彭方亮 于洪濤 邵輝 陳凱

新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨二科，新疆 石河子 832000

骨質(zhì)疏松癥是老年人群中最常見的肌肉骨骼疾病之一。伴有骨折的骨質(zhì)疏松癥是目前臨床上遇到最常見的健康問題[1]，是導(dǎo)致生活質(zhì)量下降(QOL)的因素，如高死亡率、活動減少和嚴(yán)重的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2，3]。盡管骨質(zhì)疏松性骨折后的死亡率正在下降或者保持穩(wěn)定趨勢，骨折后的殘疾仍然是一個主要問題[4，5]。以前的研究主要集中在骨質(zhì)疏松癥的健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQOL)，因為老年人群的生活預(yù)期的增加和經(jīng)濟狀況要求的加重導(dǎo)致他們將注意力轉(zhuǎn)向生活質(zhì)量，而不僅僅是生存[6，7]。發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折對HRQOL有負(fù)面影響。然而，骨質(zhì)疏松性骨折的QOL降低取決于骨折的類型，如椎體、髖部、腕部和其他部位，研究參與者的特征以及報道的研究類型[8，9]。在亞洲其他國家雖然可以獲得與其他各種疾病相關(guān)的HQROL的研究資料[10，11]，但是國內(nèi)與骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)的研究很少，因此，本研究的目的是探索中國骨質(zhì)疏松癥患者的骨折和合并癥對生活質(zhì)量的影響。

1 材料和方法

1.1 研究方案

本研究收集了2013年5月至2018年5月期間在新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進行骨密度(BMD)篩查的4463名參與者的數(shù)據(jù)。BMD篩查僅針對2013年至2018年期間50歲及以上的男性和絕經(jīng)期婦女。最終選擇了2078名被診斷患有骨質(zhì)疏松癥的患者納入本研究。健康調(diào)查表用于獲取有關(guān)年齡、性別、吸煙狀況(當(dāng)前、吸煙者、非吸煙者)、酒精攝入量(重度飲酒者、飲酒者、非飲酒者)和每周步行天數(shù)的信息。在不穿鞋子著裝輕便的情況下檢測體重和身高，并且通過體重(kg)除以身高的平方(m2)獲取體質(zhì)指數(shù)(BMI)。關(guān)于合并癥的信息，包括：骨關(guān)節(jié)炎(OA)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、高血壓(HTN)、糖尿病(DM)、慢性阻塞性肺病(COPD)、心血管(CV)事件作為潛在的混雜因素通過健康訪談?wù){(diào)查。在這里，當(dāng)1 s用力呼氣量(FEV1)除以用力肺活量小于0.7時，確定COPD[12]。

通過雙能X射線吸收測定法測量腰椎、股骨頸和股骨近端的BMD(g/cm2) (DXA Hologic Inc.，Bedford，MA)。WHO診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)是基于檢測結(jié)果的T評分。T評分≥-1.0被認(rèn)為骨密度正常，T評分在-1.0～-2.5為骨量減少，而T評分<-2.5為骨質(zhì)疏松癥。使用標(biāo)準(zhǔn)化的自我管理問卷記錄骨折事件。由高創(chuàng)傷事件引起的骨折被排除在外，高創(chuàng)傷事件包括機動車事故、暴力事件以及超過個人站立高度的跌倒。我們收集的骨折事件僅包括在六個部位發(fā)生(最常見出現(xiàn)骨質(zhì)疏松骨折的部位為椎體、髖部、腕部、肱骨、鎖骨和肋骨)。

使用EuroQol五維(EQ-5D)調(diào)查問卷對HRQOL進行評估，該調(diào)查問卷產(chǎn)生五個維度的評估分?jǐn)?shù)，即流動性、自我護理、常見活動、疼痛/不適和焦慮/抑郁。每個維度的答復(fù)分為三類；沒問題、中等問題、或極端問題。計算EQ-5D指數(shù)的平均得分以評估HRQOL，HRQOL是一種基于偏好的健康狀況指數(shù)。HRQOL應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，因為HR-QOL具有社會和文化依賴特征。由于中國人的偏好權(quán)重與白人種人的偏好權(quán)重非常不同，我們使用亞洲韓國特定偏好權(quán)重來產(chǎn)生EQ-5D指數(shù)分?jǐn)?shù)[13]。EQ-5D指數(shù)的平均得分范圍為-0.17至1，其中1表示五個維度中的任何一個都沒有問題，零表示死亡，負(fù)值表示健康狀況比死亡差。此外，受訪者使用視覺模擬量表(VAS)評估他們的健康狀況，其范圍從0(可想象的最差健康狀態(tài))到100(最佳可想象的健康狀態(tài))[14]。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

