孟 巖，王嘉鋒，薄祿龍，王昌理，鄧小明

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

氣管插管不僅是麻醉醫(yī)師的常見操作，也是所有臨床醫(yī)師的必備技能之一[1]。因此，越來越多的非麻醉專業(yè)均開展了氣管插管課程的教學(xué)，這有利于使所有學(xué)生全面掌握氣道管理的技術(shù)，對其在今后的醫(yī)學(xué)生涯中順利開展急救、提高患者的遠期生存及生活質(zhì)量具有至關(guān)重要的意義。

氣管插管是一項臨床實踐性極強的操作，由于其操作的特殊性，傳統(tǒng)的見習(xí)課教學(xué)往往是通過授課教師講授、圖片及錄像展示、模型演示等方法來實現(xiàn)的，但是這種方式有其局限性，較難使學(xué)生有直觀的、深刻的體驗?？梢暬夹g(shù)是圖形生成技術(shù)和圖像理解技術(shù)相結(jié)合的一種新技術(shù)，可將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成圖像并在屏幕上顯示出來，并進行交互處理的理論、方法和技術(shù)，因此具有直觀可視的特點[2]。而使用可視喉鏡進行氣管插管帶教則是麻醉臨床教學(xué)的重要形式之一。由于視頻喉鏡可以將喉鏡前端的視野傳輸至顯示屏上，同時具有視野清晰、聲門暴露清楚、損傷小等特點，因此在臨床帶教中具有顯著的優(yōu)勢。

對于非麻醉專業(yè)學(xué)生氣管插管見習(xí)課的帶教，由于氣管插管操作步驟多，既往的傳統(tǒng)教學(xué)方法存在一定的局限。我們經(jīng)過仔細思考和前期設(shè)計，在非麻醉專業(yè)學(xué)生氣管插管臨床見習(xí)課教學(xué)中綜合利用視頻圖像資料、教學(xué)模具和可視喉鏡等多種可視化手段，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和效率，加深了學(xué)生對基礎(chǔ)理論的理解與掌握，顯著提高了臨床實踐教學(xué)的效果。

1 非麻醉專業(yè)學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)存在的問題

1.1 操作困難

氣管插管是麻醉醫(yī)師最常用的臨床操作之一，也是所有臨床醫(yī)師必備的技能，應(yīng)被所有臨床醫(yī)師所熟練掌握。但氣管插管操作步驟多，對解剖學(xué)基礎(chǔ)知識要求高，且基于減少對患者的損傷和不良影響的考慮，容許操作時間短，風險較高。即使在美國等國家，有資質(zhì)的醫(yī)師使用喉鏡進行氣管插管也可能失敗。而對于體型偏胖、頸短、張口度較小、頸椎活動受限、牙列不齊或者頭面部外傷等患者，使用直接喉鏡進行氣管插管則更為困難，失敗率極高，且容易造成不良事件。

1.2 傳統(tǒng)教學(xué)方式存在局限

在以往的操作和教學(xué)中，帶教教師只能憑手感和經(jīng)驗進行操作和教學(xué)，而且由于既往使用的傳統(tǒng)直接喉鏡只能單人操作，且視野只能通過患者口腔、咽腔直視喉部暴露情況，可視范圍非常小，往往只能供操作者一人所見。這帶來的后果就是，當帶教教師親自操作時，見習(xí)學(xué)生難以看到喉鏡置入的過程及喉部暴露情況，即使帶教教師將喉鏡放置到合適位置后將視野讓給見習(xí)學(xué)生觀察時，由于患者此時處于無通氣狀態(tài)，因此這一過程不能持續(xù)過久，也容易給患者帶來額外的損傷；而當見習(xí)學(xué)生自行操作時，由于帶教教師很難看到其喉鏡置入的過程，難以發(fā)現(xiàn)其操作過程中存在的問題，無法有針對性地進行糾正和指導(dǎo)，因此不僅教學(xué)效果大打折扣，而且可能給患者帶來不必要的損傷，增加了麻醉操作的風險。

1.3 學(xué)生的動手機會偏少

由于氣管插管操作復(fù)雜，且直接影響患者第一生命線——氣道（Airway）的建立。而基于上文的分析，傳統(tǒng)帶教過程中帶教教師很難將插管過程中的視野直接展示給見習(xí)學(xué)生，也難以在學(xué)生操作的過程中加以實時指導(dǎo)和糾正，因此帶教教師往往對見習(xí)學(xué)生放手操作心存顧慮。在目前相對緊張的醫(yī)療環(huán)境下，傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)過程中學(xué)生往往難以得到充分的動手操作機會。

1.4 學(xué)生的主觀能動性不強

傳統(tǒng)氣管插管見習(xí)教學(xué)過程中，由于普通喉鏡的視野所限，在示教過程中僅有部分學(xué)生可得到直接觀察喉鏡前端視野的機會，因此對喉部解剖結(jié)構(gòu)及氣管插管過程難以建立直觀且深刻的印象。得不到充分的動手操作機會，而且初學(xué)氣管插管時成功率較低，會大大打擊學(xué)生的自信心和積極性，因此難以調(diào)動學(xué)生的主觀能動性。

