汪 莎 陳 宏

宮頸癌是婦女第二常見的癌癥形式，我國新發(fā)病例約為13萬/年，約占全球新發(fā)病例的29%，整體形勢依然嚴(yán)峻[1]。加速康復(fù)外科(ERAS)可顯著降低手術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間[2-3]。ERAS可以緩解患者的疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)，并減少患者并發(fā)癥和住院成本[4]。

與其它手術(shù)領(lǐng)域相比，有關(guān)婦科和婦科腫瘤學(xué)的ERAS數(shù)據(jù)相對較少：Miller等[5]隊(duì)列研究比較了在實(shí)施ERAS之前和之后行經(jīng)腹子宮切除術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間縮短，再次入院或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯差異；Kalogera等[6-7]研究數(shù)據(jù)顯示，陰式子宮切除術(shù)手術(shù)的患者中，ERAS治療模式可減少住院時(shí)間和節(jié)約成本；Gerardi等[8]分析接受細(xì)胞減滅術(shù)的卵巢癌患者中，參與ERAS治療模式與住院時(shí)間縮短、腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短、生活質(zhì)量改善以及節(jié)約成本相關(guān)。然而在腔鏡下行子宮頸癌根治術(shù)患者中的具體治療方式仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究就ERAS治療理念在腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用方式及臨床效果進(jìn)行探索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月至2017年12月我院收治的的128例宮頸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前組織活檢、術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為宮頸癌；②按2009年FIGO臨床分期為宮頸癌≥ⅠB1期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意參加，無法提供書面知情同意書；②腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎等功能障礙或其它部位惡性腫瘤者。根據(jù)治療方式，其中采用常規(guī)圍手術(shù)期治療60 例(傳統(tǒng)治療組)，采用ERAS治療68例(ERAS治療組)。兩組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、臨床分期、病例類型、分化程度等資料相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有患者均按照2017年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN)治療指南實(shí)施包括腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)±PAL在內(nèi)的全面手術(shù)。

1.2.2 治療措施 ERAS組與對照組治療模式如表2所示。

表2 ERAS治療模式與傳統(tǒng)治療模式對比

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：記錄下地活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、排尿時(shí)間；②比較兩組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h VAS疼痛評(píng)分。VAS計(jì)分為0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲與睡眠；③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥如腹脹、便秘、尿潴留、感染、切口液化、深靜脈血栓等的發(fā)生率；④比較兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、住院花費(fèi)。出院標(biāo)準(zhǔn)如下：體溫正常，僅口服鎮(zhèn)痛的良好疼痛控制，口腔營養(yǎng)耐受，無靜脈輸液且有意愿出院；⑤比較兩組患者焦慮、抑郁程度及治療滿意度評(píng)分：應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)兩組患者焦慮、抑郁情緒，共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重；向患者發(fā)放武漢大學(xué)中南醫(yī)院治療部自制治療滿意度調(diào)查問卷表，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、治療技術(shù)、治療落實(shí)、健康教育等項(xiàng)目，共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者滿意度越高。

所有數(shù)據(jù)均在住院期間及出院30天隨訪期間收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

ERAS治療組患者下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、排尿時(shí)間均低于傳統(tǒng)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3 。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較，ERAS治療組術(shù)后24 h、48 h、72 h的VAS疼痛評(píng)分均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表4)。

表4 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表5，ERAS治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例

2.4 兩組患者住院時(shí)間與住院花費(fèi)

ERAS治療組術(shù)后住院時(shí)間為(7.5±1.3)天，明顯短于對照組(10.2±2.5)天(P<0.01)；ERAS治療組的住院費(fèi)用為(32054.5±1253.9)元，顯著低于傳統(tǒng)治療組(38453±2341.6)元(P<0.01)。

2.5 兩組患者焦慮、抑郁程度與治療滿意度調(diào)查

傳統(tǒng)治療組患者焦慮程度為(41.2±1.3)分，抑郁程度為(38.5±2.9)分，治療滿意度為(90.5±2.3)分；ERAS治療組患者焦慮程度為(20.4±2.6)分，抑郁程度為(18.3±1.9)分，治療滿意度為(95.3±3.1)分。經(jīng)t檢驗(yàn)分析，ERAS治療組焦慮、抑郁評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)治療組患者(P<0.01)；ERAS治療組與傳統(tǒng)治療組治療滿意度評(píng)分均比較高，但ERAS治療組顯著高于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