計算EQ-5D指數(shù)的平均值，通過使用基于時間權(quán)衡法來調(diào)查骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量。在計算EQ-5D指數(shù)評分時考慮了骨折的類型、骨折的數(shù)量，以檢查骨折的經(jīng)歷(例如骨折的病變、骨折的數(shù)量)如何影響他們的生活質(zhì)量，同時觀察合并癥對生活質(zhì)量的影響。根據(jù)骨質(zhì)疏松癥流行人口的年齡，本研究考慮了HTN、DM、抑郁癥、癌癥、RA、OA和心血管事件，如中風(fēng)、心肌梗塞和心絞痛，以及COPD等合并癥。使用t檢驗或卡方檢驗(χ2)檢測組間差異。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0軟件分析。

2 結(jié)果

總共2078名骨質(zhì)疏松癥患者(328名男性和1750名女性)，他們的T評分≤-2.5。表1顯示了所有受試者的一般特征。研究人群中有84%是女性，平均年齡為(69.6±0.3)歲。男性和女性的腰椎T評分(-2.70 vs -2.89)和股骨T評分(-2.15 vs -2.60)比較，發(fā)現(xiàn)女性評分顯著低于男性。BMI比較顯示男女之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。女性維生素D水平顯著低于男性(P=0.0015)。男性和女性的步行活動沒有差異，而男性和女性的吸煙習(xí)慣和酒精消費差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。重點是先前骨質(zhì)疏松癥的診斷率僅為骨質(zhì)疏松癥人群的26.18%(544/2078)，目前治療率為44.12%(240/544)。

表1 研究人群的基本特征Table 1 Basic characteristics of the study population

骨質(zhì)疏松癥患者骨折發(fā)生率為11.02%。腕部骨折最常見，占4.52%，男女發(fā)病率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。而脊柱骨折的發(fā)生率為2.84%，再次是髖部骨折為0.87%。大多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者(88.98%)報告他們沒有骨折。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，10.30%的研究人群曾有一次骨折，0.72%的人報告他們曾經(jīng)歷過兩次或更多次骨折(表2)。

表2骨質(zhì)疏松癥患者之前骨折的發(fā)生率(%)

Table2Incidence of previous fractures in patients with osteoporosis (%)

項目男性(n=328)女性(n=1750)總計(n=2078)P值骨折部位髖部椎體腕部 其他經(jīng)歷的骨折數(shù)量0 1 2+29 (1.40)4 (0.19)5 (0.24)2 (0.10)17 (0.82)299 (14.39)26 (1.25)3 (0.14)200 (9.62)14 (0.67)54 (2.60)92 (4.43)56 (2.69)1550 (74.59)188 (9.05)12 (0.58)229 (11.02)18 (0.87)59 (2.84)94 (4.52)73 (3.51)1849 (88.98)214 (10.30)15 (0.72)0.4530.5330.876<0.0010.8550.220.7220.588

骨質(zhì)疏松癥患者的總體EQ-5D指數(shù)評分為(0.84±0.01)，與普通人群的得分(0.95±0.001)相比，表明骨質(zhì)疏松癥患者的QOL較低。男性的EQ-5D評分高于女性(分別為0.87和0.83，P=0.0033)。當(dāng)它伴有骨折和合并癥，包括OA、HTN、DM、COPD和CV事件時，它們的QOL可能不同。表3顯示了每個骨質(zhì)疏松健康狀態(tài)的EQ-5D指數(shù)評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。骨折患者的EQ-5D評分(0.81 ±0.02)低于無骨折患者(0.84±0.01)。然而，只有椎體骨折的QOL評分(0.72 ±0.04)明顯低于沒有椎體骨折(0.84±0.01；P=0.0016)。髖部骨折對骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量有負(fù)面影響，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義 (0.78± 0.04 vs 0.84±0.01)，其他骨折具有邊際意義(P=0.0849)。合并癥患者的HRQOL(表3)與沒有合并癥患者比較，HRQOL受到負(fù)面影響(P<0.0001)。除癌癥外，與沒有相關(guān)疾病的人相比，OA(0.75±0.01)、RA(0.80 ±0.02)、HTN(0.80±0.01)、DM(0.80 ±0.02)、COPD(0.80±0.01)和CV事件(0.74± 0.02)患者的EQ-5D評分顯著降低。與無抑郁癥相比，抑郁癥EQ-5D表現(xiàn)出較低的水平(P=0.081)。

