李真，羅淑明，衛(wèi)寶寧

(1.重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，重慶 404000；2.榆林市第一醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

隨著建筑、交通事故的增多，由其引發(fā)的脊柱損傷率逐年上升，其中最常見的為胸腰椎骨折。雖然在把握正確適應(yīng)證的情況下傳統(tǒng)的臥床制動、支具保護等保守治療以及椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折均能獲得滿意的臨床療效。但由于部分醫(yī)療單位隨訪、并發(fā)癥防治或由于經(jīng)濟、醫(yī)療條件等原因不足，部分患者未得到早期治療有可能出現(xiàn)陳舊性骨折。陳舊性胸腰椎骨折多伴有不同程度的后凸畸形，部分患者還伴有脊髓、神經(jīng)壓迫，腰背部存在持續(xù)的疼痛及疲勞感[1]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，陳舊性脊柱骨折伴后凸畸形多表現(xiàn)為僵硬性后凸，加之嚴(yán)重的矢狀位失衡以及瘢痕組織、骨塊、韌帶壓迫神經(jīng)、脊髓，進行手術(shù)矯正是最有效的治療方案[2]。隨著常用術(shù)式經(jīng)椎弓根椎體截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)的推廣，有學(xué)者指出該術(shù)式對受損椎間盤未作處理，有加重?fù)p傷、延遲骨折愈合的風(fēng)險，目前已有骨質(zhì)融合差、遠(yuǎn)期矯形丟失等報道出現(xiàn)[3]。我科自2014年1月至2017年1月，在PSO術(shù)基礎(chǔ)上進行改良，對陳舊性胸腰椎骨折合并后凸畸形28例患者采用有限脊柱截骨、切除損傷椎間盤、椎弓根螺釘內(nèi)固定治療獲得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)初次單節(jié)段胸腰椎骨折未接受正規(guī)治療或保守、手術(shù)治療后出現(xiàn)陳舊性骨折后凸畸形；b)未合并嚴(yán)重心腦血管疾病；c)髖部、腰椎骨密度T值>-2.5SD；d)年齡18～70歲，患者同意手術(shù)治療方案并配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)新鮮骨折，多節(jié)段骨折；b)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、脊柱腫瘤、結(jié)核等；c)影像資料缺失者。

1.2 一般資料 自2014年1月至2017年1月，我院脊柱外科治療28例陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形，男18例，女10例；平均年齡(43.23±4.11)歲。19例合并神經(jīng)損傷，8例有內(nèi)固定治療史，20例初次骨折后僅接受保守治療。骨折節(jié)段：T113例，T125例，L17例，L25例，L35例，L43例；Cobb角21°～42°，平均(33.87±4.08)°；合并脊髓損傷20例。美國脊髓損傷協(xié)會(Amenican spinal injury association，ASIA)分級B級4例，C級6例，D級10例，E級8例。

