張旭東，王曉玲，李 楠，陳小瑞，王 霞

舌根囊腫位于舌盲孔處，為臨床少見(jiàn)疾病[1]。Forte等[2]對(duì)舌根會(huì)厭區(qū)先天性囊腫的生長(zhǎng)和胚胎來(lái)源作了分類，舌根囊腫為甲狀舌管囊腫的特殊類型。目前，臨床上治療舌根囊腫的方法較多,但我們發(fā)現(xiàn)在舌根囊腫的治療上，存在高復(fù)發(fā)率、多并發(fā)癥、缺乏合理的術(shù)式設(shè)計(jì)與研究等問(wèn)題。2010-03至2017-09我院耳鼻咽喉頭頸外科采用囊腫舌中線裂開(kāi)術(shù)式，對(duì)收治的16例舌根囊腫患者進(jìn)行了治療觀察研究，經(jīng)過(guò)臨床隨訪，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例中男14例，女2例，年齡16～56歲,平均(30.7±7.6)歲，病程1個(gè)月～6年。其中經(jīng)過(guò)1次以上治療后復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)次數(shù)1～4次。首診患者5例。囊腫直徑1.9～3.8 cm，平均(3.1±0.3) cm，囊腫位于舌根部15例,累及會(huì)厭舌面2例。

1.2 術(shù)前檢查與評(píng)估 所有患者入院后完善相關(guān)檢查, 均進(jìn)行包括病史采集、常規(guī)體檢等系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)，電子喉鏡下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，頸部增強(qiáng)CT、三維重建，頸部彩超及放射性同位素131碘掃描。排除異位甲狀腺、血管瘤及其它腫瘤，確定囊腫走向，測(cè)量囊腫大小。

1.3 方法 所有患者均采用囊腫舌中線裂開(kāi)術(shù)式，顯微鏡下操作。取仰臥位, 頭后仰,全麻經(jīng)鼻氣管插管。大號(hào)針線貫穿縫合舌中部，以作為術(shù)中舌體牽引引線。使用德國(guó)EXplorENT公司FK多功能喉鏡，根據(jù)囊腫的方位，仔細(xì)調(diào)整壓舌板，暴露舌后會(huì)厭區(qū)、輪廓乳頭、囊腫等，采用美國(guó)Arthrocare公司ENTCoblator-Ⅱ低溫等離子，Evac72號(hào)射頻刀頭，消融檔8，止血檔5，以囊腫前緣與舌中線黏膜交界處為坐標(biāo)，囊腫開(kāi)窗2 cm×2 cm，置入自制金屬吸引管探子(該探子易折彎)，緩緩吸引囊內(nèi)液體，以稍高于舌體表面為度，探子探查囊腫范圍、走向及深度。

探子吸引器置入囊腔輔助指引囊腫前壁，于囊腫前緣與舌中線黏膜交界處前(或舌根人字縫)1 cm，沿中線向囊腫前壁、會(huì)厭谷方向，切開(kāi)舌體黏膜、黏膜下、舌肌。切割手法類似于腭扁桃體切除，逐漸在囊腫舌中線前方形成一楔形區(qū)域，向囊腫前壁靠近，以能辨識(shí)探子為度，雙側(cè)縫線牽開(kāi)術(shù)腔，繼續(xù)在探子指引下向舌體深方切割、消融舌組織，根據(jù)術(shù)中情況適時(shí)吸出囊液，達(dá)到減張辨認(rèn)前壁目的。助手頸部不斷按壓舌骨，沿前壁向舌骨方向消融，逐漸靠近底壁，暴露舌骨膜。吸凈囊液，使囊腫完全塌陷，夾持鉗鉗夾囊腫前壁，沿舌體與囊腫邊緣四周向會(huì)厭谷方向切割、消融直到完整切除囊壁，顯露會(huì)厭谷。術(shù)后反復(fù)沖洗術(shù)腔，徹底止血。舌體創(chuàng)面前端可全層縫合1針，也可完全開(kāi)放術(shù)腔。

