鄒 悅

(廈門市婦幼保健院，福建 廈門 361003)

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推進(jìn)落實(shí)，醫(yī)生集團(tuán)這個新生事物也開始在我國出現(xiàn)。2016年，我國出臺了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確提出了“積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團(tuán)”，這給醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展增添了新的動力[1]。據(jù)統(tǒng)計，截至2018年6月，全國已有600多家醫(yī)生集團(tuán)注冊成立。醫(yī)生集團(tuán)的飛速發(fā)展對國家多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的落地、醫(yī)生從單位人向社會人的轉(zhuǎn)變有推動作用。在近幾年醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展過程中，由于制度機(jī)制設(shè)計不完善，配套措施不到位，涉及到利益集團(tuán)較多，阻力較大，醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展也進(jìn)入了瓶頸期。本文將從醫(yī)生集團(tuán)所涉及到的利益相關(guān)方進(jìn)行深度剖析，明確其發(fā)展過程中的動力和阻力，以便在照顧多方利益的基礎(chǔ)上，更好的推動醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展。

1 醫(yī)生集團(tuán)的概念

醫(yī)生集團(tuán)(Physician Group)是醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)(Group Practice)的機(jī)構(gòu)實(shí)體，即兩個或更多醫(yī)生通過采用簽約合作制等方式組成團(tuán)體或集團(tuán)，為患者提供一種或多種?？漆t(yī)療服務(wù)[2]。其特點(diǎn)包括共享收入、共享設(shè)施設(shè)備、共承風(fēng)險3個方面。在國際上醫(yī)生集團(tuán)是最為主流的醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式。據(jù)統(tǒng)計，美國85%的醫(yī)生是以醫(yī)生集團(tuán)的形式行醫(yī)，在我國2014年才出現(xiàn)了第一個真正意義上的醫(yī)生集團(tuán)[3]。

2 我國醫(yī)生集團(tuán)的利益相關(guān)者分析

利益相關(guān)者分析是1984年由費(fèi)里曼首次提出的，是決策分析中較為常見的方法，它通過分析醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展過程中所涉及到的相關(guān)利益集團(tuán)及對目標(biāo)達(dá)成的影響力，讓決策者可以更好地了解哪些利益集團(tuán)可能影響決策，同時明確相關(guān)團(tuán)體利益及資源所在，并采取積極的行動來平衡各集團(tuán)的利益或調(diào)整相關(guān)政策，以減少實(shí)施阻力，達(dá)到預(yù)期的目的[4]。

在我國醫(yī)生集團(tuán)推動發(fā)展過程中，利益相關(guān)方主要包括：政府、公立醫(yī)院、非公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和患者。

2.1 政府

政府對醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展持積極推動的態(tài)度，同時政府可動用資源能力強(qiáng)，其在政策的制定、資源的轉(zhuǎn)移、資金的扶持以及配套措施的完善方面可給予醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展的影響力是最強(qiáng)的。

總的來說，醫(yī)生集團(tuán)的大力發(fā)展對于我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有較大的推動力，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①能有效緩解我國醫(yī)療資源分配不均的問題，優(yōu)化衛(wèi)生人才資源配置，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人才資源上下聯(lián)動，內(nèi)外聯(lián)動。②能促進(jìn)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)院的服務(wù)能力，推動構(gòu)建合理分級診療體系，提升我國分級診療能力。③有利于社會辦醫(yī)的發(fā)展，加快形成多元化的辦醫(yī)格局，滿足群眾多層次、個性化的醫(yī)療服務(wù)需求，有利于緩解醫(yī)患矛盾，促進(jìn)社會的和諧與穩(wěn)定。④醫(yī)生集團(tuán)的行醫(yī)模式對打破固有的醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)有巨大推動作用，同時對于我國現(xiàn)正在推動的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取消行政級別、人事編制以及薪酬制度改革都有一定促進(jìn)作用。⑤促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的發(fā)展，并提供了巨大發(fā)展平臺。政府在面對推動醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展所預(yù)見的巨大后續(xù)政策紅利效應(yīng)，將會全力支持。

