劉國秋　譚宗梅　徐銘

[提 要]隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性病的發(fā)病率逐年升高，慢性病需要長期的藥物治療，如果一直在醫(yī)院中治療，不僅不利于患者的身心健康恢復(fù)，還會加重家庭和社會的負(fù)擔(dān)。家庭醫(yī)生制度的建立可以促進(jìn)社區(qū)居民養(yǎng)成良好的健康生活方式，還可以合理有效地分配醫(yī)療資源。傳統(tǒng)的家庭醫(yī)生簽約模式由于存在"簽而不約、利用率低"等問題，從而使得這個模式無法有效地運行并服務(wù)好社區(qū)居民。通過互聯(lián)網(wǎng)的運用可以為家庭醫(yī)生模式的推廣提供新的發(fā)展思路。

[關(guān)鍵詞]互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療;家庭醫(yī)生;服務(wù);慢性病

[作者簡介]劉國秋（1982—），女，贛南醫(yī)學(xué)院人文社會科學(xué)學(xué)院副教授，研究方向為衛(wèi)生管理、社會保障;譚宗梅（1962—），男，贛南醫(yī)學(xué)院馬克思主義學(xué)院教授，研究方向為衛(wèi)生管理、紅色文化;徐 銘（1996—），女，贛南醫(yī)學(xué)院人文社會科學(xué)學(xué)院本科生，研究方向為衛(wèi)生管理。（江西贛州 341000）

[基金項目]國家社科基金一般項目“中央蘇區(qū)衛(wèi)生管理研究”（14XGL006）;江西省贛州市社會科學(xué)研究課題“贛州市家庭醫(yī)生慢性病簽約服務(wù)接受度調(diào)查研究”（19239）

2016年國家衛(wèi)健委在《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》中指出要積極運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，2018年再次強調(diào)將互聯(lián)網(wǎng)診療技術(shù)運用于家庭醫(yī)生簽約，助力健康中國戰(zhàn)略?，F(xiàn)階段，我國正逐步實施“大健康”戰(zhàn)略，居民的健康理念也由生理健康向“生理-心理-社會”的方向發(fā)展。文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)對互聯(lián)網(wǎng)背景下的家庭醫(yī)生服務(wù)研究較少，相關(guān)的研究主要為互聯(lián)網(wǎng)平臺的設(shè)計和建設(shè)。而慢性病簽約服務(wù)的研究方更多傾向于患者對簽約后服務(wù)使用的滿意度，很少涉及患者或居民對模式接受度的研究或調(diào)查。目前，家庭醫(yī)生簽約模式多存在“簽而不約”、“一人簽全區(qū)”等問題，而“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的運用可為家庭醫(yī)生相關(guān)模式地有效運行提供一些新的解決思路。本次研究選擇贛州某區(qū)的居民開展調(diào)查，從居民的角度分析對“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約模式接受度，同時分析影響接受度的原因以及如何提高社區(qū)居民接受度。

一、“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀分析

（一）基本情況

1.問卷回收情況

本次問卷共發(fā)放225份，回收225份，回收率100%。其中有效問卷222份，有效率98.7%。在222份有效問卷中，20歲以下11人占5%，20～29歲88人占39.6%，30～39歲59人占26.6%，40～49歲35人占15.8%，50～59歲22人占9.9%，60歲以上7人占3.1%。

此次問卷的調(diào)查對象主要為20-50歲的人群。選擇原因：新模式的接受度，需要調(diào)查使用該模式的潛在人群和對互聯(lián)網(wǎng)操作有了解的人群。

2.患者日常就醫(yī)習(xí)慣和原因

在調(diào)查人群當(dāng)中，發(fā)生疾病時有60%的人選擇去大醫(yī)院就診，23%選擇去社區(qū)醫(yī)院就診，15%選擇自己判斷病情服藥，極少數(shù)人群選擇專門的APP或網(wǎng)站上在線問診。從年齡分布來看，相比其他年齡段來說20～39歲之間的年輕人更愿意選擇在網(wǎng)上查詢或是選擇在線問診;而其他年齡段則更愿意選擇先去大醫(yī)院就診，其次是社區(qū)醫(yī)院或者自行判斷，最后才選擇專門的APP或醫(yī)療網(wǎng)站問診。

