馬艷敏，邱 麗

（湖北文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北 襄陽 441021）

說課是教師在備課基礎(chǔ)上，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)針對具體課題，采用講述為主的方式，系統(tǒng)分析教材和學(xué)生，并闡述自己的教學(xué)設(shè)想及理論依據(jù)，然后由同行評議，達(dá)到互相交流、共同提高目的的一種教研活動。說課能讓教師通過梳理和分析教學(xué)背后的理論依據(jù)，打通理論與實(shí)踐結(jié)合的通道，實(shí)現(xiàn)學(xué)科專業(yè)知識、教育理論知識和課堂情景知識的融合與再建構(gòu)，也是一個(gè)內(nèi)隱知識顯性化的過程[1]。本文以內(nèi)科護(hù)理學(xué)“神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀意識障礙的護(hù)理”為例，進(jìn)行說課設(shè)計(jì)及探討。

1 教材分析

1.1 教材特點(diǎn)

本次課選用教材為人民衛(wèi)生出版社出版，尤黎明、吳瑛主編的《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》（6版）。該教材是國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會“十三五”規(guī)劃教材，全國高等學(xué)校教材，供本科護(hù)理學(xué)類專業(yè)用[2]。教材內(nèi)容科學(xué)、準(zhǔn)確，名稱、術(shù)語規(guī)范，體例、體系有邏輯性，符合護(hù)理學(xué)專業(yè)思想，具有鮮明的護(hù)理學(xué)專業(yè)特色，滿足護(hù)理學(xué)專業(yè)教學(xué)要求。

1.2 授課內(nèi)容在整個(gè)課程中的地位和作用

教材共分為10個(gè)章節(jié)，本次課為第十章第二節(jié)“神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀意識障礙的護(hù)理”。意識是人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與察覺能力，是大腦活動的綜合表現(xiàn)。因?yàn)橐庾R障礙的評估是病情觀察的重要指標(biāo)之一，神經(jīng)科病人出現(xiàn)意識障礙是病情加重的一個(gè)表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)高度重視，給予及時(shí)的治療和護(hù)理。所以本次課在教學(xué)中占有重要地位。

1.3 教學(xué)目標(biāo)

根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理崗位需要，制定了以下教學(xué)目標(biāo)：（1）知識目標(biāo)：掌握意識障礙的定義，意識障礙的分類及意識障礙的護(hù)理。（2）技能目標(biāo)：為病人實(shí)施規(guī)范化護(hù)理干預(yù)，特別是意識障礙動態(tài)評估和康復(fù)刺激護(hù)理。（3）情感目標(biāo)：體會并思考“以人為本”的整體護(hù)理理念。

1.4 教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)

結(jié)合學(xué)情，確定本次課的重點(diǎn)：意識障礙的正確判斷，意識障礙的分類，意識障礙的評估和意識障礙的護(hù)理；難點(diǎn)：意識障礙的病因及發(fā)病機(jī)制。

2 學(xué)情分析

授課對象是本科護(hù)理專業(yè)大學(xué)二年級學(xué)生，已學(xué)習(xí)了生理學(xué)、微生物與寄生蟲學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、護(hù)士人文修養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)導(dǎo)論、人體形態(tài)學(xué)、醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)，經(jīng)歷了臨床見習(xí)，能夠獨(dú)立分析并解決問題[2]。

3 教學(xué)方法

在本次教學(xué)活動中注重激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，引入典型病例，認(rèn)真制作多媒體課件，靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法。（1）多媒體教學(xué)：以講授為主，針對臨床專業(yè)教學(xué)特點(diǎn)和培養(yǎng)要求，力求結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、內(nèi)容豐富、具有條理性，并增加圖片、視頻、音頻等素材，提高課件質(zhì)量，一方面節(jié)省教師授課過程中寫板書的時(shí)間，另一方面全方位調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，開闊學(xué)生視野，提高教學(xué)效果。（2）病例教學(xué)：緊扣本次教學(xué)內(nèi)容，精心設(shè)計(jì)臨床病例，在課堂上結(jié)合重點(diǎn)進(jìn)行討論，引發(fā)學(xué)生思考，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，發(fā)揮主觀能動性。（3）復(fù)習(xí)與小結(jié)：用出題問答的方式進(jìn)行重點(diǎn)知識回顧，共有15道單選題、10道多選題、10道判斷題，加深學(xué)生對意識障礙的認(rèn)識[2]。

