黃貞茹

(南京林業(yè)大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)院 江蘇南京 210000)

目前，農(nóng)民工是重要的勞動(dòng)力來(lái)源，解決好就醫(yī)問(wèn)題是充分發(fā)揮人力資源的前提。經(jīng)過(guò)20多年的探索和發(fā)展，雖然已經(jīng)形成了較為完整的醫(yī)?？蚣埽珜?zhuān)門(mén)針對(duì)農(nóng)民工的制度設(shè)計(jì)還相對(duì)滯后，整個(gè)制度的內(nèi)容繁冗復(fù)雜，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，難以適應(yīng)社會(huì)主義新階段的發(fā)展特點(diǎn)[1]。

1 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要模式

1.1 采用城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)模式

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是我國(guó)最早實(shí)施的醫(yī)保制度，其費(fèi)用由個(gè)人和企業(yè)共同承擔(dān)，參保的農(nóng)民工可享受與城鎮(zhèn)居民同等水平的醫(yī)療補(bǔ)貼。這既可以縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距也符合我國(guó)醫(yī)保制度的一體化發(fā)展趨勢(shì)。北京最初采取的就是此模式，該政策幫助外來(lái)務(wù)工人員解決了異地就醫(yī)的難題[2]。然而，此模式的缺點(diǎn)就在于個(gè)人帳戶(hù)的轉(zhuǎn)移較困難，會(huì)給流動(dòng)就業(yè)的人群帶來(lái)不便。

1.2 采用新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)模式

所謂新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)是指以政府為主體、集體為補(bǔ)充出資，個(gè)人自愿參與的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。與城鎮(zhèn)醫(yī)保相比，新農(nóng)合充分考慮到農(nóng)民工的經(jīng)濟(jì)條件，醫(yī)療費(fèi)中的絕大部分由政府支付，擁有更低的起付線(xiàn)和多樣化的補(bǔ)貼形式，但參加新農(nóng)合的農(nóng)民工必須以戶(hù)為單位統(tǒng)一參合，不設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)，難以做到專(zhuān)款專(zhuān)用，在資金的管理與使用上也存在諸多漏洞。

1.3 采用綜合性醫(yī)療保險(xiǎn)模式

綜合性醫(yī)療保險(xiǎn)與以上兩種模式不同，是針對(duì)農(nóng)民工量身定制的一種多險(xiǎn)合一的保險(xiǎn)模式。2002年上海率先采用這一模式，將農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)與失業(yè)、養(yǎng)老、工傷、生育保險(xiǎn)放在同一個(gè)制度框架下考慮，滿(mǎn)足了農(nóng)民工的全方位需求，可以有效地降低管理成本、提高工作效率。但農(nóng)民工的賬戶(hù)管理仍然與城鎮(zhèn)職工的相分離，在保障水平上存在一定差距，甚至?xí)l(fā)新的不公平問(wèn)題[3]。

2 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

2.1 繳費(fèi)門(mén)檻偏高補(bǔ)貼力度較小

由于早期關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定上存在偏差，政府在短期內(nèi)無(wú)力承擔(dān)高額的轉(zhuǎn)軌成本，只能采取提高醫(yī)保起付線(xiàn)和個(gè)人支付比例的方法彌補(bǔ)財(cái)政缺口，導(dǎo)致如今繳費(fèi)門(mén)檻普遍偏高。另外，政府對(duì)農(nóng)村地區(qū)的資金投入仍停留在早期較低水平，沒(méi)能根據(jù)社會(huì)發(fā)展情況和物價(jià)上漲情況及時(shí)作出相應(yīng)調(diào)整。據(jù)人社局的統(tǒng)計(jì)資料顯示：1993年我國(guó)對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的投入占全國(guó)醫(yī)保資金投入總費(fèi)用的34.9%、1998年為24.9%，總投入為3 776億元，而用于農(nóng)村的資金僅92.5億元。雖然我國(guó)對(duì)醫(yī)保的資金投入總體呈上升趨勢(shì)，但用于農(nóng)村地區(qū)的資金卻在逐年下降。

