段鵬 宗允 涂萍

南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，江西 南昌 330009

糖尿病和骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為老年人常見的兩大慢性非傳染性疾病[1]。關(guān)于糖尿病與骨質(zhì)疏松癥之間的關(guān)系，目前尚有爭(zhēng)議[2]。研究證實(shí)2型糖尿病可以增加骨質(zhì)疏松癥骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但是不同的研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的骨密度可以表現(xiàn)為減少或正常，甚至增加[3]。目前國(guó)內(nèi)外糖尿病患者骨密度變化的相關(guān)研究較多，但關(guān)于糖調(diào)節(jié)異常人群骨密度的研究相對(duì)較少?；诖?，本研究分析不同糖耐量人群骨密度變化，并探討其與血清護(hù)骨素水平的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

2013年1月至12月期間收集南昌市社區(qū)絕經(jīng)后女性共271人，均為本地區(qū)常住居民。研究對(duì)象根據(jù)不同糖耐量水平分為3組，其中2型糖尿病組93人，糖調(diào)節(jié)受損組90人，正常糖調(diào)節(jié)組88例人。糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損以1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷。所有對(duì)象均填寫知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：漢族女性、絕經(jīng)1年以上、理解力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有各種影響骨代謝的疾病(如內(nèi)分泌疾病、結(jié)締組織病等)；腰椎、髖部不適合骨密度測(cè)量者；近3個(gè)月內(nèi)服用過影響骨代謝的藥物者(如糖皮質(zhì)激素等)。

1.2 研究方法

1.2.1體格檢查：所有對(duì)象均測(cè)量身高、體重、臀圍、腰圍，分別計(jì)算體質(zhì)指數(shù)和腰臀比。采用歐姆龍簡(jiǎn)易體脂測(cè)量?jī)x(HBF-375)進(jìn)行體脂含量檢測(cè)。

1.2.2血清生化指標(biāo)檢測(cè)：研究對(duì)象均進(jìn)行口服葡萄糖(75 g)耐量試驗(yàn)，抽靜脈血檢測(cè)總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、尿素氮、血肌酐、血尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。生化指標(biāo)采用西門子公司ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，糖化血紅蛋白采用美國(guó)Bio-Rad公司高效液相色譜法檢測(cè)。

1.2.3血清OPG水平檢測(cè)：血清OPG水平檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)Ray Biotech公司，通過酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。檢測(cè)范圍在1～900 pg/mL之間，最小檢測(cè)濃度為1 pg/mL。

1.2.4骨密度檢測(cè)：腰椎(正位L2-L4)、左股骨頸骨密度采用法國(guó)MEDILINK公司OSTEOCORE型雙能X線骨密度儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，K-S檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)性分布檢驗(yàn)，單因素方差分析比較組間連續(xù)變量。腰椎及股骨頸骨密度與其他人體學(xué)及血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)系數(shù)表示。利用線性回歸分析腰椎及股骨頸骨密度的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同糖耐量人群骨密度及血清OPG水平

2型糖尿病、糖調(diào)節(jié)受損及正常糖調(diào)節(jié)人群在年齡、體脂含量、身高、臀圍、血尿素氮、血肌酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶和低密度脂蛋白等方面無組間差異(均P>0.05)(見表1)。2型糖尿病組的腰椎及股骨頸骨密度明顯高于正常糖調(diào)節(jié)組人群，差異有顯著性(P=0.004，P=0.008)，但糖調(diào)節(jié)受損組的腰椎及股骨頸骨密度與正常糖調(diào)節(jié)組相比差異無顯著性(P=0.129，P=0.162)。

糖尿病組和糖調(diào)節(jié)受損組人群血清OPG水平明顯高于正常糖調(diào)節(jié)組人群，差異有顯著性(P<0.001和P=0.031)，但糖調(diào)節(jié)受損組與糖尿病組之間的血清OPG水平無明顯差異(P=0.096)(圖3)。

2.2 不同糖耐量人群骨密度相關(guān)因素分析

通過對(duì)不同糖耐量水平患者腰椎及股骨頸骨密度與臨床各指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，年齡、血肌酐、高密度脂蛋白、堿性磷酸酶、血清OPG水平與腰椎及股骨頸骨密度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、臀圍、腰圍、血尿酸與腰椎及股骨頸骨密度呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2腰椎及股骨頸骨密度與其他指標(biāo)相關(guān)分析

