白敦紅 向 敏

孕婦并發(fā)的婦科腫瘤以卵巢良性腫瘤居多，通常與卵泡、黃體發(fā)育受阻有關(guān)，惡變率低，既往文獻(xiàn)[1]顯示，約4%的孕婦妊娠期可合并卵巢良性腫瘤。卵巢良性腫瘤本身對(duì)胎兒無直接負(fù)面影響，但腫瘤體積過大可直接影響子宮正常功能，繼而增加胎兒宮內(nèi)窘迫、流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，故卵巢良性腫瘤通常需在合適時(shí)機(jī)予以處理，但需兼顧母體、胎兒安全，尤其需嚴(yán)格防止大出血、流產(chǎn)、氣體栓塞等嚴(yán)重不良事件發(fā)生[2]。在婦科腹腔鏡普及應(yīng)用以前對(duì)于此類孕婦多采用剖腹探查或期待治療，近年來婦科腹腔鏡手術(shù)的成熟和推廣使得腹腔鏡手術(shù)成為治療妊娠期卵巢良性腫瘤的又一重要選擇[3]。但目前腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道仍有待進(jìn)一步充實(shí)，且很多地區(qū)仍有部分臨床醫(yī)師對(duì)于妊娠期腹腔鏡手術(shù)的有效性與安全性存在一定顧慮，也影響了腹腔鏡手術(shù)的開展[4]。在此背景下，本研究進(jìn)一步回顧性分析腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤的效果及對(duì)孕婦術(shù)后妊娠結(jié)局、子代短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2015年9月至2018年7月期間我院確診的妊娠期卵巢良性腫瘤孕婦的臨床診治資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組50例和開腹組40例，2組孕婦的臨床各項(xiàng)資料均衡可比(P>0.05)。見表1。孕婦入選標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥19歲；②均在本院接受規(guī)律產(chǎn)檢及分娩；③B超檢查顯示胎兒頭位正常；④超聲檢查顯示妊娠超過3個(gè)月仍持續(xù)存在或逐漸增大的卵巢囊腫，術(shù)后病理證實(shí)為成熟性囊性畸胎瘤或子宮內(nèi)膜異位囊腫或黏液性囊腺瘤或?yàn)V泡囊腫或卵巢冠囊腫；⑤具備手術(shù)治療指征；⑥臨床診治資料及新生兒評(píng)估資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②臨床高度懷疑卵巢惡性腫瘤；③存在嚴(yán)重的妊娠期合并癥或并發(fā)癥；④先兆流產(chǎn)未得到有效控制；⑤初步診斷卵巢良性腫瘤時(shí)孕周已超過24周；⑥因內(nèi)、外科合并癥無法耐受相關(guān)手術(shù)；⑦孕婦主動(dòng)、自愿放棄繼續(xù)妊娠。

表1 2組孕婦的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)過程中密切監(jiān)測所有孕婦生命指征變化，術(shù)前做好宣教工作與心理指導(dǎo)。腹腔鏡組50例開展腹腔鏡手術(shù)治療，均行硬膜外全身麻醉，取仰臥位，主要儀器為Storz電視腹腔鏡系列。于患者臍孔處進(jìn)行穿刺，建立CO2氣腹，維持氣腹壓力10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。以雙極電凝刀分離組織、切開包膜后，同時(shí)進(jìn)行鈍性分離與銳性分離取出完整的卵巢腫瘤(進(jìn)行腫物剝除術(shù))，并使用電凝針止血。術(shù)后采用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗。開腹組40例開展常規(guī)外科開腹手術(shù)治療，體位、麻醉方式同腹腔鏡組，根據(jù)超聲檢查顯示的腫瘤大小于孕婦下腹臍、恥間作切口，縱行切開皮膚、腹腔打開后剝離病變側(cè)卵巢，并于距卵巢門2～3 cm處切開卵巢皮質(zhì)，完整剝離囊腫與卵巢皮質(zhì)，最后電凝止血縫合。若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)查找原因，并進(jìn)行處理，確保產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)的耐受情況。手術(shù)結(jié)束后，所有孕婦根據(jù)實(shí)際情況給予肌注黃體酮、靜脈滴注硫酸鎂安胎治療。