其中選擇去大醫(yī)院就診的人覺得大醫(yī)院值得信賴，小病治療起來比較快速;選擇去社區(qū)醫(yī)院和自己判斷病情的人群認(rèn)為小病治療起來比較方便，無需去大醫(yī)院就診，且相比較大醫(yī)院來說經(jīng)濟(jì)實惠、就診時間短;而選擇百度、谷歌查詢以及專門APP問診的人群認(rèn)為這種方式比較方便實惠，自己比較信賴。（如表1所示）

綜上所述，在被調(diào)查人群中，大部分人的就醫(yī)習(xí)慣依舊是“有病找三甲醫(yī)院，三甲醫(yī)院找主任”，但是，也有部分年輕人愿意使用互聯(lián)網(wǎng)來判斷自己的病情。

3.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用情況

分析發(fā)現(xiàn)，在相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)診療項目中，智能導(dǎo)診、預(yù)約就診、在線繳費和報告單查詢大醫(yī)院門診有的項目基本上被調(diào)查的用戶都有所涉及和使用。而在線問診和視頻診療以及家中可穿戴設(shè)備的監(jiān)測使用的人數(shù)不多，只占一小部分（如表2所示）。在調(diào)查當(dāng)中，隨機抽取部分人群詢問是否有下載相關(guān)APP以及下載之后的使用情況，在詢問的48人中有6人手機中有相關(guān)的APP，但基本上都是下載后就沒有再打開APP使用。

（二）家庭醫(yī)生認(rèn)知度和對待家庭醫(yī)生診療方式的態(tài)度

1.家庭醫(yī)生認(rèn)知度

在222例有效問卷中，77%的人表示自己沒有簽約家庭醫(yī)生，6%的人表示自己不清楚簽約家庭醫(yī)生，17%的人表示自己簽約了家庭醫(yī)生。在簽約的人群中，使用過家庭醫(yī)生服務(wù)的人占一半。被調(diào)查的人群中了解和大概了解家庭醫(yī)生職責(zé)的占四分之一，而大部分人只是了解一點點。實行家庭醫(yī)生制度最大的優(yōu)勢是能夠方便群眾，益與群眾。

2.對待家庭醫(yī)生診療方式的態(tài)度

涉及到家中老人和自身的情況時，被調(diào)查者樂意接受家庭醫(yī)生模式的診療方式，如多數(shù)人覺得有老人的家庭以及手術(shù)恢復(fù)中后期有需要回家或是回社區(qū)調(diào)養(yǎng)的人有醫(yī)生提供上門診療服務(wù)很有必要。因此，被調(diào)查人群雖然對家庭醫(yī)生的概念了解不足，但是涉及到其中具體項目時，大部分人還是表現(xiàn)出有必要開展和支持的態(tài)度。

（三）對互聯(lián)網(wǎng)家庭醫(yī)生平臺的接受度

對待互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的態(tài)度，74.7%的人群認(rèn)為可以相信且方便及時，其他人則認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療存在一定的風(fēng)險性，信息容易泄露，且有可能沒有實際的效果。對于健康管理平臺和APP的建設(shè)，大部分人均予以肯定的態(tài)度，并表示愿意嘗試使用這些項目和模式，但仍有少部分人表示對該平臺不放心，覺得相關(guān)APP沒有必要。

（四）影響“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病簽約接受度的因素

1.基本情況分析

根據(jù)卡方檢驗單因素分析結(jié)果顯示，不同性別，不同年齡的人群對于互聯(lián)網(wǎng)慢性病簽約的接受情況沒有差異;家中有慢性病患者或是已經(jīng)簽約了慢性病服務(wù)的人群對于沒有患者和未簽約的人群接受度有所不同，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（如表3所示）因此，家中有慢性病患者的被調(diào)查者樂意嘗試新的模式。

