楊洪杰，張衛(wèi)紅，荊警提，周錦

(1.深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518001；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405)

胸腰椎壓縮骨折為臨床骨科常見疾病，傳統(tǒng)非手術(shù)治療需長(zhǎng)時(shí)間臥床治療，患者尤其老年人長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致褥瘡、尿路感染、肺功能不全等并發(fā)癥，并可能影響最終的臨床療效。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療椎體壓縮骨折經(jīng)過多年臨床驗(yàn)證，取得了良好的治療效果，但PVP也有自身存在的問題，主要表現(xiàn)在恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形等方面存在明顯不足。筆者回顧性分析自2016年3月至2018年3月應(yīng)用自行研制的基于放射學(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)脊柱復(fù)位器配合PVP治療43例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，對(duì)其進(jìn)行臨床療效觀察，并將其與單純應(yīng)用PVP治療的患者進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組患者基線資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月至2018年3月于深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院骨科住院患者79例，按就診先后順序隨機(jī)分成兩組，治療組43例單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折采用基于放射學(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)脊柱復(fù)位器體外復(fù)位聯(lián)合PVP進(jìn)行治療，對(duì)照組36例單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折采用單純PVP治療。兩者患者性別、年齡、病程及病椎位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 相關(guān)器械 基于放射學(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)脊柱復(fù)位器由本科室自行研制(見圖1)。PVP手術(shù)治療使用的器械：穿刺針、套管、探針、聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。

圖1 基于放射學(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)脊柱復(fù)位器實(shí)物圖 圖2 復(fù)位方式示意圖

1.2.2 復(fù)位操作流程 在全身麻醉下患者仰臥位，以病變椎體為復(fù)位中心，放置于基于放射學(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)脊柱復(fù)位器上(見圖2)，固定完好后開始復(fù)位。復(fù)位在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，復(fù)位高度以10 cm左右為宜，高度不超過15 cm。復(fù)位滿意后維持5～10 min，再緩慢降低高度。

1.2.3 PVP手術(shù)步驟 術(shù)前C型臂X線機(jī)透視定位病變椎體，記號(hào)筆體表定位并作標(biāo)記。按照常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行PVP操作，單側(cè)骨水泥灌注量≤3 mL。術(shù)后仰臥3 h后可自由改變體位，次日即可下地行走活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 影像參數(shù)評(píng)價(jià) 比較兩組患者治療前、治療后60 d腰椎側(cè)位X線片，測(cè)量傷椎前緣壓縮率[1]：在側(cè)位X線片上測(cè)量傷椎治療前的椎體前緣高度，分別以a0表示；上位和下位椎體相應(yīng)位置的椎體前緣高度分別以a1和a2表示。其中傷前傷椎前緣理論高度分別為A=(a1+a2)/2。椎體前緣高度壓縮率=(A-a0)/A×100%。

1.3.2 臨床評(píng)價(jià) 腰背部疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。Oswsetry功能障礙指數(shù)(oswsetry disability index，ODI)評(píng)分指標(biāo)：0分為生活完全自理，100分為日常生活完全無法自理。ODI評(píng)分越低提示治療后遺留功能活動(dòng)障礙越少，療效更佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，其中兩組患者基線資料中的性別、骨折椎體分布情況比較采用卡方檢驗(yàn)，年齡、病程數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。治療各時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度、VAS評(píng)分及ODI評(píng)分指標(biāo)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)治療前后對(duì)比 傷椎前緣高度壓縮率：治療組治療后60 d的傷椎前緣高度壓縮率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腰背部疼痛VAS評(píng)分：治療組治療后60 d的腰背部疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后60 d ODI評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)比較情況

2.2 并發(fā)癥 全部79例患者治療后均未見神經(jīng)損傷癥狀，且均未出現(xiàn)椎體后凸加大及骨塊向椎管內(nèi)移位等情況。

2.3 典型病例 72歲男性患者，L1椎體壓縮性骨折，術(shù)前傷椎壓縮率39.3%，VAS評(píng)分8.9分，ODI評(píng)分87.25分，以脊柱復(fù)位器體外復(fù)位后+PVP手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后傷椎壓縮率3.8%，VAS評(píng)分1.5分，ODI評(píng)分15.84分(見圖3～4)。

