羅建云，劉睿，文小苗，周保姣

儋州市人民醫(yī)院泌尿外科，海南 儋州 571700

膀胱癌為臨床常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，多見(jiàn)于老年男性。近年來(lái)，隨著人們生活方式的變化，膀胱癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。臨床中，多數(shù)膀胱癌患者就診時(shí)已處于中晚期，惡性程度較高，預(yù)后較差。晚期膀胱癌患者失去了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，因此給予放療、化療或者放療聯(lián)合化療的治療方案，以控制病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1-2]。晚期膀胱癌患者受到腫瘤以及放療、化療的影響，不僅會(huì)出現(xiàn)恐懼、抑郁以及焦慮等嚴(yán)重心理障礙，還會(huì)造成患者嚴(yán)重軀體不適，對(duì)患者生理、心理狀態(tài)造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[3]。Tutton等[4]提出了護(hù)理領(lǐng)域中的希望理論模型，該理論認(rèn)為人會(huì)受到目標(biāo)驅(qū)動(dòng)，希望是能夠?qū)崿F(xiàn)某一目標(biāo)的信仰，屬于內(nèi)在心理力量。希望是人積極應(yīng)對(duì)壓力的重要策略，研究顯示，在疾病治療以及康復(fù)過(guò)程中，希望發(fā)揮了重要作用，能夠緩解患者的應(yīng)激狀態(tài)[5]。本研究分析了希望療法對(duì)行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者生活質(zhì)量及癥狀困擾的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月至2019年6月儋州市人民醫(yī)院收治的晚期膀胱癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查、病理檢查以及膀胱鏡檢查確診為膀胱癌；②均接受適形放療聯(lián)合化療；③TNM分期為Ⅲb期或Ⅳ期；④年齡＞18歲；⑤卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分＞60分；⑥言語(yǔ)表達(dá)及意識(shí)均清楚；⑦患者及其家屬均對(duì)治療、護(hù)理方案表示知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物濫用；②伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病或重要器官功能障礙等；③存在語(yǔ)言表達(dá)、認(rèn)識(shí)能力或視力障礙、聽(tīng)力障礙、精神障礙、肢體功能障礙；④學(xué)歷為小學(xué)以下。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入77例晚期膀胱癌患者，按干預(yù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組40例，男29例，女11例；年齡41～68歲，平均年齡（54.56±5.27）歲；TNM分期：Ⅲb期22例，Ⅳ期18例；病理類(lèi)型：鱗狀細(xì)胞癌3例，未分化癌4例，移行上皮癌33例；文化程度：初中及以下15例，高中及以上25例。對(duì)照組37例，男性28例，女性9例；年齡42～69歲，平均年齡（54.29±5.46）歲；TNM分期：Ⅲb期21例，Ⅳ期16例；病理類(lèi)型：鱗狀細(xì)胞癌3例，未分化癌3例，移行上皮癌31例；文化程度：初中及以下13例，高中及以上24例。兩組患者臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療及干預(yù)方法

所有患者均接受適形放療聯(lián)合化療，采用飛利浦公司Pinnyrle 3型放療計(jì)劃系統(tǒng)及醫(yī)科達(dá)直線加速器15 MV X線進(jìn)行放療，給予吉西他濱、順鉑化療。對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)，包括健康宣教、飲食干預(yù)、不良反應(yīng)觀察及處理、心理干預(yù)，每周復(fù)查肝腎功能、心電圖以及血常規(guī)等。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者給予希望療法干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 成立希望療法干預(yù)小組 成立希望療法干預(yù)小組，包括護(hù)士長(zhǎng)、腫瘤科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、心理咨詢(xún)師、主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，共同制訂希望療法干預(yù)計(jì)劃及內(nèi)容；腫瘤科醫(yī)師、放射科醫(yī)師分別負(fù)責(zé)化療及放療方案，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)希望療法管理，主管護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)科室護(hù)理人員具體實(shí)施希望療法干預(yù)方案，心理咨詢(xún)師對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)。共進(jìn)行4周的干預(yù)，將整個(gè)干預(yù)過(guò)程分為4個(gè)階段。

1.2.2 第1階段 評(píng)估階段，干預(yù)時(shí)間為第1周，將40例患者按照入院順序分為8個(gè)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)5例患者；每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員之間自我介紹，相互了解，告知患者護(hù)患微信平臺(tái)以及病友微信群，將患者納入微信群管理；主管護(hù)師向團(tuán)隊(duì)成員講解建立團(tuán)隊(duì)的目的及意義，協(xié)助患者建立團(tuán)隊(duì)意識(shí)；主管護(hù)師通過(guò)“一對(duì)一”的方式對(duì)患者希望水平、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知情況等進(jìn)行評(píng)估，以進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。

