呂農(nóng)華

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(330006)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病。根據(jù)其嚴(yán)重程度，約60%～80%考慮為預(yù)后較好的輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)，但仍有20%～40%的中重度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)或重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。SAP起病兇險(xiǎn)，病程較長(zhǎng)，死亡率高達(dá)5%～10%[1]。因此，早期規(guī)范化治療，特別是首發(fā)72 h內(nèi)的積極治療對(duì)于預(yù)防AP病情重癥化、降低患者死亡率具有極為重要的意義。本文就國(guó)內(nèi)外最新AP早期治療進(jìn)展作一概述。

一、AP診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)和預(yù)后影響因素

1. AP診斷：首先需確定患者的AP診斷是否成立。臨床上有許多疾病可能出現(xiàn)腹痛、血清淀粉酶升高、胰周滲出等表現(xiàn)，易誤診為AP；其他疾病累及胰腺亦可引起AP，如消化性潰瘍穿孔、流行性出血熱、腮腺炎、尿毒癥等。同樣，AP患者也可能因處于起病早期、存在高脂血癥等因素導(dǎo)致血清淀粉酶不高，如此時(shí)胰腺尚未出現(xiàn)影像學(xué)改變，則可能漏診AP。以下3項(xiàng)中符合2項(xiàng)即可診斷為AP：①與AP相符的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹痛)；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性大于3倍正常上限；③CT、MRI或腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)胰腺炎影像學(xué)改變[1]。

2. 嚴(yán)重程度分級(jí)：AP診斷明確后需盡早對(duì)患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估。MAP病程一般呈自限性，病死率低，預(yù)后較好，但MSAP，特別是SAP死亡率高，需盡早評(píng)估，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療。如評(píng)估顯示病情較重，可轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，甚至收入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療，以避免延誤病情。2012年修訂的亞特蘭大AP診斷分級(jí)將患者有無(wú)器官衰竭、是否存在局部并發(fā)癥和器官衰竭持續(xù)時(shí)間作為MAP、MSAP和SAP的判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。還有很多AP嚴(yán)重程度評(píng)分可用于預(yù)測(cè)患者的病情，但多數(shù)評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算方法復(fù)雜，且往往需72 h后才會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，此時(shí)患者臨床癥狀可能已較重，顯示出較差的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，如APACHE(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)Ⅱ、Glasgow、Ranson、HAPS(harmless acute pancreatitis score)以及最新推出的PASS(Pancreatitis Activity Scoring System)，PASS特異性雖較高，但敏感性較低[3]。對(duì)于早期AP嚴(yán)重程度的評(píng)估，建議采用修訂亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度分級(jí)，器官衰竭的評(píng)估采用改良Marshall評(píng)分(動(dòng)態(tài)評(píng)估呼吸、循環(huán)、腎臟功能)，結(jié)合多種評(píng)分系統(tǒng)綜合分析病情嚴(yán)重程度。

3. 預(yù)后影響因素：研究表明，高齡、合并多種疾病、出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflam-matory response syndrome, SIRS)、肥胖、血尿素氮(BUN)和(或)血細(xì)胞比容(HCT)升高、胸腹腔積液以及精神狀態(tài)的改變可能提示AP預(yù)后較差，可作為觀(guān)察病情的參考指標(biāo)[4-7]。

二、病因治療

確定AP診斷并評(píng)估其嚴(yán)重程度后，在給予積極液體復(fù)蘇等治療的同時(shí)，應(yīng)盡早明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，以避免病情進(jìn)一步發(fā)展或復(fù)發(fā)。目前我國(guó)AP患者最常見(jiàn)的三大病因是膽石癥、高脂血癥和乙醇[1]。