2.2 公立醫(yī)院

在我國，優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人才都集中在公立醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院，因此管理者對“醫(yī)院集團(tuán)”持有強(qiáng)烈的反對，主要原因有以下幾點(diǎn)：首先，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是一個漫長的過程，其需要花費(fèi)大量的財力和精力，醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展前景、收入水平高等因素，勢必造成一部分高端人才的流失，也打破了醫(yī)院原有的“生態(tài)平衡”，給人力資源管理帶來極大的難度。其次，“體制內(nèi)”的醫(yī)務(wù)人員本身并沒有脫離現(xiàn)職，完全利用自有的時間來加入醫(yī)生集團(tuán)，因業(yè)務(wù)繁重、精力有限，勢必讓醫(yī)院產(chǎn)生能否全身心投入本職工作、保證醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)憂。另外，由于醫(yī)生集團(tuán)成立，收費(fèi)模式與公立醫(yī)院不同，費(fèi)用由市場供需所決定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收入分配機(jī)制存在一定自主性，一般情況下醫(yī)生集團(tuán)的收費(fèi)比公立醫(yī)院的高，這種收費(fèi)差距直接導(dǎo)致了醫(yī)生體制內(nèi)外工作巨大的收入差，因此在體制內(nèi)外同時執(zhí)業(yè)的醫(yī)生在利益驅(qū)使和法律規(guī)范缺位的情況下，極有可能出現(xiàn)將公立醫(yī)院“病人”轉(zhuǎn)移至醫(yī)生集團(tuán)就診現(xiàn)象的產(chǎn)生，從而擾亂醫(yī)院正常秩序。公立醫(yī)院對于“醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展”所產(chǎn)生的種種擔(dān)憂，勢必會根據(jù)影響程度的大小采取相應(yīng)的反制措施，尤其在人事關(guān)系、醫(yī)療保險、責(zé)任承擔(dān)等方面進(jìn)行限制。

2.3 非公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

一直以來，非公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高層次衛(wèi)生人才缺乏問題較為突出，嚴(yán)重制約其發(fā)展。但醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)，有助于緩解這一突出矛盾。對“醫(yī)生集團(tuán)”，非公立醫(yī)院和基層醫(yī)療單位普遍持支持和歡迎的態(tài)度，這是因?yàn)橥ㄟ^與醫(yī)生集團(tuán)的深度合作，一方面盤活了閑置的醫(yī)療資源，另一方面可借醫(yī)生集團(tuán)的幫助來提升自身醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)管理能力，促進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展。

2.4 醫(yī)生

醫(yī)生作為醫(yī)生集團(tuán)的主體，與其利益息息相關(guān)，對于醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展普遍持贊成態(tài)度。醫(yī)生這一職業(yè)的特性，決定了其理應(yīng)獲得較高的薪酬待遇。然而長期以來我國醫(yī)生收入水平普遍不高，與付出的勞動不成正比。醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)，讓醫(yī)生獲得較高的收入成為可能，也使得其“走穴”收入陽光化、合法化。醫(yī)生可以不再通過藥物提成等來增加收入，而通過自己的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)來獲得合法收入，通過市場來決定醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價值。醫(yī)生通過醫(yī)生集團(tuán)平臺，可以擴(kuò)大服務(wù)半徑，增加患者資源，打造自身品牌，按照自身的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃來獲得更好的職業(yè)回報，實(shí)現(xiàn)自身的價值。

2.5 患者

患者是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買者和使用者，也是醫(yī)生集團(tuán)的最終受益者。為了自身的健康和經(jīng)濟(jì)利益，患者對于醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展的潛在愿望最為強(qiáng)烈，也成為了醫(yī)生集團(tuán)的積極擁護(hù)者。原因主要有以下幾點(diǎn)：①到醫(yī)生集團(tuán)就醫(yī)相較于赴公立醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境更為優(yōu)越、服務(wù)態(tài)度更為良好，醫(yī)生與患者的溝通交流更充分，患者的就醫(yī)體驗(yàn)感更強(qiáng)。②滿足了患者醫(yī)療服務(wù)多元化、個性化的需求。③在就醫(yī)時給予患者充分的自主選擇權(quán)。當(dāng)然，患者在推動醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展方面的影響力還是相對有限的，只能通過民間組織、媒體等對衛(wèi)生政策制定部門施加影響，推動其發(fā)展。