Table2Correlation analysis between study parameters and bone mineral density of the lumbar spine and femoral neck

項(xiàng)目股骨頸骨密度腰椎骨密度r值P值r值P值年齡-0.261<0.001-0.323<0.014身高0.300<0.0010.295<0.001體重0.430<0.0010.542<0.001體重指數(shù)0.323<0.0010.461<0.001腰圍0.2020.0010.310<0.001臀圍0.1830.0020.303<0.001腰臀比0.1020.0920.1210.047體脂含量0.0800.1910.0390.525谷丙轉(zhuǎn)氨酶0.232<0.0010.252<0.001谷草轉(zhuǎn)氨酶0.0950.1190.1200.048堿性磷酸酶-0.1980.001-0.1880.002尿素氮0.0380.5360.0300.627血肌酐-0.1320.029-0.1280.035血尿酸0.1860.0020.1520.012總膽固醇-0.0060.924-0.0770.208三酰甘油0.0460.4530.0580.339高密度脂蛋白-0.242<0.001-0.1710.005低密度脂蛋白0.0400.511-0.0600.326空腹血糖0.1300.0320.1000.099餐后2 h血糖0.0890.1420.0550.365糖化血紅蛋白0.0920.1330.0580.339血清OPG水平-0.1810.003-0.1490.014

進(jìn)一步以腰椎及股骨頸骨密度作因變量，年齡、體脂含量以及各項(xiàng)生化指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、體質(zhì)指數(shù)、體脂含量、血尿酸、堿性磷酸酶、血肌酐等與腰椎骨密度相關(guān)(P<0.05)(見表3)，年齡、體質(zhì)指數(shù)、血尿酸、堿性磷酸酶與股骨頸骨密度相關(guān)(P<0.05)(見表4)。

表1 不同糖耐量人群各項(xiàng)指標(biāo)及骨密度比較Table 1 Characteristics and bone mineral density in subjects with different glucose tolerance

表3腰椎骨密度影響因素的線性回歸分析

Table3Linear regression analysis of bone mineral density of the lumbar spine and the influential factors

項(xiàng)目β 值P值年齡-0.1620.007BMI0.365<0.001血尿酸0.209<0.001體脂含量-0.2060.002堿性磷酸酶-0.1810.001血肌酐-0.1180.049

表4股骨頸骨密度影響因素的線性回歸分析

Table4Linear regression analysis of bone mineral density of the femoral neck and the influential factors

指標(biāo)β 值P值年齡-0.313<0.001BMI0.421<0.001血尿酸0.1160.024堿性磷酸酶-0.1680.001

3 討論

近年來，糖尿病與骨質(zhì)疏松癥這兩大慢性病的關(guān)聯(lián)研究已經(jīng)成為骨代謝領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。糖尿病常見的類型有1型和2型糖尿病，兩者對(duì)骨代謝的影響也不盡相同。1型糖尿病可以導(dǎo)致骨密度下降及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，這已經(jīng)在較多研究中證實(shí)，其原因可能與1型糖尿病患者胰島素絕對(duì)缺乏及胰島素樣生長(zhǎng)因子1水平下降有關(guān)[4]。關(guān)于2型糖尿病的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病可能增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但是患者的骨密度不一定下降，甚至部分研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者骨密度是呈增加的趨勢(shì)，而且2型糖尿病患者的骨密度變化受病程、血糖控制和糖尿病并發(fā)癥等多種因素的影響[5]。有研究報(bào)道2型糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損人群骨密度高于對(duì)照組人群，并且糖調(diào)節(jié)受損人群骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，分析其原因可能與糖調(diào)節(jié)受損人群有較高的體質(zhì)指數(shù)，并存在胰島素抵抗有關(guān)[6]。本研究通過絕經(jīng)后婦女的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者腰椎及股骨頸骨密度高于對(duì)照的糖調(diào)節(jié)正常組人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然在本研究中糖調(diào)節(jié)受損人群骨密度高于對(duì)照的糖調(diào)節(jié)正常組人群，但是無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本研究中入選的糖調(diào)節(jié)受損人群樣本量較少有關(guān)。楊愛格等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在60歲以上的糖耐量異?；颊咧?，其骨密度水平明顯低于同齡的正常血糖人群，但在其他年齡段骨密度無明顯的差異，提示年齡可能也是影響研究結(jié)果的重要因素之一。目前針對(duì)糖尿病及糖耐量異常患者骨密度變化的研究結(jié)果不一致，其主要原因可能與不同研究中入選的研究對(duì)象存在差異有關(guān)，不同性別、年齡、種族、生活方式、日曬習(xí)慣等都可能對(duì)結(jié)果有影響，此外，血糖控制的情況、合并并發(fā)癥情況等也可能是重要的影響因素。