1. 膽石癥：膽源性胰腺炎合并急性膽管炎患者，如出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征(腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸)，甚至Reynolds五聯(lián)征(Charcot三聯(lián)征、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制)，應(yīng)行急診(24 h內(nèi))ERCP置入鼻膽管或膽管支架引流，或行Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)。對(duì)于存在膽管梗阻，但無(wú)膽管炎的AP患者，ERCP的時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議。我國(guó)2013年AP診治指南認(rèn)為，除合并膽管炎者外，有條件的單位對(duì)于SAP合并膽總管擴(kuò)張者也可考慮行急診ERCP[1]。日本2015年AP處理指南認(rèn)為存在膽管炎以及持續(xù)性膽管梗阻的患者應(yīng)行急診ERCP和Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)[8]。最新的2018年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AGA)AP處理指南建議，對(duì)于無(wú)膽管炎的急性膽源性胰腺炎患者無(wú)需行急診ERCP，因其并不能降低病死率以及多個(gè)或單個(gè)器官衰竭、胰腺感染發(fā)生率[9]。

關(guān)于急性膽源性胰腺炎患者的膽囊切除時(shí)機(jī)，相關(guān)研究顯示懷疑膽源性胰腺炎的患者在首次住院期間即完成膽囊切除術(shù)，能顯著降低膽石癥相關(guān)并發(fā)癥復(fù)發(fā)率和病死率，降低胰腺炎復(fù)發(fā)再入院率以及胰膽管并發(fā)癥發(fā)生率[10]。從腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的比例和操作難度來(lái)看，早期與延遲行膽囊切除術(shù)之間無(wú)明顯差異。因此，2018年AGA指南建議，對(duì)于急性膽源性胰腺炎患者，有條件的單位在首次住院時(shí)即應(yīng)完成膽囊切除術(shù)[9]。

2. 高脂血癥：高三酰甘油血癥(hypertrigly-ceridemia, HTG)在我國(guó)已躍升為AP的第二大常見(jiàn)發(fā)病原因。當(dāng)前把HTG引起的AP稱(chēng)為高三酰甘油血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis, HTGP)[11]。滿(mǎn)足以下任意一項(xiàng)即可診斷HTGP：①在AP診斷基礎(chǔ)上血清三酰甘油(triglyceride, TG)>11.3 mmol/L；②在AP診斷基礎(chǔ)上血清TG為5.65～11.3 mmol/L，且血清呈乳糜狀。與其他病因引起的AP相比，HTGP具有病情易重癥化、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，治療亦有其特殊性[12]。研究發(fā)現(xiàn)HTGP患者發(fā)病時(shí)的血清TG水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[13-15]，因此早期降脂治療可能減輕HTGP的病情嚴(yán)重程度，改善預(yù)后。降脂治療目標(biāo)為盡快使血清TG降至 5.65 mmol/L以下[16]。目前早期降脂方案可分為無(wú)創(chuàng)的藥物治療(胰島素、肝素等)和有創(chuàng)的血液凈化治療(血漿置換、血液濾過(guò)等)兩大類(lèi)[17]。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科胰腺疾病團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)外首次開(kāi)展了HTGP降脂治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，比較早期高容量血液濾過(guò)(high-volume hemofiltration, HVHF)與低分子量肝素(low-molecular-weight heparin, LMWH)聯(lián)合胰島素治療降脂效果的差異及其對(duì)臨床預(yù)后的影響，結(jié)果顯示HVHF治療組實(shí)現(xiàn)降脂達(dá)標(biāo)(TG<5.65 mmol/L)需時(shí)約9 h，而LMWH+胰島素治療組在48 h后方能達(dá)到降脂目標(biāo)；兩組間局部胰腺并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)率、病死率和住院時(shí)間無(wú)明顯差異，但HVHF治療組持續(xù)性器官衰竭發(fā)生率顯著高于LMWH+胰島素治療組，住院費(fèi)用為后者的2倍；對(duì)于基線(xiàn)SIRS評(píng)分≥2、被預(yù)測(cè)為SAP的患者，HVHF改善預(yù)后的作用并不優(yōu)于LMWH+胰島素[18]。該研究結(jié)果表明，雖然HVHF較之LMWH聯(lián)合胰島素方案降脂更快，但在臨床預(yù)后和費(fèi)用方面并不優(yōu)于后者。LMWH聯(lián)合胰島素降脂方案有效且費(fèi)用更低、簡(jiǎn)便易行，可在各級(jí)醫(yī)院使用。筆者建議僅對(duì)有腎臟等器官衰竭的重癥HTGP患者采用血液凈化治療。