1.2.3 第2階段 探索希望階段，干預(yù)時(shí)間為第2周，讓患者陳述自己的沮喪、期望、疑問(wèn)以及焦慮等心情，主管護(hù)師要耐心傾聽(tīng)患者對(duì)腫瘤及希望的認(rèn)知，相互討論悲觀抑郁、希望對(duì)于自身病情的影響，找出影響患者希望水平的因素；主管護(hù)師引導(dǎo)患者明確希望對(duì)于自身健康的價(jià)值，幫助患者樹(shù)立堅(jiān)定勇敢等積極信念。同時(shí)，發(fā)放相關(guān)文字資料、宣傳冊(cè)等，做好患者的健康教育；指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)并掌握理性思維技巧，告知患者情緒、意志、性格以及保持希望對(duì)疾病、生理的影響，對(duì)于身體狀況較差的患者，告知其保持輕松的心情可以有助于改善心理及生理功能；同時(shí)，讓患者參與制訂干預(yù)計(jì)劃，以加強(qiáng)患者的自我管理能力。

1.2.4 第3階段 樹(shù)立希望階段，干預(yù)時(shí)間為第3周，引導(dǎo)患者加強(qiáng)交流，除了家屬可以邀請(qǐng)與患者關(guān)系密切的朋友參與活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持，向患者家屬及朋友講解心理因素對(duì)患者心理及生理的影響，告知家屬及朋友要耐心傾聽(tīng)患者傾訴，對(duì)患者心理、行為變化等要理解并體諒；給予患者鼓勵(lì)和關(guān)愛(ài)，共同營(yíng)建良好的社會(huì)支持氛圍，以緩解不良情緒，提高患者幸福感；同時(shí)，指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員之間加強(qiáng)交流，傾訴對(duì)腫瘤的看法，主管護(hù)師引導(dǎo)患者樹(shù)立堅(jiān)定的信念。

1.2.5 第4階段 希望延續(xù)階段，干預(yù)時(shí)間為第4周，增加患者的文娛活動(dòng)，以團(tuán)隊(duì)為主指導(dǎo)患者參加喜歡的文娛活動(dòng)，包括聽(tīng)音樂(lè)、養(yǎng)花草、繪畫(huà)、下棋等，根據(jù)患者身體情況，可以進(jìn)行適宜的有氧運(yùn)動(dòng)，包括慢走、打太極拳等；同時(shí)，教會(huì)患者靜坐冥想、肌肉放松、呼吸訓(xùn)練等簡(jiǎn)單的身心放松方法，幫助患者重新審視生命存在的意義與目標(biāo)，讓患者享受生命點(diǎn)滴樂(lè)趣，盡可能提升患者希望水平。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前后比較兩組患者的生活質(zhì)量、癥狀困擾、希望水平。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[6]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，GQOLI-74包括物質(zhì)功能、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能4個(gè)維度，由20個(gè)因子74個(gè)條目組成，每個(gè)條目采取5級(jí)（1～5分）評(píng)分法，各因子粗分最低為4分，最高為20分，每個(gè)維度換算為0～100分，各維度得分相加為GQOLI-74總分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。采用記憶癥狀評(píng)估量表（memorial symptom assessment scale，MSAS）[7]對(duì)患者癥狀困擾程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，MSAS包括心理癥狀困擾、生理癥狀困擾、總困擾指數(shù)3個(gè)維度，由32個(gè)條目組成，采取4級(jí)（1～4分）評(píng)分法，各維度得分為條目總得分除以條目數(shù)后的均分，得分越高表示患者癥狀困擾越嚴(yán)重。采用Herth希望量表（Herth hope index，HHI）[8]對(duì)患者希望水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，HHI包括與他人保持密切關(guān)系、采取積極行動(dòng)、對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)積極態(tài)度3個(gè)維度，共12個(gè)條目組成，采取4級(jí)（1～4分）評(píng)分法，得分越高表示患者希望水平越高。記錄并比較兩組患者白細(xì)胞減少、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后希望水平的比較

干預(yù)前，兩組患者與他人保持密切關(guān)系、采取積極行動(dòng)、對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)積極態(tài)度維度評(píng)分以及HHI總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者與他人保持密切關(guān)系、采取積極行動(dòng)、對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)積極態(tài)度維度評(píng)分以及HHI總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 干預(yù)前后癥狀困擾程度的比較