護(hù)骨素 (osteoprotegerin，OPG)又稱為骨保護(hù)素、破骨細(xì)胞形成抑制因子、腫瘤壞死因子受體樣分子和濾泡樹枝狀細(xì)胞受體-1，屬于腫瘤壞死因子受體超家族成員之一，由Simonet等在1997年首次發(fā)現(xiàn)報(bào)道。OPG通過與核因子κB受體活化因子配體(RANKL)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，阻斷RANKL與核因子κB受體活化因子(RANK)的正常結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞分化、活化和成熟，并促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡[8]。目前國(guó)內(nèi)外較多研究報(bào)道血清OPG水平變化與骨密度變化關(guān)系密切，骨質(zhì)疏松癥患者體內(nèi)血清OPG水平明顯升高[9]，針對(duì)糖尿病患者的研究也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損患者血清OPG水平升高，并且血清OPG水平與腰椎及股骨頸骨密度呈顯著負(fù)相關(guān)。有研究報(bào)道1型糖尿病患者存在血清OPG水平升高，并且可能與破骨細(xì)胞信號(hào)通路激活和骨量流失有關(guān)。國(guó)內(nèi)曾曉燕等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，血清OPG/RANKL比值與糖尿病患者骨密度相關(guān)，提示OPG可能在糖尿病性骨質(zhì)疏松癥中起著一定的作用。OPG參與骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的機(jī)制已經(jīng)被證實(shí)，即通過OPG/RANK/RANKL信號(hào)軸調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞活性，但是OPG影響糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損患者骨密度的具體機(jī)制尚不完全清楚，是否糖代謝或者高血糖也在其中起著重要的作用，還有待進(jìn)一步研究。

本研究通過多因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，不同糖調(diào)節(jié)人群的腰椎骨密度可能與年齡、體質(zhì)指數(shù)、體脂含量、血尿酸、堿性磷酸酶、血肌酐等相關(guān)。年齡、體質(zhì)指數(shù)、體脂含量、堿性磷酸酶等與骨密度的關(guān)系已經(jīng)在眾多研究中證實(shí)[11]，但是關(guān)于血尿酸水平與糖尿病患者骨密度關(guān)系的研究少見報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)在不同糖代謝人群中血尿酸水平與腰椎及股骨頸骨密度正相關(guān)，提示血尿酸也可能通過某種途徑參與或者影響骨代謝。Xiao等[12]對(duì)385例50歲以上男性的研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平與腰椎骨密度正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。也有研究報(bào)道血尿酸與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者腰椎骨密度正相關(guān)，高尿酸可能是質(zhì)疏松性骨折的保護(hù)性因素之一。血尿酸影響骨密度的原因可能與尿酸鹽晶體可以影響成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的生成有關(guān)，這兩種細(xì)胞的數(shù)量及活性對(duì)骨密度具有重要的影響。此外，尿酸的抗氧化作用也可能是其中機(jī)制之一。

總之，不同糖耐量人群骨密度可能存在差異，并且受多種因素的影響，血清OPG水平可能與糖尿病及糖調(diào)節(jié)異常患者骨密度變化相關(guān)，但究其糖尿病患者骨密度變化的情況還有待大樣本的研究證實(shí)，糖代謝與骨代謝具體的聯(lián)系機(jī)制還有待進(jìn)一步深入探討。