2.2 轉(zhuǎn)移接續(xù)較困難靈活性不足

在早期，大多數(shù)農(nóng)民工所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)不計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，如果想要轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系只能在原經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性提取再到轉(zhuǎn)入地重新辦理醫(yī)保賬戶(hù)，既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力?，F(xiàn)行的醫(yī)保政策雖然為農(nóng)民工建立了個(gè)人賬戶(hù)，但在辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)仍要滿(mǎn)足許多條件：例如在上海，參保人員必須連續(xù)繳滿(mǎn)3個(gè)月的醫(yī)保費(fèi)才能辦理報(bào)銷(xiāo)[4]。由此可見(jiàn)，在農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題上仍無(wú)法做到因地制宜，其靈活性還有待于加強(qiáng)。

2.3 管理過(guò)程不規(guī)范中間環(huán)節(jié)過(guò)多

在醫(yī)療保障體系運(yùn)行過(guò)程中，不同地區(qū)的管理方法和審批標(biāo)準(zhǔn)差異較大，尚未形成統(tǒng)一的管理制度。由此也引發(fā)了一系列問(wèn)題。第一，信息失真現(xiàn)象嚴(yán)重，由于中間環(huán)節(jié)過(guò)多，參保信息經(jīng)過(guò)輸入編碼，層層傳遞后，其準(zhǔn)確性大打折扣，導(dǎo)致農(nóng)民工后期報(bào)銷(xiāo)核驗(yàn)困難。第二，成本核算不規(guī)范。由于操作過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)化程度較低，缺乏專(zhuān)業(yè)人士的指導(dǎo)監(jiān)督，對(duì)成本的預(yù)估脫離實(shí)際情況。整個(gè)過(guò)程存在一定盲目性。第三，重復(fù)參保問(wèn)題突出。目前我國(guó)正處于城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌時(shí)期，將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)保體系時(shí)，許多已經(jīng)參加新農(nóng)合的農(nóng)民工未能及時(shí)退保導(dǎo)致重復(fù)補(bǔ)貼，這不但增加了國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)而且造成了資源浪費(fèi)。

2.4 保障項(xiàng)目單一需求難以滿(mǎn)足

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度大多側(cè)重于防范大病風(fēng)險(xiǎn)，保障項(xiàng)目過(guò)于單一難以適應(yīng)層次性需求[5]。對(duì)于年老體弱收入較低的農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，他們所需要的是降低繳費(fèi)門(mén)檻給予更高的醫(yī)療補(bǔ)助，而在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，農(nóng)民工的收入基本都能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，他們真正需要的是專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。此外，隨著社會(huì)環(huán)境的日益復(fù)雜和競(jìng)爭(zhēng)壓力的不斷增大，農(nóng)民工不僅存在身體上的疾病，患心理疾病人數(shù)也呈上升趨勢(shì)，這就更需要政府及時(shí)調(diào)整保障項(xiàng)目以滿(mǎn)足不同的治療需求。

3 解決農(nóng)民工醫(yī)保制度問(wèn)題的對(duì)策

3.1 完善投入機(jī)制，提高補(bǔ)貼力度

首先，醫(yī)院要加大對(duì)醫(yī)療設(shè)備的投入，先進(jìn)的治療設(shè)備是確保農(nóng)民工更好享有醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，想要從根本上解決設(shè)備落后的問(wèn)題，關(guān)鍵還是要加快科技創(chuàng)新，研發(fā)高質(zhì)量的新型醫(yī)療設(shè)備。光有設(shè)備還不夠，還需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)操作，這就需要政府加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人才的培養(yǎng)，探索新型教育模式以適應(yīng)日新月異的信息化時(shí)代。最重要還是加大對(duì)醫(yī)保的財(cái)政投入，可采用直接補(bǔ)貼與間接資助相結(jié)合的方式，提高普通門(mén)診的統(tǒng)籌待遇，在降低醫(yī)保起付線(xiàn)的同時(shí)提高給付標(biāo)準(zhǔn)。比如徐州，農(nóng)民工可享受的門(mén)診補(bǔ)帖由原來(lái)的每人500元提高至800元。對(duì)長(zhǎng)期住院的農(nóng)民工還建立了二次補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)行差異化的分類(lèi)補(bǔ)貼。

