趙立本，楊國(guó)敬，張雷

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，浙江 溫州 325200)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄臨床上十分常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率可達(dá)7%～75%。臨床醫(yī)師忽視對(duì)術(shù)后譫妄的預(yù)防將增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者可引起醫(yī)療糾紛[1]。已有報(bào)道發(fā)現(xiàn)多種單一因素如患者自身?xiàng)l件、應(yīng)激、藥物等均可以導(dǎo)致術(shù)后譫妄[2-3]。然而，國(guó)內(nèi)少有文獻(xiàn)聯(lián)合多因素的方法來(lái)分析人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。因此，本研究將采用多元回歸分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來(lái)評(píng)估人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，并對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2014年8月至2015年5月我院關(guān)節(jié)外科行人工關(guān)節(jié)置換的315例患者進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)為60歲以上的行單側(cè)初次人工髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：a)翻修病例；b)臨床資料不全者；c)雙側(cè)同時(shí)置換或在觀察時(shí)間內(nèi)分期雙側(cè)置換的病例。經(jīng)嚴(yán)格篩查排除17例翻修、28例雙側(cè)置換以及58例資料不全的病例，最終將剩余的212例患者納入研究，男性55例，女性157例；年齡60～91歲，平均年齡(73.9±5.2)歲。所有患者中行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)127例：其中股骨頸骨折45例，股骨頭缺血性壞死36例，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良46例；行全膝關(guān)節(jié)置換85例：其中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎80例，膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例。

1.2 臨床處理 所有患者接受標(biāo)準(zhǔn)化的人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前股神經(jīng)阻滯、術(shù)中雞尾酒局部浸潤(rùn)注射(羅哌卡因200 mg+嗎啡5 mg)、術(shù)后使用自控型鎮(zhèn)痛泵、同時(shí)術(shù)后口服塞來(lái)昔布200 mg每12 h 1次，根據(jù)患者疼痛情況酌情使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后24 h扶拐下地，并由康復(fù)師指導(dǎo)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)方案。

1.3 病例分組及質(zhì)量控制 采用譫妄量表-意識(shí)障礙評(píng)估法對(duì)患者進(jìn)行譫妄狀態(tài)評(píng)估。其由急性起病、注意障礙、思維凌亂、意識(shí)水平、定向障礙、記憶力障礙、知覺(jué)障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、精神運(yùn)動(dòng)性遲緩、波動(dòng)性、睡眠覺(jué)醒周期改變等11項(xiàng)內(nèi)容組成，每項(xiàng)1～4分，合計(jì)44分；如超過(guò)22分則評(píng)定為譫妄狀態(tài)。對(duì)一名高年資醫(yī)師和一名高年資護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)后對(duì)患者的精神狀態(tài)進(jìn)行共同評(píng)定，根據(jù)評(píng)分將患者分為譫妄組和非譫妄組，并記錄譫妄的開(kāi)始及終止時(shí)間。如兩人對(duì)評(píng)定結(jié)果存在分歧，則由另一名主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。預(yù)調(diào)查顯示Kappa系數(shù)為0.84，一致性較好。調(diào)查完成后，由專人對(duì)調(diào)查表進(jìn)行審核、復(fù)查，進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)。

1.4 資料收集建立數(shù)據(jù)庫(kù) 收集患者的一般信息(年齡、性別、體重指數(shù)等)、既往病史(癡呆、中風(fēng)、吸煙、酗酒等)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(麻醉方式、阿片類藥物用量、手術(shù)時(shí)間、失血量等)以及術(shù)后第1～3天的生命體征和血液學(xué)指標(biāo)(血常規(guī)、生化及血?dú)獾?。由專人嚴(yán)格管理數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)分析。最后將所有的指標(biāo)進(jìn)行多因素條件Logistic回歸模型擬合，篩查人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，并計(jì)算OR值及95%CI。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，整個(gè)研究過(guò)程中平均隨訪6個(gè)月。術(shù)后出現(xiàn)譫妄35例(16.5%)，女性25例，男性10例；年齡68～91歲，平均年齡(81.8±4.9)歲。其中19例(54.3%)發(fā)生于術(shù)后24 h，30例(85.7%)發(fā)生于術(shù)后72 h。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率(29例，82.9%)高于膝關(guān)節(jié)置換(6例17.1%)。術(shù)后未出現(xiàn)譫妄177例(83.5%)，男性45例，女性132例，發(fā)生率83.5%。疾病類型在術(shù)后譫妄的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，見(jiàn)表1)。股骨頸骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率(35.6%)明顯高于其他疾病。

表1 兩組病例分布比較(例)

在患者一般資料指標(biāo)中，譫妄組中年齡(P=0.005)、合并癡呆(P=0.043)、中風(fēng)(P=0.002)、酗酒史(P=0.022)的比例均顯著高于非譫妄組(見(jiàn)表2)。此外，譫妄組中除術(shù)前總蛋白水平(P=0.035)和術(shù)前PaO2(P=0.002)顯著低于非譫妄組外，其余術(shù)前指標(biāo)及術(shù)后第1～3天臨床指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3～6)，提示術(shù)前營(yíng)養(yǎng)水平及肺功能情況與術(shù)后譫妄存在相關(guān)性。譫妄組中的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)中也僅芬太尼用量顯著高于非譫妄組(P=0.037，見(jiàn)表7)。