3 推進(jìn)醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展的建議

醫(yī)生集團(tuán)的利益相關(guān)者絕大多數(shù)對醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展持支持的態(tài)度，尤其是政府是最具影響力和推動力的。但醫(yī)生集團(tuán)目前尚處于起步階段，受到法律制度保障缺乏、配套措施不到位、大型公立醫(yī)院的強(qiáng)烈反對等外部因素的限制，加上自身所面臨的運(yùn)營管理能力不足、人才培養(yǎng)限制、收益風(fēng)險難以明確等多重挑戰(zhàn)，醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展之路還顯得任重道遠(yuǎn)[5]。只有妥善的處理好相關(guān)利益集團(tuán)的關(guān)系，完善政策配套措施，增強(qiáng)自身競爭力，才能讓醫(yī)生集團(tuán)持續(xù)、健康地發(fā)展。

3.1 政府方面

在我國醫(yī)生集團(tuán)相較國外起步雖晚，但發(fā)展勢頭迅猛，在此階段，政府更應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)生集團(tuán)的扶持與監(jiān)管。

3.1.1 法律上應(yīng)明確醫(yī)生集團(tuán)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位

近幾年，全國十幾個省份陸續(xù)開放了醫(yī)生集團(tuán)的工商注冊。雖然名義上醫(yī)生集團(tuán)被政府工商部門承認(rèn)，獲得了營業(yè)執(zhí)照，但實(shí)際過程中，醫(yī)生集團(tuán)并沒有成為真正意義上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在當(dāng)前法律規(guī)定下，醫(yī)生集團(tuán)只是以醫(yī)生管理公司的形式存在，只能從事醫(yī)療管理、咨詢、技術(shù)研發(fā)等活動，而作為核心業(yè)務(wù)的診療活動，在法律上是被明確禁止的[6]。這意味著醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)部的醫(yī)生只能注冊在其相應(yīng)合作的醫(yī)院中，不僅增加了醫(yī)生集團(tuán)管理難度，其行醫(yī)的合法性也遭到質(zhì)疑。同時診療活動的限制也隨之影響到醫(yī)生培訓(xùn)及學(xué)術(shù)活動等方面的順利開展。因此亟待政府出臺相關(guān)法律法規(guī)，明確其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律地位，規(guī)范其運(yùn)營及執(zhí)業(yè)行為，引導(dǎo)醫(yī)生集團(tuán)健康發(fā)展。

3.1.2 清晰權(quán)責(zé)，盡早設(shè)立個人醫(yī)責(zé)險

當(dāng)前由于配套法律法規(guī)的不完善，相關(guān)政策的設(shè)計缺陷無形中增加醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)療風(fēng)險，特別是在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)生個體間法律職責(zé)的認(rèn)定在我國仍然是空白。如果醫(yī)生在注冊醫(yī)院發(fā)生意外，醫(yī)生集團(tuán)承擔(dān)多大責(zé)任并無法律認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。另外，當(dāng)前我國醫(yī)生集團(tuán)主要采取合伙人制，按法律規(guī)定合伙人帶有無限責(zé)任，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，可能對整個醫(yī)生集團(tuán)都會產(chǎn)生致命性的影響。對此，國家應(yīng)加快研究針對醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)生集團(tuán)的責(zé)任險，特別是針對醫(yī)生本身設(shè)立的個人醫(yī)責(zé)險。

在國外，個人醫(yī)責(zé)險是醫(yī)師行醫(yī)的最基本保障。對于脫離體制在醫(yī)生集團(tuán)中執(zhí)業(yè)的醫(yī)生來說，購買個人醫(yī)責(zé)險是十分必要的，特別在醫(yī)患矛盾激烈的今天，醫(yī)責(zé)險本身就是對醫(yī)師自身的保護(hù)與負(fù)責(zé)。目前，我國只有設(shè)立完善的醫(yī)責(zé)險，由獨(dú)立的第三方保險機(jī)構(gòu)來協(xié)助處理醫(yī)療責(zé)任，才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。另外，須探討設(shè)立以醫(yī)生集團(tuán)作為投保人或被保險人的醫(yī)責(zé)險，以避免因集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員個人行為所產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛而牽涉到醫(yī)生集團(tuán)的整體利益，進(jìn)而提升醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)療糾紛風(fēng)險防控水平。