2.患者平日就醫(yī)困難方面分析

對于普通患者來說，被調(diào)查者認(rèn)為，掛號困難和醫(yī)療費用高是就醫(yī)不方便的兩個因素，出行交通方面不順暢，妨礙了及時就醫(yī)也是就醫(yī)困難的一個重要方面。對于慢性病患者來說，慢性病經(jīng)常性的復(fù)診開藥比較麻煩，由于慢性病患者需要一直保持服藥頻率，所以即使醫(yī)院提供方便門診也難以滿足患者長期開藥的需求;而且對于老年患者來說，經(jīng)常去醫(yī)院就診不是很方便;此外，慢性病患者需要注意和預(yù)防的事項繁雜也是大多數(shù)被調(diào)查者選擇就醫(yī)困難的原因。由于慢性病的發(fā)病機理的多樣化，復(fù)雜化，且患者身上可能存在幾種不同類型的慢性病，所以需要注意的事項十分復(fù)雜。

3.對“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生中感興趣的項目

在“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生所擁有的眾多項目中，小病診療、健康咨詢、診前咨詢、健康檔案管理、個人健康方案、及時監(jiān)測這些項目都受到被調(diào)查者的青睞，表示想要嘗試此類服務(wù)，其中選擇最多的便是小病診療、健康咨詢和診前咨詢。（如表4所示）

4.促使居民簽約“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生的因素

在開放性的題目中，有哪些因素會促使你選擇家庭醫(yī)生。其中回答頻率最高的答案是在網(wǎng)絡(luò)上聯(lián)系家庭醫(yī)生方便快捷，而且家庭醫(yī)生就診方便，比大醫(yī)院的問診時間長，可以更好的描述病情，醫(yī)患之間的交流會更加流暢與舒適;其次，可以惠及家中老人，方便長期觀察身體健康狀況;可以在網(wǎng)上看一般疾病，方便實惠，不用擔(dān)心出行問題;還有就是不用住院，擔(dān)心醫(yī)院的衛(wèi)生問題，在家居住照顧也更加方便。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約困境分析

家庭醫(yī)生是一項惠民工程，互聯(lián)網(wǎng)是一種實用便捷的工具。二者結(jié)合有一定的益處。但是，在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在著諸多的因素制約著這一模式的發(fā)展。

（一）“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)接受較低

對于互聯(lián)網(wǎng)模式，57.2%的人選擇“愿意嘗試”的態(tài)度，表示愿意接受這樣的模式，但其中只有28.4%的人認(rèn)為可以信賴這種模式。根據(jù)調(diào)查顯示，雖然被調(diào)查者對于前期使用過的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)表示較為滿意，而且對于“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生服務(wù)所涉及到的一些新的診療項目表現(xiàn)出了比較大的興趣。但是，也有18.5%的人提出互聯(lián)網(wǎng)模式的醫(yī)療安全和信息安全方面難以保證，13.6%的人認(rèn)為非急重的疾病（如慢性?。┻x擇家庭醫(yī)生還是大醫(yī)院還得看具體情況，而不會直接選擇家庭醫(yī)生。

因此，從居民角度來看，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)接受度較低的原因在于：第一，對于醫(yī)療安全的不信任;第二，目前互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的約束，個人數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)后容易導(dǎo)致隱私的泄露;第三，有關(guān)家庭醫(yī)生簽約的宣傳方面不到位。在本次調(diào)查中，10.4%的人群表示自己對家庭醫(yī)生的職責(zé)了解，而大部分人表示只是知道一點點，甚至有27.5%的人表示完全不了解家庭醫(yī)生。此外，也有不少人提到“感覺周邊使用的人少，不敢嘗試”、“簽約費用好像很高”、“不知道醫(yī)生什么水平”等等，這些也從側(cè)面反映出宣傳工作有待加強。