2 可視化教學(xué)在非麻醉專業(yè)學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)過程中的優(yōu)勢

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，可視化技術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床[3]。由于可視化技術(shù)不僅具有逼真的視覺效果，而且可顯示組織的三維空間關(guān)系，因此已在多個學(xué)科得以廣泛應(yīng)用。而在麻醉學(xué)領(lǐng)域，可視化技術(shù)也越來越普及。其中可視化氣管插管技術(shù)，包括各種類型視頻喉鏡、光棒、纖維支氣管鏡等，已在臨床麻醉工作中應(yīng)用得越來越普及，尤其對于困難氣道的處理，可視化氣管插管技術(shù)已經(jīng)提高到不可替代的地位。而將可視化技術(shù)引入非麻醉臨床專業(yè)學(xué)生臨床見習(xí)的過程中，利用其技術(shù)優(yōu)勢，更好地提高教學(xué)效果，是我們在教學(xué)方法和手段上創(chuàng)新發(fā)展的體現(xiàn)。

通過實踐和探索，我們發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的使用普通喉鏡的教學(xué)方法，可視化技術(shù)應(yīng)用于非麻醉專業(yè)學(xué)生臨床見習(xí)課教學(xué)中的優(yōu)勢主要有以下幾個方面：（1）帶教教師在進行帶教操作時，咽喉部的視野可通過傳輸系統(tǒng)實時傳輸至視頻喉鏡的顯示屏上，而通過外接顯示器，則可將圖像顯示在大屏幕上，便于見習(xí)學(xué)生實時觀看到詳細的操作步驟和咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)；（2）由于視頻喉鏡前端的視野可實時傳輸至顯示屏上，因此帶教教師可以在學(xué)生親自動手操作時實時觀察到其每一步操作是否規(guī)范，及時糾正錯誤，既可以加深學(xué)生的印象，同時也可以解除帶教教師的顧慮，因此可更為放心地讓見習(xí)學(xué)生動手操作，使其有更多的操作機會；（3）視頻喉鏡更有利于聲門的暴露，可充分顯示喉部顯露分級，提高初學(xué)者的插管成功率，因此可提高見習(xí)學(xué)生的信心和積極性；（4）由于帶教教師可以實時地指導(dǎo)學(xué)生的每一步操作，因此可以避免給患者帶來額外的損傷。

3 可視化教學(xué)在非麻醉專業(yè)學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)過程中的應(yīng)用

充分的相關(guān)解剖學(xué)和生理學(xué)知識是學(xué)習(xí)氣管插管技術(shù)的前提。因此，我們在非麻醉專業(yè)學(xué)生氣管插管臨床見習(xí)課的教學(xué)中，首先按照教學(xué)大綱的要求，在理論層面讓學(xué)生復(fù)習(xí)和掌握上呼吸道的解剖學(xué)知識、呼吸生理以及氣管插管相關(guān)理論知識，包括咽喉部的解剖、喉部結(jié)構(gòu)的暴露分級、氣道的評估、氣管插管相關(guān)流程及注意事項等。在理論知識掌握的基礎(chǔ)之上，借助于教具模型和動物實驗，進行氣管插管的模擬訓(xùn)練，以對氣管插管的相關(guān)解剖、生理和基本流程建立基本的、形象化的概念。最后進入臨床可視化教學(xué)和見習(xí)，結(jié)合之前的學(xué)習(xí)和體會，帶教教師借助于視頻喉鏡等可視化氣管插管設(shè)備，首先對氣管插管操作進行示教，邊示教邊詳細講解，使學(xué)生通過外接顯示器直接觀察視頻喉鏡前端視野和喉部暴露情況以及氣管插管的整個流程。最后，將學(xué)生分成若干小組，在帶教教師的實時指導(dǎo)下，進行氣管插管的親自操作，在這一過程中帶教教師需對學(xué)生的操作進行實時指導(dǎo)和糾正。通過以上的教學(xué)實踐，使見習(xí)學(xué)生對氣管插管的整個過程有清晰、深刻的認識。

4 可視化技術(shù)在非麻醉專業(yè)學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用前景

可視化技術(shù)是新興的醫(yī)療及教學(xué)革新技術(shù)，發(fā)展極為迅速。近年來，國內(nèi)外相關(guān)研究均表明，可視化技術(shù)可提高學(xué)生的理論知識水平和臨床操作技術(shù)，且其學(xué)習(xí)曲線有利于新手的學(xué)習(xí)，因此開始受到醫(yī)學(xué)界和教育界的重視，逐漸得以推廣應(yīng)用[4-5]。

通過在非麻醉專業(yè)學(xué)生臨床見習(xí)課教學(xué)過程中采用先進的可視化技術(shù)，可以使學(xué)生更好地觀察到氣管插管過程及喉部暴露情況，有利于他們建立上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的概念，有效地掌握氣管插管技術(shù)，減少對患者的損傷和不良事件的發(fā)生，在大大提高非麻醉專業(yè)學(xué)生氣管插管臨床見習(xí)的效果和教學(xué)效率的基礎(chǔ)之上，可大大促進臨床醫(yī)學(xué)教育的進步。