干預(yù)前，兩組患者心理癥狀困擾、生理癥狀困擾及總困擾指數(shù)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者心理癥狀困擾、生理癥狀困擾及總困擾指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者物質(zhì)功能、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能評(píng)分以及GQOLI-74總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者物質(zhì)功能、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能評(píng)分以及GQOLI-74總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表1 干預(yù)前后兩組患者HHI評(píng)分的比較

表2 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)SAS評(píng)分的比較

表3 干預(yù)前后兩組患者GQOLI-74評(píng)分的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者白細(xì)胞減少、肝功能不全及血小板減少發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 希望療法對(duì)行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者希望水平的影響

希望是個(gè)體實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信念，是積極的自信心。臨床相關(guān)研究指出，提升惡性腫瘤患者的希望水平有助于改善其機(jī)體功能、治療耐受性以及自我管理能力，并能夠讓患者以積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)腫瘤[9-10]。van der Biessen等[11]的研究顯示，隨著時(shí)間推移，晚期惡性腫瘤患者的希望水平呈降低趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者與他人保持密切關(guān)系、采取積極行動(dòng)、對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)積極態(tài)度維度評(píng)分以及HHI總分均明顯高于對(duì)照組，表明希望療法干預(yù)可顯著提升行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者的希望水平。

3.2 希望療法對(duì)行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者癥狀困擾的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者心理癥狀困擾、生理癥狀困擾以及總困擾指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組，表明希望療法可以減輕行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者的癥狀困擾。癥狀困擾是個(gè)體在社會(huì)、生理、心理（包括行為、情緒、認(rèn)知等）方面的不良體驗(yàn)[12]，放療聯(lián)合化療已經(jīng)成為晚期膀胱癌患者的重要治療方案，不過(guò)疾病本身癥狀以及治療引起的不良反應(yīng)給患者生理、心理均造成了巨大負(fù)擔(dān)，進(jìn)而造成了癥狀困擾。希望療法是在希望理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種系統(tǒng)的、有計(jì)劃的干預(yù)模式，屬于心理療法的一種。本研究中，希望療法通過(guò)不同階段的干預(yù)，從探索希望至希望延續(xù)，促使患者對(duì)希望有了更加正確的認(rèn)知，同時(shí)通過(guò)灌輸希望、家屬干預(yù)以及病友交流等減輕癥狀困擾。

3.3 希望療法對(duì)行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者不良反應(yīng)的影響

本研究結(jié)果顯示，希望療法干預(yù)可降低行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者惡心嘔吐的發(fā)生率。臨床中，惡心嘔吐等不良反應(yīng)增加了惡性腫瘤患者的痛苦，造成患者產(chǎn)生抵觸、焦慮、煩躁等心理應(yīng)激障礙的發(fā)生，同時(shí)負(fù)性情緒又會(huì)降低患者對(duì)不良反應(yīng)的耐受程度[13]。研究指出，心理應(yīng)激障礙是影響患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)的重要因素，心理應(yīng)激障礙越嚴(yán)重，惡性腫瘤患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率越高[14]。對(duì)于行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者實(shí)施希望療法干預(yù)，給予患者積極的心理、情感支持，有助于減輕患者的心理應(yīng)激障礙，從而減少了惡心嘔吐的發(fā)生。

3.4 希望療法對(duì)行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者生活質(zhì)量的影響

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量越來(lái)越受到臨床關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者生活質(zhì)量受到負(fù)性情緒、癥狀困擾、社會(huì)支持、年齡、文化程度及對(duì)疾病認(rèn)知等多種因素的影響[15-16]。閆雪梅等[17]的分析顯示，胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者生活質(zhì)量與癥狀困擾呈顯著負(fù)相關(guān)，癥狀困擾得分越高，患者生活質(zhì)量越差。胡春燕等[18]的研究指出，希望水平與膀胱癌患者生活質(zhì)量呈顯著正相關(guān)。因此，減輕癥狀困擾、提升希望水平有助于改善惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。本研究中，干預(yù)后，觀察組患者物質(zhì)功能、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能評(píng)分以及GQOLI-74總分均高于對(duì)照組，提示希望療法改善了行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者的生活質(zhì)量。通過(guò)實(shí)施希望療法干預(yù)，提升了患者希望水平，減輕了癥狀困擾，減少了患者治療過(guò)程中惡心嘔吐的發(fā)生，進(jìn)而減少了癥狀困擾及惡心嘔吐對(duì)患者生活、飲食等的影響，從而改善了患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者，在常規(guī)管理基礎(chǔ)上實(shí)施希望療法，可以降低患者惡心嘔吐發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量及希望水平，減輕癥狀困擾，值得臨床重視。