（二）“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約信息化技術(shù)和政策的約束

在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在著諸多的因素制約著這一模式的發(fā)展。比如：各類標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、基層醫(yī)護(hù)資源不足、高素質(zhì)人員良莠不齊、個人信息安全保護(hù)不到位，特別是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)人員的缺乏，嚴(yán)重制約了我國家庭醫(yī)生信息化管理模式的發(fā)展進(jìn)程，目前所使用的家庭醫(yī)生的APP（如“微醫(yī)”和“西湖家醫(yī)”）單獨面對幾個省市;由國家衛(wèi)生健康委員會指導(dǎo)，《健康報》主辦的中國家醫(yī)平臺所擁有的簽約居民也僅有3，507，637個，而且到目前為止還有很多省份沒有加入進(jìn)來，在他們的網(wǎng)站上，江西省顯示只簽約3人狀態(tài)，“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生在贛州的發(fā)展還不完善。其次，由于法規(guī)限定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不能進(jìn)行首診，致使很難獲取病人，而且患者存在“慣性”，在哪里首診，復(fù)診就可能選擇同樣的地方。因此，首診地點的限制，對于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院模式的發(fā)展存在一定的影響，所以“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生模式必須有實體醫(yī)院作為掛靠，保證病人的來源。姚堯提出：互聯(lián)網(wǎng)診療系統(tǒng)的規(guī)定更加強調(diào)的是一種“信息技術(shù)屬性”，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的長期發(fā)展仍無定論，要摸索出一套真正適合我國醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀的、成熟的、多元化的形態(tài)依然需要相關(guān)文件的逐步落實。

（三）“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭簽約醫(yī)生醫(yī)療安全難以保障

家庭醫(yī)生不同于其他醫(yī)生，他們和患者之間聯(lián)系的緊密程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他醫(yī)生，在簽約之后，至少一年時間內(nèi)，家人的健康管理都由其負(fù)責(zé)。家庭醫(yī)生的工作環(huán)境也和其他醫(yī)生不相同，在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下，大部分的診療和交流基本上在互聯(lián)網(wǎng)平臺上進(jìn)行，患者病情的隨機變化和檢測設(shè)備的穩(wěn)定性都會給患者的健康帶來不確定因素。因此，需要專業(yè)素質(zhì)水平高的家庭醫(yī)生，家用監(jiān)測的穿戴設(shè)施和健康數(shù)據(jù)的上傳也需保質(zhì)保量。家庭醫(yī)生在最初簽約的時候就要全面了解患者的信息，盡量以面對面的溝通方式進(jìn)行講解溝通，定期上門查看病人的最新情況。保證診療、開藥等環(huán)節(jié)的實名制和核對制，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

三、“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭簽約醫(yī)生政策建議

（一）提高居民對家庭簽約醫(yī)生服務(wù)接受度

提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)接受度必須先讓居民有獲得感，認(rèn)為這類服務(wù)和自己是相關(guān)聯(lián)的，而不像傳統(tǒng)模式那樣追求簽約的數(shù)量，忽視居民簽約后的實際使用質(zhì)量。因為“簽約”本身是一種約束性的行為，存在于醫(yī)患雙方。我國目前的狀態(tài)是，規(guī)定家庭醫(yī)生的義務(wù)、明確居民的權(quán)利，但缺少居民應(yīng)盡的義務(wù)和家庭醫(yī)生的權(quán)利，這種單方面的簽約，無法保證將患者留在基層。同時，要加大家庭醫(yī)生服務(wù)項目的宣傳，其中最有效的宣傳方式就是通過到醫(yī)院就診時醫(yī)務(wù)人員的介紹，此外，還可以通過電視、微博和自媒體平臺等的作用。在這個基礎(chǔ)上，還要確保宣傳的廣泛性，包括服務(wù)方式和內(nèi)容以及專業(yè)水準(zhǔn)和安全保障，使家庭醫(yī)生的實際工作內(nèi)容和工作水平深入人心，全方位地展現(xiàn)出家庭醫(yī)生服務(wù)的優(yōu)勢特點，讓簽約居民在遇到疾病時主動尋求家庭醫(yī)生的幫助，促進(jìn)簽約服務(wù)長期、有效。要擴大家庭醫(yī)生服務(wù)的范圍，豐富家庭醫(yī)生簽約的形式與服務(wù)方式，并在其中體現(xiàn)出簽約居民的實質(zhì)優(yōu)惠。