3. 乙醇：大量研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急性酒精性胰腺炎患者，住院期間給予相應(yīng)干預(yù)措施，如指導(dǎo)戒酒、控制飲食等，可顯著降低胰腺炎復(fù)發(fā)再入院率[9]。住院期間的治療可考慮補(bǔ)充復(fù)合維生素B、葉酸等。如患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)神志改變，需警惕戒斷綜合征可能。

三、液體復(fù)蘇

AP發(fā)病早期，因胰腺損傷致炎癥介質(zhì)和胰酶釋放入血，引起血管內(nèi)皮損傷。特別是SAP患者常因毛細(xì)血管滲漏和胰腺炎性物質(zhì)滲出，體液大量丟失，早期即出現(xiàn)低血容量性休克，如不予積極的抗休克治療，將發(fā)生多器官衰竭，這是SAP患者早期死亡的原因之一[19]。因此，所有SAP患者均應(yīng)早期積極行液體復(fù)蘇，在發(fā)病12～24 h內(nèi)進(jìn)行最為有效，超過(guò)24 h后補(bǔ)液可能作用有限。積極補(bǔ)液定義為每小時(shí)輸入250～500 mL(或5～10 mL·kg-1·h-1)等滲晶體液，建議首選乳酸鈉林格液(平衡液)[8,20-21]，也可選用0.9% NaCl溶液，大量輸液時(shí)可補(bǔ)充白蛋白(膠體液)，不推薦羥乙基淀粉作為膠體液用于液體復(fù)蘇[9,22]。對(duì)于有低血壓、少尿、皮膚濕冷等低血容量性休克表現(xiàn)者，可選用乳酸鈉林格液或0.9% NaCl溶液，以500～1 000 mL/h的速率快速靜脈補(bǔ)液，糾正低血壓。但患者存在慢性心功能不全或腎衰竭時(shí)應(yīng)限液、限速。需注意觀(guān)察輸液引起的肺水腫。入院6 h內(nèi)以及后續(xù)24 h、48 h需重新評(píng)估所需輸液量。積極液體復(fù)蘇的目標(biāo)包括三個(gè)方面。①臨床指標(biāo)：心率<120次/min，平均動(dòng)脈壓65～85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尿量>0.5～1 mL·kg-1·h-1；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：HCT<44%，BUN和血乳酸水平下降；③ICU有創(chuàng)檢測(cè)指標(biāo)：中心靜脈壓8～12 mm Hg。過(guò)度的液體復(fù)蘇可能引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)[23-24]，因此如發(fā)現(xiàn)液體復(fù)蘇過(guò)量或組織間隙水腫，可增加膠體液比例，予利尿治療，必要時(shí)給予去甲腎上腺素等血管活性藥物[20]。

四、營(yíng)養(yǎng)治療

近10年來(lái)，隨著腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)研究的增多，營(yíng)養(yǎng)支持治療的理念不斷更新發(fā)展。AP營(yíng)養(yǎng)治療的理念經(jīng)歷了從禁食讓“胰腺休息”到經(jīng)口飲食縮短病程、從經(jīng)口喂養(yǎng)流質(zhì)到首次直接固體飲食、從腸外營(yíng)養(yǎng)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸道屏障、從延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)到早期48 h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、從經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)到先經(jīng)鼻胃管、不能耐受再行經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理念更新[22]。傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為治療AP需禁食使“胰腺和腸道休息”，以免進(jìn)一步刺激胰腺分泌。近期證據(jù)則與傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)相反，表明早期飲食對(duì)AP患者有益。維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為有助于保護(hù)腸黏膜屏障、減少菌群移位，從而降低發(fā)生感染性胰周壞死以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，喚醒腸道比腸道休息更為重要[25]。2018年AGA指南分析了11項(xiàng)RCTs，結(jié)果顯示早期和延遲進(jìn)食病死率無(wú)明顯差異，但延遲進(jìn)食組胰腺壞死需干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)為早期進(jìn)食組的2.5倍，感染性胰周壞死、多器官衰竭、總體壞死性胰腺炎發(fā)生率增加[9]。我國(guó)AP多學(xué)科診治共識(shí)建議，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)在入院后3～5 d內(nèi)[20]；最新AGA指南則建議在入院24 h內(nèi)，但應(yīng)根據(jù)患者腹痛以及腸功能恢復(fù)情況制訂個(gè)體化治療方案[9]。