3 討 論

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會(huì)，老年人口不斷增加，而老年骨質(zhì)疏松癥人群也在不斷增加，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮骨折發(fā)生率也逐年增長(zhǎng)。中醫(yī)治療胸腰椎骨折具有悠久的歷史，元代醫(yī)家李仲南在其著作《永類鈴方》首次記載了脊柱骨折的復(fù)位治療方法——攀門拽伸法。元代另一著名醫(yī)家危亦林在《世醫(yī)得效方》記載了脊柱骨折體外過伸復(fù)位法——雙踝懸吊法：“凡銼脊骨，不可用手整頓，須用軟繩從腳吊起，墜下身直，其骨使自歸窠凡”?；诜派鋵W(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)脊柱復(fù)位器設(shè)計(jì)原理依據(jù)了筆者前期研究的數(shù)據(jù)[2-3]，復(fù)位枕設(shè)計(jì)依據(jù)胸腰椎壓縮骨折患者的復(fù)位弧度是從T8～S4的、以L4棘突為頂點(diǎn)(高度約6 cm)的非對(duì)稱弧形，對(duì)比普通墊枕復(fù)位能在短期內(nèi)達(dá)到復(fù)位滿意效果[3]，其復(fù)位基本原理在于體外過伸整復(fù)，通過過伸體位促使脊柱過伸形成拱橋狀，骨折椎體前方前縱韌帶拉伸作用增大，從而加大了椎間盤纖維環(huán)的張力，以恢復(fù)骨折椎體高度及脊柱的生理曲度。既往應(yīng)用體外復(fù)位器械治療胸腰椎壓縮骨折也取得了不錯(cuò)的臨床療效[4-6]，但單純應(yīng)用體外復(fù)位胸腰椎壓縮骨折穩(wěn)定性難以控制，應(yīng)用PVP和球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的胸腰椎壓縮骨折已成為臨床主要選擇，就兩者的優(yōu)劣勢(shì)而言，近期的研究[7-10]發(fā)現(xiàn)治療后兩種手術(shù)方式均能有效緩解椎體疼痛和恢復(fù)傷椎高度，但PKP方式病椎高度恢復(fù)優(yōu)于PVP組；PVP組則在手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用方面優(yōu)于PKP組，而且PVP術(shù)式尤其在骨水泥彌散效果方面優(yōu)于PKP，并可減少遠(yuǎn)期發(fā)生椎體高度丟失的可能性。如何最大限度發(fā)揮PVP彌散好又能更好恢復(fù)病椎高度的作用？本研究的目的在于闡述PVP配合基于放射性參數(shù)設(shè)計(jì)脊柱復(fù)位器體外復(fù)位療法治療胸腰椎壓縮骨折的臨床療效。從研究結(jié)果分析，PVP術(shù)前配合新型脊柱復(fù)位器體外復(fù)位，治療前后的患者傷椎前緣高度、腰背部疼痛VAS評(píng)分、Oswsetry功能障礙指數(shù)評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比單純PVP對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明了基于放射學(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)脊柱復(fù)位器聯(lián)合PVP治療能有效恢復(fù)病椎高度并糾正后凸畸形，既充分發(fā)揮了PVP治療胸腰椎壓縮骨折骨水泥彌散性好，減少遠(yuǎn)期發(fā)生椎體高度丟失的優(yōu)勢(shì)，又彌補(bǔ)了PVP對(duì)恢復(fù)病椎前緣高度不足的缺點(diǎn)，對(duì)比單純PVP治療胸腰椎骨折具有更大優(yōu)勢(shì)。治療組術(shù)后VAS及ODI評(píng)分對(duì)比對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因在于術(shù)前體外復(fù)位后病椎得到充分復(fù)位，為骨水泥的注入提供了較大空間，術(shù)中情況也表明治療組骨水泥注入量較對(duì)照組注入量多，較多量骨水泥的機(jī)械作用截?cái)喙┭?，使痛覺神經(jīng)末梢壞死，另外骨水泥聚合時(shí)的產(chǎn)熱作用也可使椎體的痛覺神經(jīng)末梢壞死[11]，同時(shí)骨水泥加強(qiáng)了椎體強(qiáng)度，更大限度地恢復(fù)椎體的高度，防止了骨折部位微動(dòng)，從而比對(duì)照組達(dá)到更好的止痛的效果。筆者認(rèn)為，與單純PVP手術(shù)相比，配合脊柱復(fù)位器術(shù)前復(fù)位能更有效提高PVP治療胸腰椎壓縮骨折的臨床療效，無明顯不良反應(yīng)或后果，對(duì)比PKP手術(shù)方式又具有彌散性好且治療費(fèi)用低等諸多優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

圖3 術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示椎體前緣高度18.21mm 圖4 術(shù)后60dX線片示椎體前緣高度恢復(fù)至28.86 mm

盡管如此，本研究仍存在不足，如樣本量和隨訪時(shí)間仍有增加及延長(zhǎng)的空間，隨訪中患者的康復(fù)功能鍛煉及相關(guān)并發(fā)癥等方面的內(nèi)容也未全面關(guān)注，因此仍有待進(jìn)一步研究加以完善。