（二）提高家庭醫(yī)生簽約信息技術(shù)水平和信息安全

互聯(lián)網(wǎng)平臺的出現(xiàn)可以很好的將優(yōu)質(zhì)資源下沉，小病不用再跑大醫(yī)院，不再有“候診三小時，問診三分鐘”的現(xiàn)象發(fā)生，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的作用，提高資源利用率，讓大醫(yī)院進(jìn)行疑難雜癥的診治，以提高對疾病的診療水平。張繼孔等提出若想加快推進(jìn)分級診療的建設(shè)，首當(dāng)其沖的就是利用信息化、數(shù)字

化技術(shù)推進(jìn)家庭醫(yī)生智能化建設(shè)。通過醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)，個人健康檔案的互通，讓大醫(yī)院的醫(yī)生在診治的同時能夠了解到患者平時的健康狀況，不但使得診療過程更加順暢有效，而且讓家庭醫(yī)生在參與基本公共衛(wèi)生和健康管理時能共享到大醫(yī)院的診療信息，讓個人健康檔案真正的發(fā)揮作用，實現(xiàn)全程的健康管理。提高電子健康檔案的患者個人信息安全，保證每個相聯(lián)醫(yī)院的信息平臺與外界網(wǎng)絡(luò)的隔斷，提高接觸資料的人員的職業(yè)道德。

（三）保障家庭簽約醫(yī)生權(quán)利和提高服務(wù)水平

通過深化對簽約居民的精細(xì)化分類管理，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力的同時，利用信息化技術(shù)破解醫(yī)療轉(zhuǎn)診路徑中“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”的難題，利用家庭醫(yī)生的咨詢服務(wù)幫助缺乏醫(yī)學(xué)知識的百姓選擇合適的就診機構(gòu)，并獲得持續(xù)、有效的健康指導(dǎo)和人性化關(guān)懷服務(wù)，讓家庭醫(yī)生與簽約居民之間建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的服務(wù)關(guān)系。同時從家庭醫(yī)生的權(quán)利方面考慮，要合理增加家庭醫(yī)生的收入、提高家庭醫(yī)生的社會地位。

“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約模式被人們所期待。全新的互聯(lián)網(wǎng)協(xié)作方式可逐步讓醫(yī)療資源配置效率得到改善，還可有效減少醫(yī)療資源的錯配、無效配置現(xiàn)象;互聯(lián)網(wǎng)激發(fā)出的創(chuàng)新紅利也有助于調(diào)動醫(yī)改主體的創(chuàng)業(yè)熱情，為醫(yī)改激發(fā)巨大的可能空間。醫(yī)療機構(gòu)可借助互聯(lián)網(wǎng)工具進(jìn)行就醫(yī)流程再造及提高服務(wù)效率，從而幫助完善服務(wù)流程，解構(gòu)傳統(tǒng)的醫(yī)療模式。在互聯(lián)網(wǎng)連接的相關(guān)平臺上，通過醫(yī)保卡或身份證的認(rèn)證，確保每位患者的健康檔案和數(shù)據(jù)，確保家庭醫(yī)生和醫(yī)藥購買以及配送的透明化。

如何改善APP，避免現(xiàn)在市面上同質(zhì)化嚴(yán)重但是無法有效保護(hù)隱私和亂收問診費用的問題，以及如何提高患者的簽約和使用的積極性。雖說居民的態(tài)度是一方面，在居民愿意接受的模式下，政府和醫(yī)療機構(gòu)指定的政策和診治流程也需要同步制訂。相信在政府的支持下，通過社會資本以及各方的努力，“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生管理模式將日趨完善，為廣大群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

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[責(zé)任編輯：朱晨光]