最近的研究表明，ERAS廣泛用于圍手術(shù)期，并導(dǎo)致手術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短，住院費(fèi)用降低[9-10]。在本研究中，宮頸癌根治術(shù)ERAS治療組的出院時(shí)間為(7.5±1.3)天，住院費(fèi)用為(32054.5±1253.9)元，這兩個(gè)參數(shù)均顯著低于常規(guī)治療組(10.2±2.5)天和(38453±2341.6)元。在本研究的ERAS治療模式中，圍手術(shù)期患者宣教，術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)，較少使用引流管，增強(qiáng)疼痛控制，靜脈液體限制和口服營養(yǎng)等對降低患者應(yīng)激和促進(jìn)快速康復(fù)起著重要作用[11]。

圍手術(shù)期患者宣教是ERAS理念的重要組成部分。手術(shù)前，患者必須了解ERAS計(jì)劃并遵守醫(yī)生或護(hù)士的建議。通過與患者的良好合作，實(shí)施ERAS治療可以緩解患者的焦慮，恐懼和壓力。手術(shù)后，患者教育保證ERAS手術(shù)的日常目標(biāo)，并促進(jìn)患者身體和心理恢復(fù)。此外，由醫(yī)生，麻醉師，護(hù)士和藥劑師組成的高效、專業(yè)和團(tuán)結(jié)的團(tuán)隊(duì)是保證ERAS計(jì)劃實(shí)施并為患者提供最佳治療的有力工具[12]。

在ERAS計(jì)劃中，患者手術(shù)前2 h內(nèi)飲用液體(400 ml葡萄糖溶液)，并在手術(shù)后6 h飲用液體食物。有文獻(xiàn)報(bào)道，禁食2 h可以避免手術(shù)過程中的吸入性肺炎。手術(shù)前2 h飲用葡萄糖溶液有助于改善患者對手術(shù)的耐受性并減少焦慮、饑餓和胰島素抵抗[13]，而本研究中也發(fā)現(xiàn)ERAS治療組焦慮、抑郁評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)治療組患者?；颊咴谛g(shù)后第1天進(jìn)行流體飲食，并在術(shù)后第2天進(jìn)行半流動(dòng)飲食。早期正?？诜嬍秤兄诖龠M(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少分解代謝，壓力以及嘔吐，惡心和腹脹等并發(fā)癥[14]。在本研究中，ERAS治療組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)如下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、排尿時(shí)間均低于傳統(tǒng)治療組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組。

在ERAS治療組患者中，疼痛控制至關(guān)重要。良好的疼痛控制可以降低住院費(fèi)用和住院時(shí)間，提高患者舒適度[11]。手術(shù)后ERAS治療組患者使用鎮(zhèn)痛泵+雙氯芬酸鈉塞肛，如果達(dá)到良好的疼痛控制，口服鎮(zhèn)痛藥替代靜脈鎮(zhèn)痛。在術(shù)后24 h、48 h、72 h，ERAS治療組VAS疼痛評(píng)分顯著低于常規(guī)治療組。在本項(xiàng)研究中，ERAS治療組患者被要求在手術(shù)當(dāng)天在床上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。術(shù)后盡可能少使用引流管，良好的疼痛控制和早期拔除導(dǎo)尿管對于早期運(yùn)動(dòng)非常重要。早期運(yùn)動(dòng)可以減少深靜脈血栓形成(deepvein thrombosis，DVT)和腸梗阻等并發(fā)癥。在本研究中，ERAS治療組沒有患者發(fā)生DVT，而對照組則有5例發(fā)生。另外，微創(chuàng)手術(shù)也ERAS治療理念的重要環(huán)節(jié)。腹腔鏡手術(shù)是1種微創(chuàng)手術(shù)，可減輕壓力和創(chuàng)傷，也可以改善患者的康復(fù)情況，縮短住院時(shí)間和降低費(fèi)用。

由于本研究納入的病例數(shù)較少，對于ERAS治療在腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用仍需要進(jìn)一步深入探討。綜上所述，ERAS治療模式能加快腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意度，減少術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院時(shí)間及住院花費(fèi)，降低患者焦慮、抑郁程度，值得臨床推廣。