3.1.3 加強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)監(jiān)管體系的構(gòu)建，規(guī)范準(zhǔn)入及退出機(jī)制

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)涉及到人民群眾生命健康權(quán)，責(zé)任特別重大，監(jiān)管應(yīng)從速從嚴(yán)。醫(yī)生集團(tuán)作為新生事物，政府應(yīng)盡早的對其加強(qiáng)引導(dǎo)，健全監(jiān)管機(jī)制。首先，明確監(jiān)管主體，構(gòu)建監(jiān)管全網(wǎng)絡(luò)。建議建立以衛(wèi)生行政主管部門為主體，聯(lián)合各大型公立醫(yī)院、醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)會和協(xié)會來共同建立醫(yī)生集團(tuán)的監(jiān)管體系，明確相關(guān)部門的職責(zé)與分工。其次，盡快建立醫(yī)生集團(tuán)的準(zhǔn)入與考核指標(biāo)，提高準(zhǔn)入門檻，建立動態(tài)考核及退出機(jī)制。再次，加強(qiáng)對醫(yī)生集團(tuán)旗下醫(yī)生的管理，主要包括醫(yī)生的教育、培養(yǎng)和準(zhǔn)入資格認(rèn)定等方面的監(jiān)督與規(guī)范。最后，針對 “轉(zhuǎn)移病人”問題，應(yīng)制定相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)一步厘清合理轉(zhuǎn)移和有意轉(zhuǎn)移病人的界限，防止醫(yī)生惡意“轉(zhuǎn)移病人”，擾亂正常醫(yī)療秩序[7]。

3.1.4 創(chuàng)造有利于醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的政策環(huán)境

醫(yī)生是一個終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，政府有職責(zé)盡快研究制定有利于醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的政策，重點(diǎn)涉及到醫(yī)生職稱評審、科研項(xiàng)目申請、繼續(xù)教育及享受人才相關(guān)政策紅利等方面。

3.1.5 推動醫(yī)保支付制度改革，推動醫(yī)生集團(tuán)快速發(fā)展

當(dāng)前我國醫(yī)保只能向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，尚無支付給醫(yī)生集團(tuán)的先例，這就造成了醫(yī)生集團(tuán)服務(wù)的對象只能局限于少數(shù)高端自費(fèi)人群，嚴(yán)重制約其發(fā)展。為此，政府應(yīng)審時度勢，盡快推進(jìn)醫(yī)保支付改革，將醫(yī)生集團(tuán)也納入醫(yī)保支付范圍。在醫(yī)保支付模式上，可以先行探索“醫(yī)保支付價”制度，即醫(yī)生集團(tuán)通過與醫(yī)保局開展談判，訂立契約，按病種來設(shè)立醫(yī)保支付價[8]。

3.2 醫(yī)生集團(tuán)機(jī)構(gòu)方面

醫(yī)生集團(tuán)機(jī)構(gòu)本身除了政府這一外界力量的大力支持以外，做好“內(nèi)功”也極為關(guān)鍵。通過高超的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、專業(yè)的管理，打造醫(yī)生集團(tuán)品牌，合理制定醫(yī)生集團(tuán)的營銷策略[9]，才能在充滿競爭的醫(yī)療行業(yè)中脫穎而出。

3.2.1 以差異化、多元化的經(jīng)營策略來實(shí)現(xiàn)醫(yī)生集團(tuán)的品牌化

面對激烈的市場競爭環(huán)境，患者對醫(yī)療品質(zhì)與服務(wù)高要求的雙重挑戰(zhàn)下，實(shí)行差異化、多元化營銷策略是打造醫(yī)生集團(tuán)品牌的關(guān)鍵。一是將“以患者為中心”的服務(wù)理念貫徹在醫(yī)生集團(tuán)的戰(zhàn)略制定、人員選拔培訓(xùn)、就醫(yī)流程設(shè)計等方面。二是以多元化、個性化的服務(wù)來吸引患者，用高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)來留住患者，并通過靈活的價格策略來獲取利潤。三是充分利用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段來提升醫(yī)生集團(tuán)的社會認(rèn)知度和品牌美譽(yù)度。