1.3 觀察與評(píng)估指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)完成情況，包括手術(shù)是否順利完成、手術(shù)時(shí)間、硫酸鎂用量、術(shù)中出血量、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、肛門自動(dòng)排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。②統(tǒng)計(jì)2組孕婦術(shù)后妊娠結(jié)局，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)情況。分娩結(jié)局及圍產(chǎn)兒情況等。③評(píng)估子代短期預(yù)后，包括1 min、10 min Apgar評(píng)分和出生后2個(gè)月蓋澤爾量表(Gesell Test)[5]評(píng)分，其中蓋澤爾量表為評(píng)估嬰幼兒發(fā)育的經(jīng)典量表，可用于評(píng)估嬰兒整體發(fā)育情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)完成情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組孕婦手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)后胎兒均存活。與開腹組相比，腹腔鏡組孕婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、肛門自動(dòng)排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，硫酸鎂用量、術(shù)中出血量明顯少，且盆腔臟器損傷、術(shù)后胎心率異常發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2～3。

表2 2組手術(shù)完成情況比較

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

注：檢驗(yàn)值中，#為Fisher精確概率檢驗(yàn)結(jié)果，＊為χ2檢驗(yàn)結(jié)果。

2.2 2組術(shù)后妊娠結(jié)局比較

腹腔鏡組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及胎兒窘迫發(fā)生率明顯低于開腹組(P<0.05)；巨大兒、胎兒畸形、新生兒窒息發(fā)生率均較低，2組差異不明顯(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后妊娠結(jié)局比較(例，%)

注：檢驗(yàn)值中，＊為Fisher精確概率檢驗(yàn)結(jié)果，#為χ2檢驗(yàn)結(jié)果。

2.3 2組子代短期預(yù)后情況比較

腹腔鏡組分娩后新生兒1 min、10 min Apgar評(píng)分明顯高于開腹組(P<0.05)，2個(gè)月時(shí)嬰幼兒大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、認(rèn)知能力、語言、社交行為方面評(píng)分較開腹組略高，但差異不顯著(P>0.05)。見表5。

表5 2組子代短期預(yù)后情況比較分)

注：子代短期預(yù)后評(píng)估總例數(shù)已去除各組流產(chǎn)的孕婦。

3 討論

與未妊娠時(shí)相比值得關(guān)注的是，妊娠期卵巢腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂及感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，且卵巢腫瘤不斷增大可導(dǎo)致子宮受到壓迫而誘發(fā)流產(chǎn)，至孕晚期時(shí)腫瘤因阻礙產(chǎn)道可引起胎頭下降受阻、胎位異常，最終導(dǎo)致胎兒窘迫、畸形、早產(chǎn)或難產(chǎn)[6]。若延誤了最佳治療時(shí)間，亦可能進(jìn)展至惡性病變。雖然超聲可監(jiān)測妊娠期卵巢腫瘤的進(jìn)展情況，對(duì)于明確腫瘤大小、來源甚至性質(zhì)有不可替代的作用，但其難以預(yù)測腫瘤進(jìn)展情況，即使是妊娠期良性腫瘤也存在惡化的可能[7]。因此，對(duì)于此類孕婦一旦確診，通常主張及時(shí)開展手術(shù)治療以防止病情進(jìn)展、惡化及確保母體、胎兒的生命安全。