3 討論

本研究調(diào)查我院近5年來骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折患者的HRQOL。我們的研究結(jié)果表明，椎體骨折、骨折的數(shù)量對骨質(zhì)疏松癥患者的HRQOL有負(fù)面影響。QOL的降低取決于研究參與者的特征、報告的研究類型、骨折的數(shù)量和骨折的類型[14,15]。許多研究報告HRQOL與骨質(zhì)疏松性骨折之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。

表3根據(jù)骨折方面和合并癥未經(jīng)調(diào)整的EuroQol五維問卷評分

Table3Un-adjusted EuroQol five-dimensional questionnaire scores in accordance with fracture aspects and complications

項目是否P值骨折部位椎體髖部腕部其他骨折數(shù)量0 1 2+ 合并癥骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 高血壓糖尿病 癌癥慢性阻塞性肺病;心血管事件抑郁0.81±0.020.72±0.04 0.78±0.04 0.83±0.02 0.80±0.02 0.84±0.010.82±0.010.61±0.090.81±0.01 0.75±0.01 0.80±0.02 0.80±0.01 0.80±0.02 0.85±0.03 0.80±0.01 0.74±0.02 0.80±0.02 0.84±0.01 0.84±0.01 0.84±0.01 0.84±0.01 0.84±0.010.93±0.01 0.87±0.01 0.84±0.01 0.86±0.01 0.84±0.010.84±0.01 0.87±0.01 0.84±0.01 0.84±0.01 0.1120.00160.3220.8660.08490.0301<0.0001<0.00010.04910.00010.02340.456<0.0001<0.00010.0810

一些研究報告說，骨折病史正在影響絕經(jīng)后婦女的健康狀況[16]。Hagino等[17]對包括髖部、脊柱和腕部在內(nèi)的骨質(zhì)疏松性骨折患者進行了QOL一年內(nèi)連續(xù)變化的前瞻性觀察性研究。 HRQOL的下降是髖部骨折伴脊柱骨折患者中最嚴(yán)重的。然而，手腕骨折患者的HRQOL在受傷后6個月恢復(fù)到接近受傷前的狀態(tài)。雖然椎骨骨折影響了HRQOL評分，但是在本研究中發(fā)現(xiàn)兩次或更多次骨折經(jīng)歷使EQ-5D評分大大惡化。這意味著預(yù)防繼發(fā)性骨折對于維持骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要[18]。

一些研究報道了合并癥對骨質(zhì)疏松癥患者HRQOL影響的重要性[18]。Bianchi等[19]進行病例對照研究并報告，疼痛和抑郁情緒等慢性疾病與骨質(zhì)疏松女性的HRQOL呈負(fù)相關(guān)。 Fausto等[20]對234名椎體骨折女性和244名無癥狀女性的骨質(zhì)疏松癥患者進行HRQOL評估，他們報道合并癥是HRQOL下降的重要因素。Guillemin等[21]在一項大型國際研究中，7897名歐洲和美國骨質(zhì)疏松癥婦女進行了HRQOL檢查。他們報告說年輕、BMI低、既往椎體骨折、合并癥數(shù)量增加、對跌倒和抑郁的高度恐懼與HRQOL下降有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)與我們的研究相符。我們發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折和合并癥如CV事件、RA、OA和COPD與HRQOL降低有關(guān)。

本研究有一些局限性。骨折的發(fā)生率依賴于患者報告，使用未經(jīng)驗證的影像學(xué)檢查結(jié)果。然而，根據(jù)我們的經(jīng)驗，大多數(shù)經(jīng)歷過骨折的患者往往會記住他們的骨折史，但是，我們的研究將為衛(wèi)生專業(yè)人員和決策者提供信息?？傊@項研究證據(jù)表明，低HRQOL取決于骨質(zhì)疏松癥患者之前是否患有脊柱骨折或合并癥。最重要的是，骨折的經(jīng)歷會使骨質(zhì)疏松癥患者的HRQOL顯著下降。因此，為了改善生活質(zhì)量，預(yù)防繼發(fā)性骨折和合并癥的慢性病護理模式應(yīng)成為骨質(zhì)疏松癥管理的重點。