表2 兩組一般資料比較

表3 兩組術(shù)前血液學(xué)指標(biāo)和生命體征比較

表4 兩組術(shù)后第1天血液學(xué)指標(biāo)和生命體征比較

表5 兩組術(shù)后第2天血液學(xué)指標(biāo)和生命體征比較

表6 兩組術(shù)后第3天血液學(xué)指標(biāo)和生命體征比較

表7 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

擬定引入變量檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05和剔除變量檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10，以是否診斷為譫妄患者為因變量，對(duì)上述指標(biāo)為自變量，用向前逐步法篩選變量，進(jìn)行多因素條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高齡、癡呆史、中風(fēng)史、酗酒史、術(shù)前低動(dòng)脈氧分壓、應(yīng)用阿片類藥物以及股骨頸骨折是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表8)。

表8 Logistics回歸分析顯示人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素

3 討 論

3.1 術(shù)后譫妄發(fā)生的機(jī)制 譫妄發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制目前并不十分清楚，主要有神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)和應(yīng)激學(xué)說(shuō)。老年患者生理功能減退、腦組織退行性變、中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙，可能是譫妄發(fā)生的主要致病基礎(chǔ)[4-5]。老年患者腦組織退行性改變可導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，乙酰膽堿含量降低，去甲腎上腺素、1-氨基丁酸升高可能誘發(fā)譫妄。而手術(shù)創(chuàng)傷本身也導(dǎo)致機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)內(nèi)分泌軸紊亂，使機(jī)體代謝出現(xiàn)障礙，繼而促進(jìn)腦組織損傷并導(dǎo)致譫妄。

3.2 高齡、基礎(chǔ)疾病與術(shù)后譫妄的影響 目前有關(guān)術(shù)后譫妄的確切發(fā)生機(jī)制尚未闡明。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡是骨科術(shù)后譫妄的高危因素之一。近年來(lái)較多的研究結(jié)果均證實(shí)高齡是術(shù)后發(fā)生譫妄的高危因素[6-8]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，基礎(chǔ)狀態(tài)的腦能量代謝對(duì)維持人的意識(shí)起重要作用，葡萄糖是腦組織細(xì)胞能量代謝的唯一來(lái)源，局部葡萄糖代謝率可以反映該腦區(qū)能量代謝水平。馬昊等[9]的研究表明，出現(xiàn)術(shù)后譫妄的老年患者腦葡萄糖代謝率明顯降低，而右美托咪定通過(guò)鎮(zhèn)靜作用可阻止腦組織葡萄糖代謝率進(jìn)一步降低，從而控制老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。從這一結(jié)果可以推測(cè)，老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的機(jī)制可能與腦葡萄糖代謝率降低有關(guān)。

本研究中單因素回歸分析結(jié)果顯示，不同疾病術(shù)后譫妄的發(fā)生率存在差異。股骨頸骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率高于其他疾病，其主要原因在于股骨頸骨折患者的年齡高于股骨頭缺血性壞死和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，高齡是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)合并癡呆、中風(fēng)及酗酒也是術(shù)后譫妄的高危因素。既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者本身存在腦組織器質(zhì)或/和功能性障礙，可進(jìn)一步影響腦組織糖代謝，手術(shù)創(chuàng)傷又加重能量代謝負(fù)荷，因此容易表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如精神抑郁、淡漠、乏力、嗜睡、神志不清、甚至昏迷[10]。這些提示我們應(yīng)該重視高齡患者圍手術(shù)期管理，從而達(dá)到減少和避免術(shù)后譫妄發(fā)生的目的[11]。

3.3 圍手術(shù)期用藥、治療與術(shù)后譫妄的影響 本研究發(fā)現(xiàn)使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛史是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素之一。這與最近的多項(xiàng)研究結(jié)果相一致[7，12-13]。因此，圍手術(shù)期多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，即結(jié)合切口局部浸潤(rùn)麻醉、經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵和術(shù)后靜脈NSAIDs給藥等幾種方式，可以減少阿片類藥物的用量，滿足關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，進(jìn)一步減少疼痛帶來(lái)的不良反應(yīng)，有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生[14-15]。

3.4 本研究的不足之處 本研究病例資料選擇未遵循隨機(jī)化的原則。此外，由于髖、膝關(guān)節(jié)置換的病例來(lái)源存在差異，前者大部分應(yīng)用于體質(zhì)差、跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的股骨頸骨折患者，理論上發(fā)生術(shù)后譫妄就高于后者，因此本研究沒(méi)有對(duì)兩者手術(shù)方式進(jìn)行亞組分析，無(wú)法判斷這兩種置換手術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素是否相一致。最后，影響術(shù)后譫妄的可能因素眾多，本研究選取的臨床相關(guān)因素也許存在遺漏，因而，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素可能需要更大樣本的多中心研究來(lái)進(jìn)一步分析。

總之，高齡，既往有癡呆、酗酒或中風(fēng)病史，術(shù)前低氧血癥的股骨頸患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前早期警惕該并發(fā)癥的發(fā)生并做好溝通工作。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化(如減少阿片類藥物的使用)將有助于減少譫妄的發(fā)生。