最新AGA指南推薦在患者能耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食，可嘗試低脂或正常脂含量，可予軟食或普食，并不一定需要從流質(zhì)飲食開(kāi)始[9]。但這可能更適用于MAP患者，MSAP和SAP患者由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因，可能無(wú)法耐受經(jīng)口飲食，需放置腸道營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。已有大量RCTs表明與腸外營(yíng)養(yǎng)(全腸外營(yíng)養(yǎng))相比，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(經(jīng)口或經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)管)者感染性胰周壞死、單器官衰竭、多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)均降低[9]。日本指南指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防感染的意義大于營(yíng)養(yǎng)支持本身，所以并不要求早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須達(dá)到機(jī)體熱量需求[8]。腹腔內(nèi)壓力高、腸功能恢復(fù)不理想，無(wú)法建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，早期也可先給予腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸功能恢復(fù)后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[21]。

既往指南原則上要求留置鼻飼管至空腸并穿過(guò)Treitz韌帶以給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。有3項(xiàng)RCTs對(duì)AP患者經(jīng)鼻胃管與鼻腸管(鼻十二指腸管或鼻空腸管)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行比較，均未發(fā)現(xiàn)兩者間病死率存在明顯差異[22]。然而，由于RCTs數(shù)量較少、參與者盲法問(wèn)題導(dǎo)致實(shí)施偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高、結(jié)局評(píng)價(jià)問(wèn)題導(dǎo)致測(cè)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高等方法學(xué)問(wèn)題，導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量較低。此外，研究對(duì)這兩種方法的安全性，包括誤吸風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注也不夠。因此，對(duì)于存在胃流出道梗阻者，還是建議經(jīng)鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[9]。

五、抗菌藥物的早期使用

AP早期抗菌藥物的使用也是一個(gè)充滿(mǎn)爭(zhēng)議的問(wèn)題。2015年日本AP處理指南指出，對(duì)于MAP患者，因其感染發(fā)生率和病死率均較低，沒(méi)有必要預(yù)防性使用抗菌藥物；對(duì)于SAP以及壞死性胰腺炎患者，早期(發(fā)病72 h內(nèi))預(yù)防性使用抗菌藥物可能有助于改善患者預(yù)后[8]。2015年意大利SAP共識(shí)指南認(rèn)為，SAP患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，但高?；颊?胰腺壞死范圍大于50%，感染風(fēng)險(xiǎn)高)可選擇碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物預(yù)防性治療[21]。2018年最新AGA指南觀(guān)點(diǎn)為，對(duì)于預(yù)測(cè)可能為SAP或壞死性胰腺炎的患者，建議不預(yù)防性使用抗菌藥物，即只要不存在感染，AP早期均不使用抗菌藥物預(yù)防性抗感染治療[9]。由于早期廣譜抗菌藥物的使用易誘發(fā)多重耐藥菌(如耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌)和繼發(fā)真菌感染等二重感染。筆者經(jīng)驗(yàn)為對(duì)合并膽管炎或膽囊炎的急性膽源性胰腺炎患者給予抗感染治療，非膽源性胰腺炎患者早期無(wú)感染證據(jù)時(shí)均不給予預(yù)防性抗感染治療。我國(guó)指南推薦的方案為：①碳青霉烯類(lèi)；②青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；③第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；④喹諾酮類(lèi)+抗厭氧菌。療程7～14 d，特殊情況下可延長(zhǎng)使用時(shí)間[1,20]。

六、器官功能維護(hù)

1. 腸功能維護(hù)：AP可引起腸黏膜損傷，而腸黏膜屏障功能的維持對(duì)于減少全身并發(fā)癥，特別是感染發(fā)生具有重要意義，因此AP早期治療需重視腸道功能的維護(hù)。早期可給予生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等促進(jìn)腸蠕動(dòng)，同時(shí)予皮硝外敷減輕腸道水腫[1,20]。如有麻痹性腸梗阻并引起腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension, IAH)，可給予新斯的明肌肉注射，但需注意患者有無(wú)相關(guān)禁忌證(癲癇、心絞痛、室性心動(dòng)過(guò)速、機(jī)械性腸梗阻、尿路梗死、支氣管哮喘等)。盡早恢復(fù)飲食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于預(yù)防腸功能衰竭具有重要意義。益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和腸道菌群失調(diào)，但目前對(duì)于是否早期給予益生菌治療存在較大爭(zhēng)議。

