張顯文，李 紅，李 娜，陳 娟，馮 蘇

（三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院/三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000）

案例教學(xué)法是一種培養(yǎng)和提高學(xué)習(xí)者解決實(shí)際問題能力的較為科學(xué)的教學(xué)方法，將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像專業(yè)教學(xué)，可以調(diào)動學(xué)生主觀能動性，提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問題能力。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生成長過程中最重要的環(huán)節(jié)，是將理論與實(shí)踐相聯(lián)系的紐帶。但近年來受醫(yī)學(xué)生自主擇業(yè)、考研等因素影響，實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)積極性發(fā)生較大變化。教學(xué)醫(yī)院每天接收的患者就是案例教學(xué)的最好素材。教師應(yīng)在教學(xué)中不斷創(chuàng)新教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生的各方面素質(zhì)、知識和能力結(jié)構(gòu)與影像學(xué)科發(fā)展相適應(yīng)，以滿足社會對醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人才的需求。

1 醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)安排

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容主要有X 線診斷學(xué)、計算機(jī)體層成像、磁共振成像、超聲學(xué)、介入放射學(xué)等。影像診斷學(xué)實(shí)習(xí)內(nèi)容多，學(xué)生實(shí)習(xí)時間相對較少，如何利用有限的時間獲得理想的教學(xué)效果一直是授課教師的研究重點(diǎn)之一。按檢查設(shè)備劃分，本科室影像診斷學(xué)實(shí)習(xí)內(nèi)容包含CT、MRI、普通X 線和特檢、超聲影像。每部分實(shí)習(xí)時間3 個月，按照3 部分進(jìn)行。第一部分為理論講授，即對實(shí)習(xí)內(nèi)容涉及的理論知識進(jìn)行回顧與總結(jié)；第二部分為影像報告診斷室內(nèi)觀摩學(xué)習(xí)；第三部分為書寫影像報告。其中第一部分的側(cè)重點(diǎn)是對理論知識進(jìn)行梳理與復(fù)習(xí)，為接下來的觀摩和書寫報告做準(zhǔn)備。第二部分主要通過教師對整個影像診療過程進(jìn)行演示及講解，使學(xué)生熟悉影像診斷工作流程，了解所觀摩疾病的影像特征及臨床表現(xiàn)，將理論與實(shí)踐聯(lián)系在一起。第三部分注重對所選案例進(jìn)行報告書寫，通過科室PACS 報告系統(tǒng)完成，由帶教教師點(diǎn)評修改，使學(xué)生掌握影像報告書寫基本技能及認(rèn)識和解決常見病、多發(fā)病能力。

2 案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用

2.1 有助于學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際

案例教學(xué)法的引入為學(xué)生將理論與實(shí)際聯(lián)系起來找到了一個很好的契合點(diǎn)。案例教學(xué)法扭轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)教學(xué)中理論與實(shí)踐無法有效接軌，或者實(shí)踐課程教學(xué)結(jié)束后學(xué)生只對某一方面的圖像有一個淺顯認(rèn)識的局面。醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中，教師主要是通過拍攝的影像圖片對病變進(jìn)行分析，使學(xué)生了解病變的出現(xiàn)原因和發(fā)展形態(tài)，揭示疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律。對醫(yī)學(xué)影像的學(xué)習(xí)和研究需要有大量的影像資料作為支撐，并對各種圖像進(jìn)行分析和對比，觀察疾病發(fā)展趨勢。醫(yī)學(xué)影像教學(xué)就是讓學(xué)生將對圖像的感性認(rèn)知升華到理性判斷層次。教師通過精心挑選的來源于實(shí)際的典型病例（來源于醫(yī)院臨床一線，經(jīng)過確診的病例及資料），為學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際架起橋梁，使學(xué)生可以系統(tǒng)、全面地對某一系統(tǒng)、器官的病變進(jìn)行綜合分析，提高探究式思維能力，培養(yǎng)診斷思路。