3.2.2 確立科學(xué)的組織管理體系，讓醫(yī)生集團(tuán)走上專業(yè)化、職業(yè)化之路

作為大多數(shù)醫(yī)生，運(yùn)營和管理一個公司或團(tuán)隊并不是其強(qiáng)項(xiàng)。術(shù)業(yè)有專攻，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事情，有利于醫(yī)生集團(tuán)的可持續(xù)發(fā)展。因此在醫(yī)生集團(tuán)中應(yīng)吸收運(yùn)營管理人才，構(gòu)建專業(yè)化的業(yè)務(wù)和行政化的支持團(tuán)隊，真正實(shí)行醫(yī)管分開。其次，建立醫(yī)生專業(yè)化的自理機(jī)制，即在醫(yī)生集團(tuán)中建立醫(yī)生委員會來實(shí)現(xiàn)“醫(yī)生自治”，使其成為醫(yī)生集團(tuán)基本機(jī)制，進(jìn)而成為構(gòu)建醫(yī)生集團(tuán)其他權(quán)利架構(gòu)、樹立醫(yī)生品牌和提升專業(yè)知識的基礎(chǔ)[10]。最后，科學(xué)合理界定醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)部及與外部投資合作方的利益分配關(guān)系，設(shè)計具有市場競爭力的薪酬激勵機(jī)制。

3.2.3 建立醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理機(jī)制，降低運(yùn)營風(fēng)險

法律具有滯后性，因此除盡快設(shè)立“醫(yī)責(zé)險”以外，及時建立醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理機(jī)制也十分必要。醫(yī)生集團(tuán)可考慮設(shè)立保險專項(xiàng)基金方式，將旗下的醫(yī)生一部分收入拿來做兜底保險放在集團(tuán)中，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，可以由基金代為償還，如果當(dāng)年醫(yī)生因發(fā)生醫(yī)療糾紛產(chǎn)生了賠付，集團(tuán)則考慮次年提高醫(yī)生繳納比例。

3.2.4 引入融資，建設(shè)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)

當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)生集團(tuán)執(zhí)業(yè)場所是通過與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的方式解決的，因?yàn)槿菀壮霈F(xiàn)合作間利益分配，醫(yī)療風(fēng)險承擔(dān)等矛盾，從長遠(yuǎn)來看是不利于醫(yī)生集團(tuán)的可持續(xù)發(fā)展[11]。醫(yī)生集團(tuán)在發(fā)展到一定規(guī)模的時候，可通過融資等方式來建設(shè)屬于自己的醫(yī)療實(shí)體機(jī)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)線上線下的醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)，進(jìn)而保障醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療風(fēng)險，也能為患者提供更良好的醫(yī)療環(huán)境。

3.2.5 加大人才培養(yǎng)力度，增強(qiáng)發(fā)展動力

雖然醫(yī)生集團(tuán)待遇豐厚，前景光明，但因體制限制、公立醫(yī)院嚴(yán)控、保障措施缺位、政策落實(shí)不到位等原因，加入醫(yī)生集團(tuán)的只有少數(shù)德高望重的醫(yī)學(xué)專家，且年齡普遍偏高，真正處于職業(yè)黃金期的中青年骨干人才極其缺乏，這嚴(yán)重影響了醫(yī)生集團(tuán)可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)當(dāng)注意自身人才培養(yǎng)，做好人才梯隊建設(shè)，建立規(guī)范的執(zhí)業(yè)培訓(xùn)體系，主動選派旗下醫(yī)生外出進(jìn)修學(xué)習(xí)最先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，同時完善“名醫(yī)帶徒”培養(yǎng)機(jī)制，通過名醫(yī)傳幫帶來培養(yǎng)一批醫(yī)生集團(tuán)骨干人才。