1.2 手術(shù)方法 全麻后取俯臥位，保持腹部懸空姿勢，脊柱后路手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾。采用C型臂X線機正側(cè)位透視，明確骨折椎體位置，體表做椎弓根投影標(biāo)記，做常規(guī)后正中縱向切口，顯露骨折椎體以及鄰近上下1～2椎體(視后凸Cobb大小而定)，根據(jù)患者骨密度以及骨質(zhì)評價確定椎體固定節(jié)段數(shù)并置入椎弓根螺釘。根據(jù)鄰近椎間盤、上下終板損傷情況確定截骨手術(shù)策略。a)椎體上緣壓縮，上終板受損、楔形骨折患者，咬除范圍包括骨折椎體椎板、棘突以及頭端椎部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎板，剝離、顯露椎弓根及硬膜囊。截骨前預(yù)彎固定桿做單側(cè)臨時固定以確保后方穩(wěn)定。神經(jīng)根、硬膜囊采用棉片保護，椎間肉芽組織、椎間盤纖維環(huán)采用尖刀切開，上一椎體下終板采用刮匙刮至骨面稍滲血，隨后采用超聲骨刀由椎弓根中間位置向前對硬膜囊外側(cè)骨折椎體后上緣進行楔形截除，保留硬膜囊前側(cè)皮質(zhì)骨，椎體內(nèi)骨塊由外向內(nèi)做斜形切除，分離腹側(cè)骨塊與硬膜囊的瘢痕黏連，采用“L”型嵌子將硬膜囊前方的骨皮質(zhì)嵌除，隨后采用骨刀將兩側(cè)皮質(zhì)骨鑿開，刮除骨塊并保留前縱韌帶，即完成360°環(huán)形減壓。b)責(zé)任椎體下終板損壞、尾端椎間盤受損，反向楔形骨折患者，進行椎體下緣截骨，同a)方法切除鄰近下一椎體上終板及尾端椎間盤，截除骨折椎體后下緣。為防止椎間孔變窄神經(jīng)根受壓，在部分截除骨折椎體兩側(cè)椎弓根下緣，擴大椎間孔以防止繼發(fā)性神經(jīng)根損傷。截骨完成后進行椎間隙測量，選用適宜椎間Cage融合器并填滿松質(zhì)骨，準(zhǔn)確置入骨折椎體前柱，臨時固定桿松開后安放另一側(cè)固定桿，以Cage前方為支點采用杠桿原理對后凸畸形進行閉合矯正，剩余松質(zhì)骨剪碎后填入椎間隙并適當(dāng)壓實，螺釘釘帽擰緊后沖洗術(shù)區(qū)，設(shè)置常規(guī)引流后閉合切口。術(shù)后24～48 h內(nèi)進行常規(guī)抗感染治療，單日引流量低于50 mL拔出引流管，術(shù)后3個月內(nèi)佩戴腰圍。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；記錄手術(shù)前后14d、術(shù)后1個月、末次隨訪疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[4]、Cobb角以及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[5]；術(shù)前、末次隨訪評價ASIA分級[6]；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 28患者手術(shù)均順利完成，獲得完整隨訪，平均隨訪時間(30.65±4.01)個月。手術(shù)耗時(145.21±23.87)min，出血量(681.32±87.32)mL，引流量(843.11±121.30)mL，住院時間(16.01±1.87)d。

2.2 手術(shù)前后各時間段指標(biāo)比較 術(shù)后14 d、術(shù)后1個月、末次隨訪VAS評分、Cobb角以及ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，末次隨訪VAS評分、ODI指數(shù)顯著低于術(shù)后14 d、術(shù)后1個月(P<0.05)，后凸Cobb角顯著高于術(shù)后14 d、術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 ASIA分級改善及并發(fā)癥情況 末次隨訪ASIA分級，B級1例，C級4例，D級5例，E級18例。末次隨訪ASIA分級較術(shù)前顯著改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后截骨面均獲得骨性融合，1例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)及抗感染治療后康復(fù)，無螺釘松動、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 手術(shù)前后各時間段指標(biāo)比較

2.4 典型病例 65歲男性患者，因“胸腰部漸進性疼痛、下肢感覺、運動功能障礙及胸腰椎后凸畸形”入院，診斷為L1陳舊性骨折。行有限脊柱截骨、切除損傷椎間盤、椎弓根螺釘內(nèi)固定治療后胸腰椎后凸畸形矯正，疼痛減輕，下肢功能改善，隨訪26個月內(nèi)固定穩(wěn)固，有輕微矯正丟失(見圖1～5)。

圖1 術(shù)前正、側(cè)位X線片示L1陳舊性骨折伴后凸畸形，Cobb角32°

圖2 術(shù)前MRI示T12～L1椎間盤及上終板損傷，傷椎塌陷后凸壓迫脊髓 圖3 術(shù)前CT示保留的下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及椎弓根下壁