2.2 有助于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性

調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣是使其完成學(xué)習(xí)任務(wù)的重要前提。目前職業(yè)教育體制改革要求突出學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)，使學(xué)生扎實(shí)掌握基本知識、基本技能。通過案例教學(xué)法的創(chuàng)新，教師圍繞學(xué)生關(guān)注的各種問題選擇案例，并讓學(xué)生參與討論和分析，以學(xué)生為主體[1]。學(xué)生在教師指導(dǎo)下，有意識地運(yùn)用所學(xué)知識分析案例，感受理論的魅力，認(rèn)識到學(xué)好理論知識對工作的作用，從而在內(nèi)心真正認(rèn)同這一理論，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性。

2.3 有助于提高學(xué)生綜合素質(zhì)

（1）思維能力的鍛煉。案例教學(xué)中教師提供案例，學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論對大量原始資料和信息進(jìn)行判斷與分析，這種“思維體操”既有效地鍛煉了學(xué)生邏輯思維與綜合分析能力，又增強(qiáng)了學(xué)生運(yùn)用理論知識的自覺性。（2）表達(dá)能力的提高。案例教學(xué)要求學(xué)生主動參與案例討論，發(fā)表觀點(diǎn)，并進(jìn)行辯論，這對提高學(xué)生思辨能力和口頭表達(dá)能力十分有利。（3）創(chuàng)新意識的培養(yǎng)。案例教學(xué)以尊重學(xué)生的個性和創(chuàng)造性為前提，最大限度地給學(xué)生提供自學(xué)、思考、研究、創(chuàng)新的時間和空間。同時案例教學(xué)中，教師重在引導(dǎo)學(xué)生尋找正確處理和解決問題的方法，而非尋找“標(biāo)準(zhǔn)答案”，倡導(dǎo)發(fā)散型的思維方式。在帶教教師引導(dǎo)下，學(xué)生獨(dú)立思考、暢所欲言、各抒己見，有助于創(chuàng)新意識的培養(yǎng)。（4）實(shí)踐能力的提高。在對學(xué)生實(shí)習(xí)情況進(jìn)行檢查的時候可以在PACS 病例庫中挑選一部分案例圖像，考查學(xué)生實(shí)際讀片能力[2]。學(xué)生全面、客觀地分析病情，從病史、臨床表現(xiàn)、其他輔助檢查結(jié)果等方面入手，正確診斷疾病，并將其與相關(guān)疾病進(jìn)行比較，鍛煉實(shí)踐能力、知識整合能力和邏輯思維能力。

3 案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)中的創(chuàng)新應(yīng)用

3.1 案例庫的建立

案例教學(xué)實(shí)施的關(guān)鍵在于案例庫的建立。案例庫內(nèi)容必須依靠教學(xué)大綱和教學(xué)計劃進(jìn)行篩選。目前隨著計算機(jī)技術(shù)和數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，我們可以從醫(yī)院得到大量、完整的案例資料[3]。完整的病例資料包括臨床資料、影像學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查資料以及病理學(xué)資料。案例庫資料的分類：（1）按照檢查方法進(jìn)行分類，如X 線、CT、MRI 和超聲；（2）按照系統(tǒng)進(jìn)行分類，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等；（3）按照影像表現(xiàn)和特征進(jìn)行分類，如典型病例、疑難病例等。對案例庫資料進(jìn)行合理分類，有利于教師在案例教學(xué)中緊扣教學(xué)大綱，根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)，從案例庫中挑選那些能有效達(dá)到教學(xué)目的且與教材相結(jié)合的影像資料實(shí)施現(xiàn)場教學(xué)。我科將歷年得到手術(shù)病理確認(rèn)的典型病例裝訂成冊并出版成書，同時不斷更新病例庫，緊跟時代發(fā)展步伐，讓學(xué)生沒有重復(fù)感，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