3.2 拓寬籌資渠道建立醫(yī)?；?/h3>

想要維持醫(yī)療保障制度的持續(xù)健康發(fā)展，地方政府不能僅依靠中央財(cái)政撥款，還需拓寬籌資渠道鼓勵(lì)各種社會(huì)力量積極參與。第一，政府應(yīng)積極發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，與政府醫(yī)保實(shí)現(xiàn)對(duì)接形成互利共贏的關(guān)系，這可以有效解決農(nóng)村真空地帶的資金匱乏問(wèn)題。第二，企業(yè)也是醫(yī)?；I資的一個(gè)重要渠道。愈來(lái)愈多的企業(yè)責(zé)任感不斷增強(qiáng)，主動(dòng)為農(nóng)民工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保。還有不少企業(yè)為樹(shù)立良好的品牌形象，提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，與政府建立長(zhǎng)期合作關(guān)系并提供穩(wěn)定的外源性資金。第三，建立多樣化的醫(yī)保資金投資結(jié)構(gòu)。投資的項(xiàng)目盡量分散在不同領(lǐng)域，并能夠及時(shí)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)金以應(yīng)對(duì)突發(fā)醫(yī)療事件[6]。比如可以以風(fēng)險(xiǎn)較小較為穩(wěn)定的投資為主如國(guó)債，輔之以高風(fēng)險(xiǎn)高回報(bào)的項(xiàng)目如股票、不動(dòng)產(chǎn)投資、抵押貸款等。這樣既可以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)又可以為醫(yī)保資金注入新鮮血液。

3.3 建立個(gè)人賬戶(hù)推進(jìn)異地結(jié)算

政府部門(mén)應(yīng)積極為農(nóng)民工辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，簡(jiǎn)化申報(bào)流程，規(guī)范結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，為農(nóng)民工建立具有唯一性的個(gè)人賬戶(hù)，利用網(wǎng)絡(luò)形成跨省人員數(shù)據(jù)庫(kù)，方便農(nóng)民工網(wǎng)上查詢(xún)。當(dāng)農(nóng)民工跨流域流動(dòng)時(shí)，可采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，折算繳費(fèi)年限并將農(nóng)民工和企業(yè)所繳納的醫(yī)保費(fèi)用一并劃入個(gè)人賬戶(hù)，免去農(nóng)民工來(lái)回奔波的煩惱，真正做到一卡在手，全國(guó)通行。以徐州為例，自2010年與南京聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，3年內(nèi)已完成了與省內(nèi)12市之間的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。至2017年8月25日，徐州市已完成了與省內(nèi)13個(gè)市的聯(lián)網(wǎng)，全面實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及原新農(nóng)合的統(tǒng)一結(jié)算。

3.4 提高管理水平，加大監(jiān)管力度

對(duì)于管理層而言，提高透明度是改善管理狀況的基礎(chǔ)?；鶎硬块T(mén)要對(duì)醫(yī)保資金的使用情況進(jìn)行及時(shí)匯總，利用信息技術(shù)建立起全方位立體化的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管體系，與人民群眾和社會(huì)媒體形成監(jiān)管合力，進(jìn)一步明確醫(yī)療保險(xiǎn)主體與客體的權(quán)利義務(wù)，通過(guò)法律形式對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)年限、繳費(fèi)費(fèi)率作出明確規(guī)定，使管理逐步走向規(guī)范化、制度化。對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，應(yīng)積極配合政府部門(mén)的監(jiān)督工作，嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)的用工行為，自覺(jué)為農(nóng)民工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，定期向社會(huì)公布醫(yī)保的基礎(chǔ)管理情況，對(duì)于弄虛作假的行為嚴(yán)懲不殆。

4 結(jié)論

農(nóng)民工的醫(yī)保制度問(wèn)題不僅關(guān)系到他們自身的利益，也關(guān)系到區(qū)域間的協(xié)調(diào)發(fā)展。建立起覆蓋面廣、繳費(fèi)率低、全國(guó)統(tǒng)籌、可轉(zhuǎn)移的新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度將成為未來(lái)的趨勢(shì)。只有不斷深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從全局出發(fā)，破除地方醫(yī)保壁壘的同時(shí)，結(jié)合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，才能使農(nóng)民工平等地享受到醫(yī)保權(quán)益。