圖4 術(shù)后26個月正側(cè)位X線片示內(nèi)固定穩(wěn)固，脊柱生理曲度恢復(fù)，Cobb角5.3°

圖5 術(shù)后26個月CT示截骨區(qū)域骨性愈合

3 討 論

陳舊性胸腰椎骨折產(chǎn)生的主要原因為保守及手術(shù)治療不當(dāng)或初次骨折后治療延誤，常伴隨不同程度的后凸畸形?；雾斖?、突出椎間盤、椎管內(nèi)突入的骨塊以及纖維瘢痕等容易直接壓迫脊髓，脊椎后凸畸形下脊髓遭受牽張力可引起脊髓、神經(jīng)損害，其中本研究28例患者20例出現(xiàn)脊髓損傷癥狀。流行病學(xué)研究顯示[7]，陳舊性胸腰椎骨折多為屈曲壓縮性骨折，局部后凸，多造成上終板損傷，后凸頂點處于骨折椎體后上緣，絕大多數(shù)需要截骨手術(shù)治療。既往多開展前路手術(shù)，但需對椎體周圍黏連以及前方組織進行松解，雖然減壓效果具體，但創(chuàng)傷較大，對較為僵硬的后凸畸形矯正效果較為局限。因此以Smith-Petersen截骨(Smith-Petersenosteotomy，SPO)及PSO等為主的后路矯形手術(shù)及其改良術(shù)式在陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形的治療中得到了快速發(fā)展，并取得了優(yōu)良的近遠(yuǎn)期療效[8]。

PSO術(shù)式運用較為廣泛，但也存在一定不足，該術(shù)式截骨閉合支點選擇脊柱中柱，對后柱造成一定壓縮，破壞前中柱穩(wěn)定性，導(dǎo)致前柱椎間盤過度張開，受損的椎間盤不處理有加重?fù)p傷的風(fēng)險，因此PSO術(shù)后易出現(xiàn)前柱融合質(zhì)量差、矯形丟失等并發(fā)癥[9]。有報道顯示PSO術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形3年Cobb角丟失(2.05±0.23)°[10]。為進一步減少截骨量，并進行受損的椎間盤處理，我院在PSO術(shù)基礎(chǔ)上進行改良，設(shè)計了有限脊柱截骨、切除損傷椎間盤、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的治療方案，在陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形的治療中取得了良好的近遠(yuǎn)期療效。

本術(shù)式在截骨前將損傷椎間盤切除，一方面降低了受損的椎間盤未處理脊髓、神經(jīng)損傷導(dǎo)致的風(fēng)險加重，填滿自體松質(zhì)骨椎間Cage融合器的使用能夠促進骨折愈合[11]；另一方面以Cage前方為支點采用杠桿原理對后凸畸形進行閉合矯正，避免了既往閉合支點選擇為脊柱中柱對其穩(wěn)定性的破壞，減少矯形丟失，本研究術(shù)后2年Cobb角丟失(0.61±0.08)°，較既往報道明顯減少[12]。同時，本術(shù)式在損傷椎間盤切除的基礎(chǔ)上開展楔形截骨，即切除頭端椎間盤、椎體上緣截骨，或切除尾端椎間盤、椎體下緣截骨，截除骨量更少，縮短了手術(shù)操作時間，通過截骨面閉合即能獲得滿意的矯形效果，我們稱之為有限截骨。

本研究各隨訪時間段VAS評分、Cobb角以及ODI指數(shù)較術(shù)前均顯著降低，ASIA分級顯著改善(P<0.05)，表明了有限脊柱截骨、切除損傷椎間盤、椎弓根螺釘內(nèi)固定能有效矯正后凸畸形，同時可改善疼痛癥狀及神經(jīng)功能障礙。除1例切口感染外，無螺釘松動、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，有限脊柱截骨、切除損傷椎間盤、椎弓根螺釘內(nèi)固定治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形能獲得滿意的畸形矯正效果，改善疼痛癥狀及腰椎功能障礙，手術(shù)安全有效。