劉迎迎

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 漯河 462000）

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，是醫(yī)學(xué)的全新領(lǐng)域分支，即根據(jù)個(gè)體基因差異、環(huán)境因素以及個(gè)人生活方式，在精準(zhǔn)數(shù)據(jù)的指導(dǎo)下，對(duì)疾病開(kāi)展預(yù)防和治療的新方法。它是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因組測(cè)序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來(lái)的新的醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式[1]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念結(jié)合了諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的新方向和新理念，為臨床疾病更為準(zhǔn)確、有效地診斷、治療提供了指導(dǎo)。精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)施能夠推動(dòng)醫(yī)學(xué)科技與大數(shù)據(jù)和信息科學(xué)的進(jìn)一步交叉融合，從而使醫(yī)療從粗放型向精準(zhǔn)型轉(zhuǎn)變，也將對(duì)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科領(lǐng)域產(chǎn)生積極影響[2]。我們的醫(yī)療模式正經(jīng)歷著從現(xiàn)在“對(duì)癥醫(yī)療”模式逐步轉(zhuǎn)化為以基因?yàn)榛A(chǔ)的“對(duì)個(gè)體醫(yī)療”模式[3-4]。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)實(shí)現(xiàn)了以患者為中心，以臨床為導(dǎo)向，臨床與基礎(chǔ)雙向互助，建立生物信息網(wǎng)絡(luò)，依據(jù)疾病的本質(zhì)和機(jī)理評(píng)估、診斷，實(shí)施精準(zhǔn)治療。它是對(duì)疾病更深刻的認(rèn)識(shí)和對(duì)患者更廣義的考量，是對(duì)臨床醫(yī)學(xué)更高及最本質(zhì)的要求[5]。因此在對(duì)即將進(jìn)入臨床階段的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生教育教學(xué)中，引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念非常必要且勢(shì)在必行。我們將逐漸改革臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)現(xiàn)有教育教學(xué)模式，構(gòu)建適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的教育模式。

1 改革人才培養(yǎng)目標(biāo)

鑒于我國(guó)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療單位人才缺口比較大的社會(huì)現(xiàn)狀，我們依據(jù)當(dāng)前臨床崗位需求，確立人才培養(yǎng)目標(biāo)，即培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能，適應(yīng)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求，能在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位從事醫(yī)療、預(yù)防和保健工作，德、智、體、美等全面發(fā)展的高素質(zhì)應(yīng)用型人才。

2 改革人才培養(yǎng)模式

我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式由以前的“1.5+1.5”（即1.5年在學(xué)校進(jìn)行專業(yè)通識(shí)教育和專科方向培訓(xùn)，1.5年到臨床見(jiàn)習(xí)與實(shí)習(xí)）逐漸向“1.5+0.5+1”（即1.5年在學(xué)校進(jìn)行專業(yè)通識(shí)教育和專科方向培訓(xùn)，0.5年進(jìn)行第二專業(yè)學(xué)習(xí)，1年到臨床實(shí)習(xí)）模式轉(zhuǎn)變，第二專業(yè)為當(dāng)前就業(yè)形勢(shì)比較好的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)、影像專業(yè)、麻醉專業(yè)、病理專業(yè)，使學(xué)生一專多能，拓寬學(xué)生就業(yè)面，鼓勵(lì)學(xué)生專升本，進(jìn)一步提高專業(yè)知識(shí)素養(yǎng)和能力。

3 改革課程設(shè)置

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出及迅猛發(fā)展，標(biāo)志著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)。依據(jù)當(dāng)前的醫(yī)學(xué)模式、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要和臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r，我校進(jìn)行課程設(shè)置改革，嘗試在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)常規(guī)課程教學(xué)中，開(kāi)設(shè)第二專業(yè)課程，即開(kāi)設(shè)當(dāng)前就業(yè)形勢(shì)比較好的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)、影像專業(yè)、麻醉專業(yè)、病理專業(yè)相關(guān)課程，引導(dǎo)學(xué)生逐漸走向?qū)I(yè)化、精準(zhǔn)化道路，學(xué)生可根據(jù)興趣自行選擇，有助于學(xué)生一專多能，既拓展了學(xué)生知識(shí)面，也拓寬了學(xué)生就業(yè)渠道。