術(shù)中，以舌體正中牽引線輔助調(diào)整方向，以確保術(shù)區(qū)保持在中線2～3 cm范圍內(nèi)。術(shù)后患者留置氣管插管12～24 h，ICU觀察，平穩(wěn)后拔管。

1.4 結(jié)果 隨訪1～2年。13例1次手術(shù)成功，1例再次手術(shù)后成功，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及囊腫復(fù)發(fā)，成功率87.5%。2例1～1.5年復(fù)發(fā)，拒絕再次手術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告均為黏液囊腫。

12例訴術(shù)后疼痛明顯，早期以鎮(zhèn)痛泵輔助治療減輕疼痛。1例術(shù)后18 d出現(xiàn)繼發(fā)性出血約300 ml，全麻插管下見(jiàn)咽側(cè)壁一活動(dòng)出血點(diǎn)，雙極電凝止血，未再出血。3例疼痛持續(xù)1～3個(gè)月，給予對(duì)癥處理，后逐漸消失。

2 討 論

國(guó)內(nèi)外對(duì)甲狀舌管囊腫中發(fā)生于舌根舌盲孔部的統(tǒng)計(jì)中，結(jié)果并不一致。Lin等[3]統(tǒng)計(jì)在2%～3%，Burkart等[4]統(tǒng)計(jì)高達(dá)8.9%。閻承先[5]報(bào)道為2.1%。該類患者多因咽部異物感、吞咽阻塞感、吞咽牽扯感等就診，常在喉鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn), 就診時(shí)囊腫往往較大。該囊腫以舌盲孔為中心，具有位置深、范圍大，基底廣、膨脹性生長(zhǎng)等特點(diǎn)。

手術(shù)根治是治療舌根部甲狀舌管囊腫的有效手段。舌后會(huì)厭區(qū)微創(chuàng)外科涉及氣道、舌體的吞咽和語(yǔ)言構(gòu)音等功能的保護(hù)。存在區(qū)域狹小深在，術(shù)野不易顯露，止血困難等不利因素。

目前臨床上視Sistrunk術(shù)式為舌根部標(biāo)準(zhǔn)化治療方式[6]，有學(xué)者認(rèn)為如果患者能確診為發(fā)生在舌根部的甲狀舌管囊腫, 應(yīng)行頸外徑路甲狀舌管囊腫切除術(shù)[7]，即擴(kuò)大的Sistrunk術(shù)。Gioacchini等[8]報(bào)道擴(kuò)大的Sistrunk術(shù)存在高并發(fā)癥、創(chuàng)傷大的問(wèn)題。

筆者認(rèn)為，合理的術(shù)式設(shè)計(jì)，完整的切除囊壁，是治療舌根部甲狀舌管囊腫的關(guān)鍵。近年來(lái)，低溫等離子消融技術(shù)在耳鼻咽喉科的應(yīng)用不斷成熟完善，其對(duì)周邊血管、神經(jīng)損傷小, 去除病變組織而不引起周圍正常組織的不可逆損傷[9]為臨床接受，其刀柄、刀頭可根據(jù)術(shù)者需要適時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)度與角度的變化，尤其是其集切割、消融、止血、吸引于一體的系統(tǒng)設(shè)計(jì)，為經(jīng)口開(kāi)展舌后會(huì)厭區(qū)微創(chuàng)外科提供了良好的技術(shù)支撐。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均在探討低溫等離子消融應(yīng)用于舌后會(huì)厭區(qū)微創(chuàng)外科[10-12]。

