陳偉兵 戴勇 葉春梅 張燕

[摘要] 目的 研究錨釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的臨床效果。 方法 方便選擇2014年3月—2017年9月期間于該院骨科接受治療的交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者50例，入組患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)倒“L”形入路切開(kāi)復(fù)位，使用錨釘內(nèi)固定治療，術(shù)后使用石膏托固定膝關(guān)節(jié)屈曲30°（4周），將石膏拆除外固定適時(shí)鍛煉膝關(guān)節(jié)屈膝功能。結(jié)果 50例患者中，完成隨訪共48例，患者于術(shù)后2～4個(gè)月骨性，平均（3.02±1.01）個(gè)月;術(shù)前評(píng)分為（45.32±3.45）分，術(shù)后為（89.67±5.67）分，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=46.991，P=0.000）;其中優(yōu)30例、良15例、可3例，優(yōu)良率為93.75%（45/48）。 結(jié)論 行膝后內(nèi)側(cè)“L”形入路經(jīng)錨釘內(nèi)固定方法治療交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者療效相當(dāng)，且內(nèi)固定可靠、安全性高、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，有利于促使膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折;膝關(guān)節(jié);錨釘;內(nèi)固定

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）10（a）-0079-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of internal fixation with anchor for the treatment of posterior cruciate ligament avulsion fracture of the humerus. Methods Convenient selected a total of 50 patients with avulsion fractures of the cruciate ligament and humeral fractures who underwent orthopedics in the hospital from March 2014 to September 2017 were enrolled. The patients underwent open reduction through the L-shaped approach of the knee joint. The anchor was used for internal fixation， and the knee joint was flexed for 30 degree （4 weeks） after the operation. The gypsum was removed and externally fixed to exercise the knee flexion function. Results Of the 50 patients， 48 patients were followed up. The patients were bony at 2 to 4 months after surgery， with an average of （3.02±1.01） months. The preoperative score was （45.32±3.45） points and the postoperative rate was （89.67±5.67）points. There were statistically significant differences in knee joint scores before and after surgery （t=46.991， P=0.000）. Among them， 30 cases were excellent， 15 cases good， and 3 cases fair. The excellent and good rate was 93.75% （45/48）. Conclusion The posterior medial "L" shaped approach for the treatment of cruciate ligaments with avulsion fractures of the cruciate ligaments is effective， and the internal fixation is reliable， the safety is high， the knee joint is stabilized， and the knee joint function recovery is promoted.?

[Key words] Cruciate ligament tibiofibular avulsion fracture; Knee joint; Anchor; Internal fixation

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是人體關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的關(guān)鍵穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其中交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一[1]。隨著我國(guó)交通事業(yè)、體育運(yùn)動(dòng)等方面的興起，高能量損傷引發(fā)PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折發(fā)生率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)[2]。若患者未得到及時(shí)和正確的治療，后期會(huì)因?yàn)閺?fù)位困難或者是復(fù)位不全導(dǎo)致PCL易松動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，引發(fā)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響膝關(guān)節(jié)功能的正常運(yùn)行，阻礙個(gè)人活動(dòng)[3-4]。該次研究方便選擇該院骨科2014年3月—2017年9月期間接受治療的PCL止點(diǎn)撕脫性骨折患者50例，探究錨釘內(nèi)固定治療對(duì)該類(lèi)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇于該院骨科接受治療的交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者50例為該次研究主體，入組患者均經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn);患者及其家屬知情該次研究，且患者自愿簽署知情同意書(shū)。男31例、女19例;年齡19～50歲，平均（30.23±1.90）歲;受傷原因：交通事故骨折38例、運(yùn)動(dòng)意外骨折12例。入組患者均通過(guò)X線片、CT三維重建檢查，針對(duì)診斷不確定的患者還開(kāi)展MRI檢查。從檢查結(jié)果分析得知，C線片觀察到患者脛骨平臺(tái)后緣為撕脫性骨折，呈現(xiàn)為新鮮骨折;骨折移位程度如下：Ⅱ度25例、Ⅲ度25例（見(jiàn)圖1）;CT三維重建可見(jiàn)骨塊大小、移位情況;MRI檢查發(fā)現(xiàn)合并半月板損傷10例、合并側(cè)副韌帶損傷8例。此外50例患者存在不同程度的膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限且壓痛明顯。

1.2 ?方法 ?