4 改革課程教學(xué)內(nèi)容

我校逐步將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展及研究成果引入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床專業(yè)課教學(xué)中。當(dāng)前在臨床內(nèi)、外、婦、兒專業(yè)課教學(xué)中，教師在傳授理論知識(shí)時(shí)，對(duì)臨床疾病的講解過(guò)于強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則，而對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制、疾病引起的病理生理變化常常忽略或略講，從而導(dǎo)致學(xué)生不能更好地理解各種疾病臨床表現(xiàn)的原因及其發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制，以致不能深入理解疾病發(fā)生的本質(zhì)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)停留在知其然不知其所以然的階段，因而對(duì)相關(guān)輔助檢查手段的選取比較模糊，不能合理選擇有效的治療措施。不少學(xué)生對(duì)于臨床專業(yè)課的學(xué)習(xí)還停留在死記硬背的階段，不能將復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化，不能將直觀問(wèn)題引向深入，不能活學(xué)活用、融會(huì)貫通、舉一反三，臨床認(rèn)識(shí)的精準(zhǔn)度、深入度不夠。因此教師在授課前，要利用網(wǎng)絡(luò)和報(bào)紙、雜志等各種途徑查閱有關(guān)該疾病最新的精準(zhǔn)醫(yī)療進(jìn)展，包括病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制研究、精準(zhǔn)診斷、治療手段等，將疾病的最新研究情況告知學(xué)生，并補(bǔ)充各種治療手段的優(yōu)劣，選擇及其內(nèi)在機(jī)理，讓學(xué)生構(gòu)建系統(tǒng)、完整的知識(shí)體系，促使基礎(chǔ)研究的成果與臨床實(shí)踐相結(jié)合，彌補(bǔ)循證醫(yī)學(xué)的不足，使臨床教學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展相適應(yīng)，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合臨床思維能力。同時(shí)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)，使他們自覺(jué)進(jìn)行相關(guān)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，拓展知識(shí)面，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求。

5 改革教學(xué)模式

我校通過(guò)對(duì)相關(guān)臨床教師進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)，使其在臨床專業(yè)課理論教學(xué)中滲透精準(zhǔn)教學(xué)理念，逐步實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)。如在臨床病例病史采集過(guò)程中要求學(xué)生針對(duì)不同受教育程度和智力水平、經(jīng)濟(jì)條件、家庭背景、社會(huì)階層的患者個(gè)體，采用不同的溝通交流方式，體現(xiàn)個(gè)體化原則；診斷疾病時(shí)，盡可能進(jìn)行病因診斷、病理解剖學(xué)診斷與病理生理學(xué)診斷，并進(jìn)一步分型、分期，達(dá)到精準(zhǔn)。比如對(duì)于急性白血病的診斷，要將患者的臨床特點(diǎn)與形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)結(jié)合起來(lái)，形成MICM分型，精準(zhǔn)分型。在治療方面也要突出精準(zhǔn)性，結(jié)合患者臨床特點(diǎn)、基因、分子分型盡量選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療手段和靶向藥物。比如急性早幼粒細(xì)胞白血病可以采用全反式維甲酸（ATRA）進(jìn)行治療，該藥物可以誘導(dǎo)帶t（15；17）（q22；q21）/PML-RARα 融合基因的早幼粒白血病細(xì)胞分化成熟，從而達(dá)到治療目的。

我校在臨床診斷學(xué)和外科學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，通過(guò)增加實(shí)訓(xùn)課時(shí)，實(shí)行小組教學(xué)（每組一名帶教教師，18名學(xué)生）等措施，力爭(zhēng)達(dá)到一對(duì)一指導(dǎo)練習(xí)，從人力、物力等方面確保最大程度提高學(xué)生的動(dòng)手能力，培養(yǎng)學(xué)生臨床基本功。帶教教師在指導(dǎo)學(xué)生實(shí)訓(xùn)操作時(shí)，滲透精準(zhǔn)定位，規(guī)范精準(zhǔn)操作理念以及人文關(guān)懷的職業(yè)素養(yǎng)，使之內(nèi)化于心，外化于形，切實(shí)提高學(xué)生臨床操作技能。最后通過(guò)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化考核督促學(xué)生練習(xí)并評(píng)估學(xué)生實(shí)際操作掌握程度。

6 改革教學(xué)方法、教學(xué)手段

課堂教學(xué)作為學(xué)校教育的中心環(huán)節(jié)必須進(jìn)行改革，將“以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”教學(xué)理念落到實(shí)處。所有的教學(xué)設(shè)計(jì)要立足于學(xué)生的“學(xué)”，改變傳統(tǒng)的以單純的講授式教學(xué)方法為主的課堂教學(xué)模式，根據(jù)具體教學(xué)內(nèi)容采用靈活多樣的教學(xué)方法，如案例教學(xué)、誘導(dǎo)啟發(fā)式教學(xué)、情景教學(xué)、PBL教學(xué)、任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)等；并對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)法指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，切實(shí)提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，針對(duì)學(xué)生個(gè)體差異，盡量做到因材施教。

充分利用現(xiàn)代化教育教學(xué)新技術(shù)與手段，建設(shè)信息化資源平臺(tái)，通過(guò)慕課、微課等網(wǎng)上教學(xué)形式，彌補(bǔ)課堂教學(xué)的不足，逐步實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂。使自主、合作、探究式學(xué)習(xí)成為常態(tài)，切實(shí)提高學(xué)生分析、解決問(wèn)題能力和創(chuàng)新能力，實(shí)現(xiàn)素質(zhì)教育目標(biāo)，增強(qiáng)學(xué)生職業(yè)能力。

作為一種全新的醫(yī)療模式，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶來(lái)了新的臨床診療思維，這種醫(yī)療模式的改變必然會(huì)引起醫(yī)學(xué)教育觀念的巨大變革。