2. 呼吸功能支持：MSAP和SAP患者常出現(xiàn)急性肺損傷和呼吸功能衰竭，可予鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，以及胸腔積液引流、利尿減輕肺水腫等治療，以維持血氧飽和度在95%以上，并建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果。如進(jìn)展至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，則建議給予機(jī)械通氣，呼吸道分泌物多的患者可考慮行氣管鏡下肺泡灌洗治療，待病情好轉(zhuǎn)后盡早脫機(jī)，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及氣壓傷等并發(fā)癥發(fā)生[1,20]。對(duì)于是否使用激素目前爭(zhēng)議較大，筆者團(tuán)隊(duì)的研究認(rèn)為使用激素并不能降低病死率，但可改善ARDS癥狀，降低機(jī)械通氣率。

3. 腎功能支持：AP早期常因血容量不足和IAH引起腎臟血流灌注減少，進(jìn)而引起急性腎損傷或腎衰竭，早期建議通過(guò)積極的液體復(fù)蘇改善腎臟灌注，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)于有IAH的患者應(yīng)積級(jí)給予降腹內(nèi)壓干預(yù)，保護(hù)腹腔灌注壓在60 mm Hg以上。如經(jīng)上述治療措施腎功能改善不佳，可考慮持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)，其指征為急性腎衰竭，或尿量≤0.5 mL·kg-1·h-1；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官衰竭；SIRS伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，一般治療效果不佳；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病[1]。

4. 早期防治IAH/ACS：MSAP和SAP易出現(xiàn)IAH，部分SAP患者甚至可出現(xiàn)ACS。腹腔內(nèi)壓力升高主要是由腸麻痹時(shí)腸道積氣、積液、腹腔內(nèi)大量壞死組織和液體滲出所致；其次，大量蛋白丟失致腹壁水腫、彈性下降，腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)器官的病理性腫大也可使腹內(nèi)壓急劇升高；同時(shí)，在治療和搶救過(guò)程中，大量輸血、輸液使細(xì)胞外液容量增加，最終導(dǎo)致IAH/ACS發(fā)生[26]。臨床治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩方面。非手術(shù)治療包括：①給予大黃、芒硝通便，麻痹性腸梗阻患者加用新斯的明促進(jìn)腸蠕動(dòng)，盡早給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維護(hù)腸黏膜屏障功能；②置入鼻胃管胃腸減壓，肛管減壓；③經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流腹腔積液；④鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減輕腹壁肌肉張力，必要時(shí)行神經(jīng)肌肉阻滯；⑤如有組織水腫考慮系液體過(guò)多所致，可限制液體攝入，予利尿或血液超濾，減輕組織水腫；⑥休克患者給予升壓藥以維持腹腔灌注壓。如非手術(shù)治療無(wú)效，存在持續(xù)腹內(nèi)壓>25 mm Hg伴有新發(fā)器官衰竭，特別是合并胰腺包裹性壞死腔內(nèi)出血的患者，因引流不暢，經(jīng)多學(xué)科討論可選擇剖腹減壓術(shù)[20-21]。

七、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，對(duì)于AP的早期治療，首先應(yīng)明確診斷，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，注意影響預(yù)后的因素。重癥患者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診綜合性醫(yī)院，即有ICU、影像醫(yī)學(xué)科、能行內(nèi)鏡超聲、ERCP、血管介入操作、能處理胰腺壞死的醫(yī)院。早期主要治療原則包括：積極液體復(fù)蘇，但需動(dòng)態(tài)評(píng)估，避免液體過(guò)量；合并膽管炎者行急診ERCP；盡早經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療[27]；早期不建議預(yù)防性使用抗菌藥物，有感染證據(jù)時(shí)可遵循降階梯治療原則使用抗菌藥物；對(duì)于AP引起的器官衰竭，應(yīng)早期給予維護(hù)支持治療，重視早期腸道功能衰竭的防治。