1.2.1 ?手術(shù)方法 ?入組患者均接受要椎管內(nèi)和連續(xù)硬膜外麻醉，待麻醉起效后，患者取俯臥位，其中8例合并半月板損傷取仰臥位，予以患肢大腿根部孔氣囊止血戴上止血帶。借助關(guān)節(jié)鏡探查患肢膝關(guān)節(jié)具體情況，清理關(guān)節(jié)腔，8例患者中其中5例開(kāi)展半月板縫合術(shù)，另外3例開(kāi)展半月板修整術(shù);接著將患者調(diào)整位俯臥位，患肢屈曲為30°，沿著皮紋取膝后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，長(zhǎng)度約為6～10 cm，注意不要使得腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)受損，從腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與半膜肌間隙進(jìn)入;實(shí)施剝離，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同腘血管、神經(jīng)一起牽向外側(cè)，將關(guān)節(jié)囊顯現(xiàn)后，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，清理骨折斷端;采取克氏針（1.5 mm）在骨塊中央鉆1～2個(gè)孔，留作錨釘?shù)目p線穿過(guò)骨塊;選擇合適的2枚帶線錨釘在骨塊下擰入脛骨平臺(tái)，將所帶的線穿過(guò)骨塊的中央孔，屈曲膝關(guān)節(jié)復(fù)位骨塊，使用直徑克氏針（1.5 mm）做臨時(shí)固定。接著分別將錨釘所帶的線在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶內(nèi)做“8”字縫合，固定膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和骨塊。觀察骨折塊對(duì)位對(duì)線良好后，將臨時(shí)固定克氏針取出，沖洗創(chuàng)面，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉創(chuàng)面。針對(duì)合并內(nèi)側(cè)副韌帶5例以及外側(cè)副韌帶2例斷裂患者，切開(kāi)、縫合副韌帶或采取帶線錨釘做止點(diǎn)重建修復(fù);使用石膏托固定膝關(guān)節(jié)屈曲約為30°。

1.2.2 ?術(shù)后處理措施 ?術(shù)后第1天，鼓勵(lì)患者開(kāi)展股四頭肌收縮功能鍛煉，開(kāi)展簡(jiǎn)單的足、踝屈伸運(yùn)動(dòng);術(shù)后4周到院去除石膏外固定，指導(dǎo)患者開(kāi)展膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度最好控制在10°～40°范圍內(nèi)，借助雙拐杖，患肢不負(fù)重狀態(tài)下練習(xí);術(shù)后6周后，強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉，角度控制在30°～120°范圍內(nèi);術(shù)后8～12周根據(jù)骨折愈合情況鼓勵(lì)患者將拐杖去掉練習(xí)行走，最大限度恢復(fù)骨折前的膝關(guān)節(jié)功能。

1.3 ?觀察指標(biāo)

評(píng)估患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及穩(wěn)定性，總評(píng)分30分，其中評(píng)分≥27分為優(yōu);20～26分視為良;10～19分視為可。該次研究隨訪24個(gè)月。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

該次研究50例患者中，完成隨訪共48例，隨訪24個(gè)月;患者于術(shù)后2～4個(gè)月骨性，平均（3.02±1.01）個(gè)月，見(jiàn)圖2。術(shù)后無(wú)神經(jīng)血管損傷、切口感染等并發(fā)癥，且無(wú)明顯的膝關(guān)節(jié)松動(dòng)情況。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)前評(píng)分為（45.32±3.45）分，術(shù)后為（89.67±5.67）分，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=46.991，P=0.000）;其中優(yōu)30例、良15例、可3例，優(yōu)良率為93.75%（45/48）。

3 ?討論

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶（PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的診斷中，關(guān)于單純膝PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折在臨床上并不常見(jiàn)，因此全面了解其損傷機(jī)制，才能更好地為患者提供良好的治療方案[5-6]。根據(jù)臨床實(shí)踐可知[7]，由于脛骨近端突然受到高能量撞擊導(dǎo)致PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，或者是由于暴力導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)突然性過(guò)伸損傷，造成前交叉韌帶斷裂，若同時(shí)伴有內(nèi)旋或外旋的撞擊，更易使得半月板、側(cè)副韌帶受損。為患者診斷時(shí)，要全面了解患者病史，對(duì)其體格展開(kāi)全面檢查，掌握患者損傷結(jié)構(gòu)、組織等情況。膝PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折后抽屜試驗(yàn)顯示為陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶前抽屜試驗(yàn)呈現(xiàn)為陽(yáng)性，其他韌帶是否存在損傷較難判斷，在檢查中不易被發(fā)現(xiàn)，這可能與患者當(dāng)時(shí)較為疼痛相關(guān)，難以配合完成各種檢查，導(dǎo)致檢查未到位[8-11]。開(kāi)展常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，可觀察到患者骨折情況，再借助CT三維重建檢查，對(duì)骨折塊大小、位移進(jìn)行了解，若對(duì)患者診斷還存在疑問(wèn)，則可再進(jìn)行MRI檢查，或者是患者接受手術(shù)修復(fù)時(shí)開(kāi)展膝關(guān)節(jié)鏡檢查。該次研究結(jié)果顯示合并半月板損傷共10例，合并側(cè)副韌帶損傷8例，患者M(jìn)RI檢查中觀察患者伴有股骨端關(guān)節(jié)面有挫傷水腫、關(guān)節(jié)積液等，經(jīng)全面了解患者傷情，才能制定復(fù)合患者的治療方案，減少組織損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