筆者基于多年應(yīng)用等離子手術(shù)處理舌根病變的基礎(chǔ)上，采用囊腫舌中線裂開(kāi)術(shù)微創(chuàng)治療舌根囊腫。從舌部解剖特點(diǎn)來(lái)看，舌體的血管神經(jīng)束位置在舌表面2～3 cm下，旁開(kāi)中線2～3 cm，舌根部并無(wú)主要血管、神經(jīng)分布，以舌盲孔為中心向會(huì)厭谷、舌骨方向2 cm×3 cm梭形區(qū)域的組織切除是安全的，這就為我們?cè)O(shè)計(jì)該術(shù)式提供了合適的解剖空間。筆者觀察舌盲孔為中心的舌根囊腫走形一般是往舌骨方向膨脹性生長(zhǎng)結(jié)構(gòu)，囊壁韌厚，少數(shù)侵及會(huì)厭。在囊腫前緣與舌中線粘膜交界處(或舌根人字縫)前1 cm處正中裂開(kāi)舌體，切割消融舌組織，逐步在舌中線囊腫前方形成梭形區(qū)域，再以縫線牽開(kāi)，開(kāi)闊了術(shù)野。為接近、暴露舌骨黏膜提供了較好的空間基礎(chǔ)。

本術(shù)式遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)思路上，把舌骨黏膜、會(huì)厭谷的顯露作為邊際，這就為整塊切除囊腫提供了保障。而囊壁的完整切除是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。本組首次失敗的3例，2例為手術(shù)開(kāi)展早期，經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)暴露舌骨黏膜認(rèn)識(shí)不充分， 1例為囊腫侵及會(huì)厭患者，未徹底打通顯露會(huì)厭谷，致使囊腫囊壁殘留，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

有學(xué)者采用首先切開(kāi)舌面囊壁，吸除囊液，在囊內(nèi)點(diǎn)狀消融囊壁的方法[12]。筆者認(rèn)為這種操作首先不能保證囊壁的完全切除，為復(fù)發(fā)留下隱患。其次由囊內(nèi)向外切除不易把握舌體消融深度，易致出血，造成術(shù)野不清，甚或手術(shù)無(wú)法繼續(xù)。本組采取顯微鏡下操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理出血點(diǎn)，由外向內(nèi)，囊腫逐步減壓，探子、舌骨引導(dǎo)，顯露舌骨粘膜后，再向會(huì)厭谷方向推進(jìn)，顯露會(huì)厭谷，以整塊切除的思路確保囊腫的完整切除。

在術(shù)腔的處理上，本組采取基本或完全開(kāi)放術(shù)腔的方式。由于術(shù)中部分舌體被消融，在舌盲孔周圍形成了楔形區(qū)域缺損，如果縫合，會(huì)加重舌體、口底腫脹，甚或影響呼吸。保持術(shù)區(qū)的開(kāi)放也利于術(shù)后對(duì)術(shù)區(qū)出血的觀察處理。

舌后會(huì)厭區(qū)術(shù)后需要重點(diǎn)預(yù)防的并發(fā)癥是出血與氣道梗阻，由于手術(shù)的復(fù)雜性，手術(shù)往往需要1～2 h，會(huì)厭的腫脹往往較重。一旦出現(xiàn)出血等情況，不易插管，需行氣管切開(kāi)。我們保留氣管插管12～24 h，不但消除了會(huì)厭水腫帶來(lái)的氣道隱患，而且如出現(xiàn)出血意外可從容在全麻下處理。筆者觀察術(shù)中顯微鏡下謹(jǐn)慎的處理出血點(diǎn)并未出現(xiàn)擔(dān)心的舌體術(shù)后出血的現(xiàn)象，反而是1例在術(shù)后18 d出現(xiàn)在術(shù)區(qū)咽側(cè)壁的繼發(fā)出血，分析應(yīng)為創(chuàng)面?zhèn)文っ撀渌隆?/p>

術(shù)后舌根疼痛、飲食困難是患者主要主訴。鎮(zhèn)痛泵的使用可以有效的緩解早期疼痛。筆者認(rèn)為患者術(shù)后不需鼻飼，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食即可，這也利于偽膜的盡早形成。部分患者舌根疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，這應(yīng)與局部創(chuàng)面過(guò)大、偽膜形成脫落時(shí)間偏長(zhǎng)以及患者的心理因素有關(guān)。