4 教學(xué)流程

本次課共1學(xué)時(shí)（45分鐘），具體設(shè)計(jì)如下。

4.1 課程引入

導(dǎo)入病例，介紹學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一位左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)大面積梗死導(dǎo)致意識障礙的老年病人，實(shí)施整體護(hù)理，給予降顱壓、營養(yǎng)支持、吸氧、留置導(dǎo)尿等護(hù)理服務(wù)，為預(yù)防下呼吸道感染，增加胸肺部護(hù)理。治療期間護(hù)理人員從病人的認(rèn)知、語言、運(yùn)動等方面給予刺激性康復(fù)護(hù)理，每4小時(shí)評估病人生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化一次。最終病人病情逐漸平穩(wěn)，出院時(shí)意識狀態(tài)由淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡。教師提出問題請學(xué)生思考：為什么這位病人會發(fā)生意識障礙？大腦的哪個(gè)部位是控制意識的？如果你是這位病人的責(zé)任護(hù)士，該如何護(hù)理？什么是刺激性康復(fù)護(hù)理？課堂上請學(xué)生回答，以提高其參與的積極性。

4.2 意識及意識障礙的定義

向?qū)W生介紹意識是指機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的刺激所做出應(yīng)答的能力。意識清楚的人應(yīng)當(dāng)具備兩個(gè)最基本的條件：一是對環(huán)境的認(rèn)知功能（定向力），即對時(shí)間、人物、地點(diǎn)的認(rèn)知，在此前提下才能進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等思維過程；二是對自身的認(rèn)知功能（自知力），即對自己的姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)等的確認(rèn)。只有兩者都正常，才能對外界刺激做出正確的反應(yīng)，如對外界刺激反應(yīng)能力減弱或消失，就會出現(xiàn)不同程度的意識障礙。

4.3 意識障礙的病因及發(fā)生機(jī)制

此內(nèi)容為難點(diǎn)。為了便于學(xué)生理解，教師用視頻和大量圖片介紹神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能，包括大腦、腦干、間腦、小腦、脊髓、腦神經(jīng)、脊神經(jīng)、神經(jīng)元、神經(jīng)傳導(dǎo)等，由淺入深讓學(xué)生明白腦干上行網(wǎng)狀系統(tǒng)和雙側(cè)大腦皮質(zhì)的重要性。任何原因引起的腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害均可導(dǎo)致意識障礙。意識障礙病因多，有顱內(nèi)疾病和全身性疾病，舉例臨床上常見疾病。

4.4 意識障礙的分類及判斷

此內(nèi)容為重點(diǎn)，需詳細(xì)講解。意識障礙可分為覺醒度下降和意識內(nèi)容變化兩方面。覺醒度下降表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷，意識內(nèi)容變化表現(xiàn)為意識模糊和譫妄，還有特殊類型的意識障礙如去皮質(zhì)綜合征、無動性緘默（又稱睜眼昏迷）和植物狀態(tài)。臨床上首先給予語言呼喚，若無反應(yīng)可給予適當(dāng)疼痛刺激，檢查病人能否回答問題，有無睜眼反應(yīng)和肢體反應(yīng)、瞳孔對光反射、吞咽反射、角膜反射等，以此來判斷意識障礙的程度。師生互動，學(xué)生演示嗜睡、昏睡、淺昏迷的臨床表現(xiàn)，加深記憶。