相關(guān)報(bào)道提示[12-13]，PCL是阻止脛骨上段后移95%的主要部位，還可限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、選擇和側(cè)方活動(dòng);同時(shí)也是膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)中最為強(qiáng)大的部分，其強(qiáng)度是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的2倍。也有部分研究提出[14]，PCL功能缺失后造成的困難遠(yuǎn)比膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂更為嚴(yán)重，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折Ⅱ度、Ⅲ度均可實(shí)施手術(shù)治療。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)于手術(shù)固定方式存在較大的爭(zhēng)議，內(nèi)固定方式包括鋼絲、空心螺釘、可吸收螺釘?shù)?。手術(shù)入路通常選擇后內(nèi)側(cè)入路，部分實(shí)施關(guān)節(jié)鏡修復(fù)，均有其優(yōu)缺點(diǎn)。與此同時(shí)，還要視手術(shù)者操作技能水平、患者骨折情況而定，做好固定是治療的基礎(chǔ)，還要盡量恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。該次研究中采取雙線錨釘內(nèi)固定，該固定方式具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①無(wú)需行二次手術(shù)取出內(nèi)固定;②抗拉力較強(qiáng)，固定縫合后幾乎不會(huì)發(fā)生松動(dòng)的情況，固定效果良好;③固定、縫合時(shí)間較短，創(chuàng)傷少[15]。采取后內(nèi)側(cè)開(kāi)放手術(shù)入路，可有效保護(hù)腘窩神經(jīng)，減少血管損傷，防止切斷腘肌腱，有利于降低關(guān)節(jié)囊損傷程度，還能將骨折塊顯露方便開(kāi)展內(nèi)固定手術(shù)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的改革，臨床醫(yī)學(xué)越來(lái)越注重生物-心理-社會(huì)模式，手術(shù)是促PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者康復(fù)的第一步，治療最終目的是讓患者恢復(fù)正常生活與工作。膝關(guān)節(jié)是人體最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，術(shù)后需要接受綜合康復(fù)訓(xùn)練[16]?，F(xiàn)階段眾多醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為[17]，內(nèi)固定后越早參與膝關(guān)節(jié)功能鍛煉康復(fù)效果越佳。該次研究中PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折一般伴有半月板，伴有其他韌帶損傷，需要石膏托固定膝關(guān)節(jié)屈曲30°，固定時(shí)間約4周，在良好的內(nèi)固定下指導(dǎo)患者開(kāi)展股四頭收縮功能鍛煉，開(kāi)展簡(jiǎn)單足、踝被動(dòng)運(yùn)動(dòng);待韌帶愈合后將石膏托拆除，堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則開(kāi)展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)前評(píng)分為（45.32±3.45）分，術(shù)后為（89.67±5.67）分。說(shuō)明手術(shù)療效確切。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為93.75%。該研究結(jié)果與李建赤等人[18]研究結(jié)果膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.70%基本一致。但需注意，太早的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉不利于斷裂韌帶的恢復(fù)，導(dǎo)致骨折塊發(fā)生位移，造成骨折部位二次損傷[19]。為患者拆除石膏托，注意觀察患者心理變化，鼓勵(lì)患者參與功能鍛煉，術(shù)后6周強(qiáng)化患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉。術(shù)后1～2周返院復(fù)查，正確評(píng)估患者骨折愈合情況，針對(duì)依從性較差的患者要強(qiáng)化健康教育，說(shuō)明復(fù)查的重要性，督促患者參與功能鍛煉，護(hù)理人員要定期開(kāi)展隨訪工作，紀(jì)錄患者康復(fù)進(jìn)展[20]。

綜上所述，錨釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者療效甚佳，術(shù)后鼓勵(lì)患者參與功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，促使患者回歸家庭與社會(huì)，保護(hù)患者的身心健康。鑒于該次研究樣本量較少，數(shù)據(jù)可能存在差異，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量做深一步分析。

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（收稿日期：2019-07-02）