雖然美國消化內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)早在2011年更新的妊娠期腹腔鏡手術(shù)指南明確強(qiáng)調(diào)了孕期腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證同非孕期[8]；隨后國外也陸續(xù)有報(bào)道[9]顯示腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療妊娠期良性腫瘤對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥和降低流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率均有積極作用。但目前國內(nèi)臨床上對(duì)于妊娠期卵巢良性腫瘤孕婦是否優(yōu)先選擇實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療尚存在一定的爭議，腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)、麻醉方式、氣腹、手術(shù)操作對(duì)母體、胎兒結(jié)局甚至子代預(yù)后的影響可能仍是醫(yī)患雙方權(quán)衡利弊的重要原因，也可能是影響腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在妊娠期應(yīng)用的重要原因之一。事實(shí)上，就技術(shù)層面而言，腹腔鏡手術(shù)治療非妊娠期卵巢良性腫瘤已相當(dāng)成熟，如蔡慧華等[10]的16例施行腹腔鏡手術(shù)治療的妊娠期卵巢良性腫瘤孕婦報(bào)道顯示，無1例中轉(zhuǎn)開腹及發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間最短僅30 min，術(shù)中出血量控制在30 ml左右，術(shù)后住院不超過1周。趙志芹等[11]的研究同樣報(bào)道了在孕中期接受腹腔鏡手術(shù)治療的16例病例，顯示無早產(chǎn)發(fā)生，所有孕婦均妊娠足月娩出胎兒，新生兒Apgar評(píng)分、健康狀況與健康產(chǎn)婦分娩結(jié)局類似。本研究以常規(guī)開腹手術(shù)治療的孕婦作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹病例，與開腹組相比，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、肛門自動(dòng)排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，硫酸鎂用量、術(shù)中出血量明顯少，且盆腔臟器損傷、術(shù)后胎心率異常發(fā)生率明顯低；且腹腔鏡組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及胎兒窘迫發(fā)生率明顯低于開腹組，與上述報(bào)道結(jié)果類似，均表明腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤可有效控制出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及改善術(shù)后妊娠結(jié)局。主要原因在于腹腔鏡電視攝像系統(tǒng)能夠充分放大手術(shù)視野以清晰顯示細(xì)微病灶及腹腔情況，作微小切口即可滿足手術(shù)需要；術(shù)中以雙極電凝鉗電凝操作可減少手術(shù)創(chuàng)傷，快速剝離腫瘤，縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少術(shù)中失血；術(shù)中操作鉗僅局限于手術(shù)部位操作，可極大避免對(duì)盆腔臨近臟器造成的損傷，故術(shù)后恢復(fù)快，避免過多地?fù)p害孕婦元?dú)猓^而有效降低早產(chǎn)、流產(chǎn)率[12]。

此外，本研究結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤可改善新生兒娩出情況，可能與腹腔鏡手術(shù)降低早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及胎兒窘迫發(fā)生率有關(guān)，而胎兒窘迫娩出后或早產(chǎn)兒Apgar評(píng)分普遍低于正常新生兒，這與范從紅等[13]的報(bào)道有一致性。此外，對(duì)于子代短期預(yù)后的影響，早期有學(xué)者[14]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中的CO2經(jīng)腹膜吸收后與血紅蛋白結(jié)合可產(chǎn)生碳氧血紅蛋白，不利于胎兒獲取充分的氧供，繼而影響其后期發(fā)育。然而，馬聰?shù)萚15]的前期研究在術(shù)中電凝的同時(shí)抽吸煙霧，測定結(jié)果顯示隨著手術(shù)時(shí)間的延長，血清中的碳氧血紅蛋白水平并未見增加，相反，若多采用縫合止血可從本質(zhì)上減少化學(xué)煙霧，當(dāng)然此舉也增加了手術(shù)難度；同時(shí)，該研究通過蓋澤爾評(píng)分證實(shí)腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤不會(huì)影響其子代短期預(yù)后。本研究亦得出類似結(jié)論，甚至顯示有望改善子代短期預(yù)后，但其機(jī)制仍待進(jìn)一步探究。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤的療效突出，可推薦應(yīng)用，但建議由操作技術(shù)熟練的臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，保證手術(shù)盡快完成，以避免CO2氣腹模式下引起的腹腔壓力升高和子宮內(nèi)部血液循環(huán)異常。