3.2 案例教學(xué)準(zhǔn)備與實(shí)施

完成某一系統(tǒng)理論知識講授后，在學(xué)生具備一定讀片能力的基礎(chǔ)上，教師可選擇適當(dāng)案例進(jìn)行教學(xué)，使學(xué)生鞏固理論知識，培養(yǎng)臨床思維能力。教師應(yīng)提前根據(jù)教學(xué)需要選擇合適的案例，在課前仔細(xì)研讀所選病例，如依據(jù)病史、臨床資料等，推論患者影像學(xué)檢查方式及實(shí)施手段，并利用病例中CT 檢查結(jié)果等資料進(jìn)行驗(yàn)證。教學(xué)過程中，教師要根據(jù)自己的想法、依據(jù)與學(xué)生互動，引導(dǎo)學(xué)生就某些方面如診斷方向、特征表現(xiàn)、基本病變等進(jìn)行討論。在一些疾病的鑒別診斷中，不僅要讓學(xué)生掌握一種疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，還要與影像表現(xiàn)類似的其他疾病相鑒別。教學(xué)實(shí)施原則是先單一方法，后多方法綜合；先觀察，后分析綜合；先討論，后總結(jié)。每周一至周五早交班有固定的集體閱片時間，主持教師事先挑選好讀片案例，以往案例圖片均由教師發(fā)言、學(xué)生聽，改進(jìn)后先由學(xué)生發(fā)言，分析病例，根據(jù)自己所學(xué)表達(dá)意見，而后由不同教師分析講解，學(xué)生根據(jù)教師的講解發(fā)現(xiàn)自己的不足以及需要改進(jìn)的地方。通過醫(yī)生的診斷對圖像進(jìn)行綜合分析，這樣學(xué)生在分析圖片的過程中也能了解到報告撰寫方法，為以后的工作打下基礎(chǔ)[4]。

3.3 案例分析報告的撰寫與評價

完成案例討論及分析后，撰寫報告以及提出診斷建議是整個案例教學(xué)的最后一環(huán)。該環(huán)節(jié)既可檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)效果，又能促進(jìn)其提高綜合能力。案例分析報告不同于普通診斷報告，其主要方向是對所描述的問題進(jìn)行客觀分析。所以要求每位學(xué)生把自己的分析結(jié)果表達(dá)出來，并對觀察到的影像形態(tài)給予具體描述，為最后的診斷結(jié)論提供依據(jù)。報告內(nèi)容要精煉，盡可能客觀地評述問題，以提高報告的質(zhì)量和說服力。報告完成后，帶教教師全批全閱，并在規(guī)定時間內(nèi)將結(jié)果反饋給學(xué)生，指出好的方面與不足的地方，注重正面評價、積極評價。對學(xué)生報告中反映出來的帶有普遍性的問題，可集中解答。同時，還可將實(shí)習(xí)課上學(xué)生的表現(xiàn)及案例分析報告作為考核學(xué)生的一個重要方面。因?yàn)榘咐治霾皇菃渭兊貜?fù)述所學(xué)知識，而是要將案例涉及的知識點(diǎn)進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)際的分析，抓住要點(diǎn)，言之有據(jù)。目前，各實(shí)習(xí)科室的軟硬件配套設(shè)備完善，資源豐富。實(shí)習(xí)生若遇到問題，可以隨時通過任何一臺工作電腦的PACS 系統(tǒng)、文獻(xiàn)庫、病理查詢系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)查閱隨訪病例、手術(shù)記錄等，以解決疑難問題，了解疾病動向。

4 結(jié)語

在醫(yī)學(xué)影像本科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法，能活躍教學(xué)氛圍，使學(xué)生化被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，理論聯(lián)系實(shí)際，鍛煉學(xué)生實(shí)踐能力、解決問題能力、表達(dá)能力和創(chuàng)新能力[5]。我們在案例教學(xué)法創(chuàng)新方面做了一些探討，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)法存在不足之處。比如學(xué)生在學(xué)習(xí)某個病例時，若研究不夠全面，不利于系統(tǒng)掌握理論知識及提高對常見病的認(rèn)識；病例多涉及CT、MRI 等檢查結(jié)果，不利于學(xué)生學(xué)習(xí)最基本的X線診斷學(xué)，需要通過傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行補(bǔ)充，因此，要合理分配這兩種教學(xué)法的比例；選取的病例難易程度、代表性都會影響教學(xué)效果，病例如果太難，會大大降低教學(xué)成效，選取的病例最好帶有一定爭議性并對學(xué)生有啟發(fā)作用，如疑難、誤診、少見、漏診、同病多樣化的病例。因此，后續(xù)我們還需不斷完善和創(chuàng)新案例教學(xué)法。