4.5 意識障礙的評估

為了較準(zhǔn)確地評價(jià)意識障礙的程度，國際上通常使用格拉斯哥（Glasgow）昏迷評定量表，內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和運(yùn)動反應(yīng)。該量表最高得分為15分，最低得分為3分，分?jǐn)?shù)越低表明病情越重，通常在8分以上恢復(fù)機(jī)會較大，7分以下預(yù)后較差，3～5分并伴有腦干反射消失的病人有潛在死亡危險(xiǎn)[3]。列舉5個(gè)臨床意識障礙的真實(shí)病例，讓學(xué)生進(jìn)行格拉斯哥昏迷評估練習(xí)。

4.6 意識障礙的臨床處理

對于意識障礙的臨床處理方法，教學(xué)中我們使用英語字母記憶：N（Neck，頸部）：始終要記得保護(hù)頸部；A（Airway，氣道）：確保呼吸道通暢；B（Breathing，呼吸）：保證供氧，必要時(shí)使用輔助呼吸；C（Circulation，循環(huán)）：確保病人有充足的血液灌注，測量脈搏和血壓；D（Diabetes，糖尿?。嚎焖贉y定病人血糖；D（Drugs，藥物）：要考慮到病人阿片類藥物使用過量的可能；E（Epilepsy，癲癇）：觀察病人是否為癲癇發(fā)作，進(jìn)行相應(yīng)處理；F（Fever，發(fā)熱）：給予降溫治療；G（Glasgow，格拉斯哥）格拉斯哥昏迷量表；H（Herniation，腦疝）：積極降顱壓治療；I（Investigation，調(diào)查）：持續(xù)監(jiān)測病人的脈搏、血壓、呼吸頻率和方式、體溫以及格拉斯哥昏迷量表的改變。

4.7 意識障礙的護(hù)理

4.7.1 意識障礙的護(hù)理 主要從病情監(jiān)測、保持氣道通暢、體位護(hù)理、日常生活護(hù)理、營養(yǎng)供給、保持尿便通暢、安全護(hù)理7個(gè)方面進(jìn)行介紹，將臨床護(hù)理工作中的情景拍成照片，用大量圖片來向?qū)W生講解意識障礙病人的基礎(chǔ)護(hù)理，加深理解和記憶。

4.7.2 康復(fù)刺激護(hù)理 康復(fù)刺激護(hù)理是教材中沒有提到而新的《康復(fù)臨床指南》中提到的內(nèi)容，將前沿知識傳授給學(xué)生?？祻?fù)刺激護(hù)理應(yīng)在病人生命體征及病情穩(wěn)定情況下開展。（1）聽覺刺激：進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)將病人視為正常人，呼喚其姓名并以鼓勵(lì)、詢問語言進(jìn)行交流；播放病人喜愛的音樂、廣播節(jié)目。（2）觸覺刺激：對病人的四肢和軀干進(jìn)行拍打、按摩，家屬探視時(shí)按照頭部、胸部、手臂、腹部、腿部的順序依次進(jìn)行親情撫觸。（3）運(yùn)動刺激：良肢位擺放，每2小時(shí)為病人進(jìn)行翻身拍背，病情穩(wěn)定時(shí)推薦維持坐姿，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能鍛煉[4]。（4）視覺刺激：使用光源時(shí)勿直接照射病人眼部，防止視力損害，應(yīng)使光源照射在病人的側(cè)面。（5）嗅覺刺激：應(yīng)在病人擦洗后進(jìn)行，物品刺激時(shí)間以不超過10秒為宜，若使用香水不要和皮膚直接接觸。

5 教學(xué)反思

反思本課教學(xué)設(shè)計(jì)，亮點(diǎn)為：（1）課堂中的案例均使用學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的真實(shí)案例。（2）將大量臨床護(hù)理工作中的真實(shí)圖片展示給學(xué)生，讓其感受具體護(hù)理工作內(nèi)容。（3）將臨床中關(guān)于意識障礙護(hù)理的新內(nèi)容展示給學(xué)生，介紹教材中沒有提到的意識障礙的發(fā)病機(jī)制和處理內(nèi)容。（4）隨堂測驗(yàn)，課程結(jié)束后準(zhǔn)備復(fù)習(xí)題，包括單選題、多選題、判斷題，能快速測試學(xué)生對重點(diǎn)知識的掌握情況。